動(dòng)脈血栓性腦梗死課件

第二節(jié)動(dòng)脈血栓性腦梗死Arteriothromboticinfarction第二節(jié)動(dòng)脈血栓性腦梗死1腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化包括傳統(tǒng)分類(lèi)中的：“腦血栓形成”“動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞”概念動(dòng)脈血栓性腦梗死約占全部腦卒中的70%腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致概念動(dòng)脈血栓性腦梗死2指顱內(nèi)外大、中動(dòng)脈及其主要分支由于各種原因引起的血管局部血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型指顱內(nèi)外大、中動(dòng)脈及其主要分支由于各種原因引起的血管局部血3常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化血管壁的炎癥、損傷血管發(fā)育異常血液成分改變概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化概念腦血栓形成(cerebralt4指血管局部已經(jīng)形成的血栓、斑塊的脫落栓塞遠(yuǎn)端較小動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死原因：血流動(dòng)力學(xué)的變化引起血管壁血栓、斑塊的脫落使血管栓塞概念動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞arteytoaretyembolism指血管局部已經(jīng)形成的血栓、斑塊的脫落栓塞遠(yuǎn)端較小動(dòng)脈概念動(dòng)5多發(fā)于中老年病前多有高血壓、糖尿病、心臟病史安靜&睡眠中發(fā)病TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等可于數(shù)小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)多發(fā)于中老年臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)6局部腦損害癥狀單肢體無(wú)力癱瘓麻木偏癱、偏麻臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)1.小血管梗塞局部腦損害癥狀臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)1.小血管7頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈病情較重偏癱失語(yǔ)腦水腫明顯出現(xiàn)嘔吐、昏迷等全腦癥狀臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)2.大血管梗塞頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)28基底動(dòng)脈病情較重眩暈復(fù)視眼球內(nèi)外活動(dòng)不能吞咽與言語(yǔ)困難四肢癱瘓意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)3.后循環(huán)腦梗死基底動(dòng)脈臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)3.后循環(huán)腦梗死91.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查1.神經(jīng)影像學(xué)檢查圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢10MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h圖8-7M11輔助檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查DSA圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈122.其他輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脫垂2.其他輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈131.診斷中老年患者有高血壓、糖尿病及心臟病史安靜中發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷1.診斷中老年患者診斷&鑒別診斷14(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出15卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)占位病變卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫診斷&鑒別診斷2.16治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點(diǎn)提示17急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療急性期治療原則①超早期治療治療18急性期治療原則治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類(lèi)型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委熂毙云谥委熢瓌t治療②個(gè)體化治療19③防治并發(fā)癥--感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則③防治并發(fā)癥--治療急性期治療原則20治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率21治療(1)對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1)對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中22治療(1)對(duì)癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái)選用脫水劑的種類(lèi)&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(1)對(duì)癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期④臥床23治療(1)對(duì)癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙治療(1)對(duì)癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)⑥控制血糖(6~924治療(2)超早期溶栓治療恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶治療(2)超早期溶栓治療恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注25治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h③年齡

18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療1)靜脈溶栓療法治療溶栓適應(yīng)證(2)超早期溶栓治療1)靜脈溶栓療法26絕對(duì)禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100

109/L)治療(2)超早期溶栓治療絕對(duì)禁忌證治療(2)超早期溶栓治療27①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注1)靜脈溶栓療法治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)1)靜脈溶栓療法治療(2)超早期溶栓治療28治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類(lèi)8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)rt-PA--人29治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥(2)30溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清治療(2)超早期溶栓治療溶栓并發(fā)癥治療(2)超早期溶栓治療31DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)32急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(3)抗血小板治療噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine100~30033自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(3)腦保護(hù)治療自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone34擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過(guò)度灌流→腦內(nèi)盜血治療(4)其它藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用治療(4)其它藥物中藥制35幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開(kāi)顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(5)外科治療幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)治療(5)外科治療