言語(yǔ)語(yǔ)言評(píng)定

語(yǔ)言是伴隨人類勞動(dòng)而產(chǎn)生的重要交際工具，吞咽更是人們必不可少的生理活動(dòng)。由于言語(yǔ)與吞咽功能在生理、病理生理上有一定聯(lián)系，且這兩種障礙臨床上常歸屬同一部門即言語(yǔ)-吞咽障礙訓(xùn)練部門進(jìn)行治療，故在此章將兩者一并講述。一.言語(yǔ)功能言語(yǔ)（speech）是表達(dá)語(yǔ)言的一種方式，是通過發(fā)音器官協(xié)同運(yùn)動(dòng)溝通語(yǔ)言的基本方法，是口語(yǔ)交流的機(jī)械部分。單純的言語(yǔ)障礙為構(gòu)音障礙（dysarthria）。語(yǔ)言（language是指將抽象的詞語(yǔ)按一定的邏輯排列以表達(dá)一種思維、理論、行動(dòng)和需要的交流方式。除口語(yǔ)外，還包括書面、手勢(shì)和表情等表達(dá)形式。言語(yǔ) -語(yǔ)言功能障礙（以下簡(jiǎn)稱言語(yǔ)障礙）是指通過口語(yǔ)或書面語(yǔ)言或手勢(shì)語(yǔ)進(jìn)行交流出現(xiàn)的缺陷，主要包括聽、說、讀、寫等。言語(yǔ)障礙包括嗓音異常、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)癥、口吃、兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩及精神或智力異常等引起的言語(yǔ)障礙。 其中一些言語(yǔ)障礙是耳鼻喉科、兒科、心理科等研究?jī)?nèi)容?？祻?fù)工作中常見到的是腦損傷引起的失語(yǔ)癥與構(gòu)音障礙，其主要通過康復(fù)訓(xùn)練手段得到改善，因此這里主要介紹這兩種言語(yǔ)障礙。（一）失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥是最常見的言語(yǔ)障礙之一，多見于腦卒中患者，是影響患者康復(fù)進(jìn)展的不利因素之一。定義失語(yǔ)癥是指因腦損害引起的原已習(xí)得的言語(yǔ)--語(yǔ)言功能喪失或損害所出現(xiàn)的種種癥狀，表現(xiàn)為對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的感知、理解、組織運(yùn)用或表達(dá)等某一方面或幾個(gè)方面的功能障礙。常見癥狀及臨床特征（表1;表2）表1失語(yǔ)癥常見癥狀分類癥狀聽覺理解障礙語(yǔ)音辨認(rèn)障礙、語(yǔ)意理解障礙口語(yǔ)表達(dá)障礙發(fā)音障礙、說話費(fèi)力、錯(cuò)語(yǔ)（語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)意錯(cuò)語(yǔ)、新語(yǔ)）、雜亂語(yǔ)、找詞困難（包括迂回現(xiàn)象）、刻板語(yǔ)言、言語(yǔ)持續(xù)現(xiàn)象、模仿語(yǔ)言、語(yǔ)法障礙（失語(yǔ)法、語(yǔ)法錯(cuò)亂）、言語(yǔ)流暢性異常、復(fù)述異常閱讀障礙形音義失讀、形音閱讀障礙、形義失讀書寫障礙書寫不能、構(gòu)字障礙、鏡像書寫、書寫過多、惰性書寫、象形書寫、錯(cuò)誤語(yǔ)法表2常見失語(yǔ)癥類型、病灶及表現(xiàn)特征失語(yǔ)癥類型病灶部位流暢度復(fù)述語(yǔ)言、文字理解朗讀書寫命名Broca失語(yǔ)（BA）左額下回后部XX△XXXWernicke失語(yǔ)（WA）左顳上回后部O（錯(cuò)XXXXX傳導(dǎo)性失語(yǔ)（CA）左弓狀束及緣上回O（找X△XXX完全性失語(yǔ)（GA）左額頂顳葉大灶X（刻板語(yǔ)言）XXXXX經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)左BrocaXOO△X△性失語(yǔ)（TCMA區(qū)上部經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)（TCSA左顳頂分水嶺區(qū)O（錯(cuò)語(yǔ)） OX△△△經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)（MTCA左分水嶺大灶X（模仿語(yǔ)言）△XXXX命名性失語(yǔ)（AA）左顳頂枕結(jié)合區(qū)O （空話）OO△△△注：正常：O,部分障礙：△，障礙：X3.評(píng)定的意義（1）判定患者是否有失語(yǔ)癥，并進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥分類。⑵評(píng)價(jià)言語(yǔ)障礙的嚴(yán)重程度和具體情況，了解各種影響患者交流能力的因素，精確評(píng)價(jià)患者殘留的交流能力。（3）可對(duì)患者康復(fù)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，確定現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)，設(shè)計(jì)合理的治療方案，以促進(jìn)患者最大限度恢復(fù)交流能力。4.常用評(píng)定方法（1）國(guó)際常用方法西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（westernaphasiabattery,WAB），是目前廣泛用于失語(yǔ)癥檢查的方法之一。因其內(nèi)容受語(yǔ)言和文化背景影響較小，稍做修改即可用于我國(guó)。WAB具體項(xiàng)目：①自發(fā)言語(yǔ)：含信息量；流暢度、語(yǔ)法能力和錯(cuò)語(yǔ)2個(gè)亞項(xiàng)。A.信息量的檢查：提出七個(gè)問題，其中前六題就患者本人姓名、住址等簡(jiǎn)單提問，第七個(gè)問題則要求描述所示圖畫內(nèi)容。根據(jù)回答結(jié)果評(píng) 0~10分。B.流暢度、語(yǔ)法能力和錯(cuò)語(yǔ)檢查：根據(jù)上述七題對(duì)這些功能進(jìn)行評(píng)估0~10分。②聽覺理解：包含是非題、聽詞辨認(rèn)和相繼指令三個(gè)亞項(xiàng)。 A.是非題：包括姓名、性別、住址等簡(jiǎn)單問答20題，每題3分，共60分。B.聽詞辨認(rèn)：包含實(shí)物、繪出的物體、形狀、身體左右部等10個(gè)內(nèi)容，最高60分。C相繼指令：在患者前方桌上按一定順序擺放幾種物品（如筆、梳子和書），然后要求患者完成依次發(fā)出的指令，共80分。③復(fù)述檢查：讓患者復(fù)述各項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)可重復(fù)一次。滿分為100分。④命名檢查：包括物體命名、自發(fā)命名、流暢度、完成句子和反應(yīng)命名四個(gè)亞項(xiàng)。A.物體命名：向患者出示20件物體讓其命名，最高60分。8.自發(fā)命名：讓患者在I分鐘內(nèi)盡可能多地說出動(dòng)物名稱，最高為20分。C完成句子：讓患者完成檢查者說出的不完整的分段句子，滿分為 10分。D.應(yīng)答性命名：要求患者用物品名回答問題，滿分為10分。⑵北京醫(yī)科大學(xué)漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)北京醫(yī)科大學(xué)漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（aphasiabatteryofChinese,ABC主要是參考WAB,結(jié)合中國(guó)國(guó)情經(jīng)修改后擬定的，自1988年開始應(yīng)用于臨床。檢查用具：有梳子、鉛筆、鑰匙、火柴等實(shí)物；洗衣圖及居室圖各 I張；5種物品、5種圖形、5種顏色的圖各I張。積木4塊、圖案4張。檢查方法：檢查內(nèi)容包括5大項(xiàng)：A.口語(yǔ)表達(dá)（談話、復(fù)述和命名）；B.聽理解（是/否題、聽辨認(rèn)和執(zhí)行口頭指令）；C.閱讀（視讀、聽詞辨認(rèn)、朗讀詞并配畫，朗讀指令并執(zhí)行和選詞填空）；D.書寫（寫姓名地址，抄寫、系列寫數(shù)、聽寫、看圖寫和寫病史）；E.其它神經(jīng)心理學(xué)檢查（意識(shí)、注意力、定向力、記憶力、視空間功能、運(yùn)用、計(jì)算、額葉運(yùn)動(dòng)功能)及利手測(cè)定等。(3)失語(yǔ)癥診斷根據(jù)WAB法各項(xiàng)指標(biāo)的得分及表現(xiàn)特征，結(jié)合表3及圖1,并參考患者頭顱CT病灶部位，基本可對(duì)失語(yǔ)癥類型作出診斷。ABC法診斷過程類似。I不流暢的I不流暢的(0~4)(完全蟲Broca性、經(jīng)皮質(zhì)混合性、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性 I II流暢的(5~10)傳導(dǎo)性、命名性、Wernicke性、經(jīng)皮質(zhì)感覺性)II理解差的(0~3.9)理解好的(4~10)(完 理解差的(0~6.9)理解好的(7~10)經(jīng)全蟲經(jīng)皮 (Broca性、皮(Wernicke性、 傳導(dǎo)性、質(zhì)混合性) 質(zhì)運(yùn)動(dòng)性) 經(jīng)皮質(zhì)感覺性) 命名性)I II I復(fù)述復(fù)述 復(fù)述復(fù)述差的好的 差的好的(完全性)(經(jīng)混)(Broca)(運(yùn)動(dòng))(0~4.9)(5~10)(0~7.9)(8~10)I I復(fù)述復(fù)述 復(fù)述復(fù)述差的好的 差的好的(W)(經(jīng)感) (傳導(dǎo))(命名)(0~7.9)(8~10)(0~6.9)(7~10)—括號(hào)內(nèi)為其評(píng)分值表3WAB法確定失語(yǔ)癥類型的評(píng)分特點(diǎn)失語(yǔ)類型流暢理解復(fù)述命名Broca性0~44~100~7.90~8Wernicke5~100~6.90~7.90~9傳導(dǎo)性5~107~100~6.90~9完全性0~40~3.90~4.90~6經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性0~44~108~100~8經(jīng)皮質(zhì)感覺性5~100~6.8~10)經(jīng)皮質(zhì)混合型0~4990~3.95~100~6命名性5~107~107~100~9I失語(yǔ)一評(píng)分值由各項(xiàng)目所得粗分折算獲得。圖1WAB法失語(yǔ)癥鑒別流程(4)評(píng)定注意事項(xiàng)①向患者及家屬講清言語(yǔ)評(píng)定的目的和要求，以取得理解與配合。②測(cè)驗(yàn)時(shí)盡量使患者放松，必免引起患者窘迫、緊張的各種誘因發(fā)生。 ③評(píng)定時(shí)患者如連續(xù)答錯(cuò)，可將分測(cè)驗(yàn)拆散分解，先易后難，設(shè)法提高患者參與的興趣。④當(dāng)患者不能作答時(shí)，檢測(cè)者可做示范。⑤盡可能借助錄音或復(fù)讀設(shè)備，方便檢測(cè)者準(zhǔn)確判斷言語(yǔ)障礙的程度和性質(zhì)。⑥評(píng)定盡量在1.5小時(shí)內(nèi)完成?；颊呷羝诨驑O端不配合，最好分幾次完成檢查，并選擇患者狀態(tài)較佳時(shí)檢測(cè)。

5-失語(yǔ)癥的治療（1）治療方法SchuelI失語(yǔ)癥刺激治療法是多種失語(yǔ)癥治療方法的基礎(chǔ)。刺激法的定義是對(duì)損害的語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大程度地促進(jìn)失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言重建和恢復(fù)。①刺激法的原則Schuell刺激法的機(jī)理和原則很多，但重要的原則可以歸納為以下6條，見表4。表4失語(yǔ)癥刺激治療的主要原則刺激原則說明強(qiáng)聽覺刺激是刺激方法的基礎(chǔ)，因?yàn)槁犛X模式在語(yǔ)言過程中居于首位，而且聽覺模式障礙在失語(yǔ)中也很突出適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言刺激米用的刺激必須能輸入大腦，因此要根據(jù)失語(yǔ)癥的類型和程度，選用適當(dāng)?shù)目刂葡碌拇碳?，在難度上要使患者感到有一些難度但尚能元成為且多途徑的語(yǔ)言刺激多途徑輸入，例如，給予聽刺激的同時(shí)給與視、觸、嗅等刺激 （如實(shí)反復(fù)感覺刺激次刺激得不到正確反應(yīng)時(shí)，反復(fù)刺激可能會(huì)提高其反應(yīng)性應(yīng)引出反應(yīng)的刺激一項(xiàng)刺激應(yīng)引出一個(gè)反應(yīng)，這是評(píng)價(jià)刺激是否恰當(dāng)?shù)奈ㄒ环椒?，匕能提供重要的反饋而使治療師調(diào)整下一步的刺激強(qiáng)化有正確反應(yīng)的刺激，矯正不當(dāng)刺激當(dāng)患者對(duì)刺激反應(yīng)正確時(shí)，要鼓勵(lì)和肯定（正的強(qiáng)化）。得不到」正確反應(yīng)的原因，多是刺激方式不當(dāng)或刺激不充分，要修正刺激②不同言語(yǔ)障礙模式及程度的訓(xùn)練重點(diǎn)（表5）表5不同語(yǔ)言障礙模式及程度的訓(xùn)練重點(diǎn)語(yǔ)言模式程度訓(xùn)練重點(diǎn)聽理解重度中度輕度單詞與畫、文字匹配，是或非反應(yīng)聽短文做是或非反應(yīng)，正誤判斷，口頭命令在中度基礎(chǔ)上，文章更長(zhǎng)，內(nèi)容更復(fù)雜（新聞理解等）讀解重度中度輕度畫和文字的配合（日常物品，簡(jiǎn)單動(dòng)作）情景畫、動(dòng)作與句子，文章配己合，簡(jiǎn)單的書寫命令執(zhí)行，讀短文回答問題長(zhǎng)篇書寫命令的執(zhí)行，讀長(zhǎng)篇文章（故事等）后提問說話重度中度輕度復(fù)述仲音節(jié)、單詞、系列詞、問候語(yǔ)）、稱呼（日常常用詞，動(dòng)詞，喚語(yǔ)，讀單音節(jié)詞）復(fù)述（短文），讀音（短文），稱呼，動(dòng)作描述（動(dòng)詞的表現(xiàn)，情景畫，漫畫說明）事物的描述，日常生活話題的交談書寫重度中度輕度姓名，聽寫（日常物品單詞）聽寫（單詞-短文）書寫說明聽寫（長(zhǎng)文章）、描述性書寫、日記其他計(jì)算（練習(xí)，錢的計(jì)算），寫字、繪畫、寫信、查字典、寫作，利用趣味活動(dòng)等均應(yīng)按程度進(jìn)行（2）治療注意事項(xiàng)①言語(yǔ)功能評(píng)定要全面、細(xì)致。確定患者聽、說、讀、寫障礙程度，突出重點(diǎn)，使治療有針對(duì)性，并制定簡(jiǎn)便易行的治療程序。 ②如果聽、說、讀、寫等口語(yǔ)和書面語(yǔ)言多方面同時(shí)受損， 治療的重點(diǎn)和目標(biāo)應(yīng)首先放在口語(yǔ)的康復(fù)訓(xùn)練上?？谡Z(yǔ)訓(xùn)練同時(shí)，輔以相同內(nèi)容的朗讀和書寫，以此強(qiáng)化訓(xùn)練。④治療涉及的語(yǔ)言信息要適合患者的文化水平及生活情趣，先易后難，循序漸進(jìn)。⑤掌握患者的情趣變化，當(dāng)患者情緒低落應(yīng)縮短治療時(shí)間或更換治療方式，或間斷治療。當(dāng)患者取得進(jìn)步時(shí)應(yīng)予以鼓勵(lì)，樹立其信心，出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)即時(shí)反饋給患者以求糾正。⑥設(shè)置適宜的語(yǔ)言環(huán)境，激發(fā)患者言語(yǔ)交際的欲望和積極性。（二）構(gòu)音障礙定義構(gòu)音障礙（dysarthria）是指因發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變?cè)斐砂l(fā)音器官的肌肉無力癱瘓、肌張力異常和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常。表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清，聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語(yǔ)聽覺特征的改變。構(gòu)音障礙是口語(yǔ)的語(yǔ)音障礙，表達(dá)詞義和語(yǔ)法正常，聽覺理解也無障礙。分類及表現(xiàn)俵6）表6構(gòu)音障礙的類型和言語(yǔ)特征類型常見原因神經(jīng)肌肉病變言語(yǔ)特征遲緩型球麻痹、低位腦干卒中，腦干型小兒麻痹癥，延髓空洞癥，重癥肌無力，面神經(jīng)麻痹松弛型癱瘓無力，肌張力低下，肌肉萎縮，舌肌震顫伴有呼吸音，鼻音過重，輔音不準(zhǔn)確，單音調(diào)，音量降低，空氣由鼻孔逸出而語(yǔ)句短促痙攣型腦性癱瘓，腦卒中，假性球麻痹（腦炎、外傷、腫瘤）痙攣性癱瘓無力，活動(dòng)范圍受限，運(yùn)動(dòng)緩慢輔音不準(zhǔn)確，單音調(diào)，刺耳音，緊張窒息樣聲音，鼻音過重，偶而音詞中斷，言語(yǔ)緩慢無力，音調(diào)低，語(yǔ)句短共濟(jì)失調(diào)型腦卒中，腫瘤或外傷性共濟(jì)失調(diào)，腦性癱瘓，感染中毒致Friedrich共濟(jì)失調(diào)不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)緩慢，肌張力低下不規(guī)則的言語(yǔ)中斷和音調(diào)、響度與輔音不規(guī)則，發(fā)兀音不準(zhǔn)確，刺耳音，所有音節(jié)發(fā)同樣的重音，音節(jié)與字之間的間隔延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)減少型帕金森病運(yùn)動(dòng)緩慢，活動(dòng)受限，活動(dòng)貧乏，肌強(qiáng)直，喪失自主運(yùn)動(dòng)單音調(diào)，重音減弱，輔音不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)?shù)某聊?，刺耳音，呼吸音，語(yǔ)音短促，速度緩慢運(yùn)動(dòng)過多型舞蹈癥，手足徐動(dòng)癥迅速的不自主運(yùn)動(dòng)，肌張力異常，扭轉(zhuǎn)或扭曲運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)緩慢，不自主運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)音不準(zhǔn)確，異常拖長(zhǎng)，說話時(shí)快時(shí)慢，刺耳音；輔音不準(zhǔn)確，元音延長(zhǎng)，變調(diào)，刺耳音語(yǔ)音不規(guī)則中斷，音量變化過度或聲音中止混合型（痙攣遲緩共濟(jì)失調(diào)）肌萎縮性側(cè)索硬化，腦外傷，多發(fā)性硬化無力、運(yùn)動(dòng)緩慢、活動(dòng)范圍受限，多樣化（肌無力、張力高），反射亢速率緩慢彳氐音調(diào)，緊張窒息音，鼻音過重，鼻漏（空氣從鼻孔逸出）音量控制障礙，刺耳音，性球麻痹鼻音過重，不適當(dāng)?shù)囊粽{(diào)和呼吸音重音改變?cè)u(píng)定意義對(duì)各發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，揭示受損功能及受損程度、指導(dǎo)治療，反映不同類型構(gòu)音障礙言語(yǔ)特征變化。分析哪些功能障礙是主要影響因素。例如，呼吸、肌張力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等。便于制定治療計(jì)劃，觀察療效。評(píng)定方法可采用由河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的 Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法。該測(cè)驗(yàn)檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語(yǔ)八大項(xiàng)，每項(xiàng)又分為2-6細(xì)項(xiàng)，共28細(xì)項(xiàng)。如唇大項(xiàng)中5細(xì)項(xiàng)包括觀察靜止?fàn)顟B(tài)、唇角外展、閉唇鼓腮、交替發(fā)音、言語(yǔ)五種情況下唇的外形與運(yùn)動(dòng)情況。每細(xì)項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為a至e五級(jí)，a正常，b輕度異常，c中度異常，d明顯異常，e嚴(yán)重異常?？筛鶕?jù)正常結(jié)果所占比例(a項(xiàng)/總項(xiàng)數(shù))簡(jiǎn)單地評(píng)定構(gòu)音障礙的程度。構(gòu)音障礙的治療(1)治療原則重點(diǎn)是結(jié)合構(gòu)音障礙的類型，按評(píng)定結(jié)果選擇治療順序。構(gòu)音器官評(píng)定所發(fā)現(xiàn)的異常所在，便是構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的出發(fā)點(diǎn)，多個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)障礙要從有利于言語(yǔ)產(chǎn)生，選擇幾個(gè)部位同時(shí)開始；隨著構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的改善，可以開始構(gòu)音訓(xùn)練。一般來說，均應(yīng)遵循由易到難的原則。治療方法①松弛訓(xùn)練當(dāng)隨意肌群完全放松，軀體非隨意肌群包括構(gòu)音肌群也可松弛。具體操作見有關(guān)放松訓(xùn)練章節(jié)。②呼吸訓(xùn)練呼吸氣流的量和呼吸氣流的控制是正確發(fā)聲的基礎(chǔ)。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌緊張，同時(shí)把緊張