強制性運動療法

強制性運動療法

在康復中的應用寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院康復科井輝明什么是強制性運動療法？強制性運動療法（ConstraintInducedMovementTherapy）：是上世紀八十年代由EdwardTaub教授和其同事進行數(shù)年研究，以神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎，發(fā)展起來的一種康復治療技術。該方法通過限制健側(cè)肢體，強迫使用患側(cè)肢體，關注現(xiàn)實背景中患側(cè)肢體的運動質(zhì)量，達到增強患側(cè)肢體運動功能的目的。什么是強制性運動療法？EdwardTaub教授CIMT運用于卒中上肢功能康復強制性運動療法的適應癥雖然CIMT的基礎性研究源自于對早期上肢功能康復的研究，但現(xiàn)在CIMT的適應癥有所增加：（1）

腦外傷，腦血管意外患者亞急性期和后遺癥期上下肢運動功能康復（2）不完全性脊髓損傷患者肢體功能康復（3）髖部骨折患者的康復強制性運動療法的理論基礎腦的可塑性和大腦功能重組習得性廢用的形成和克服腦的可塑性和大腦功能重組上世紀40年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了靈長類動物大腦功能重組現(xiàn)象。神經(jīng)的可塑性是指在行為，環(huán)境，以及神經(jīng)自身狀態(tài)發(fā)生改變的時候，神經(jīng)通路以及突觸連接發(fā)生的變化。神經(jīng)的可塑性會有不同的等級，如學習知識屬于細胞等級的重塑，而因腦損傷引起的皮層功能改變則屬于大范圍功能重塑。腦的可塑性和大腦功能重組大腦功能重組和我們的行為相關，大腦功能重組存在于我們的每一個行動中。可以說，大腦決定我們的行為，同時行為也時刻改變著大腦。習得性廢用的形成習得性廢用（Learnednon-use），是因患側(cè)肢體由于運動不能或運動失敗從而導致行為抑制的一種學習現(xiàn)象。早期的行為學研究來自于Taub在美國馬里蘭州SilverSpring的行為學研究所的猴子實驗。SliverSpringMonkeys早期猴子實驗Taub使用手術方法選擇性切斷野生菲律賓獼猴的感覺傳入神經(jīng)，造成猴子不能感覺到受損肢體的存在，由于運動失敗的懲罰，猴子逐漸“學會”了不用受損的肢體，進而適應使用其余三個健康肢體進行運動。這就是“習得性廢用”。習得性廢用的克服當猴子形成了“三肢體運動”時，Taub用上肢吊索限制了猴子健側(cè)上肢的運動，強迫猴子使用患側(cè)肢體。經(jīng)過一段時間的訓練，猴子患側(cè)肢體的功能得到了恢復。這就是習得性廢用的克服。習得性廢用的克服習得性廢用的形成習得性廢用的形成損傷（卒中，腦外傷等）抑制CNS，抑制運動運動更加費力運動減少皮層代表區(qū)域萎縮嘗試運動失敗懲罰（疼痛，失敗，不協(xié)調(diào)）行為壓制，抑制功能代償行為模式正向強化無效行為強化習得性廢用，一般終生存在，有逆轉(zhuǎn)的可能習得性廢用的克服習得性廢用的克服強制性運動療法習得性廢用，抑制肢體使用增強主動性更多地練習和增強正性增強運用受損肢體習得性廢用逆轉(zhuǎn)，長期使用肢體運用依賴性腦功能重組更多地練習和增強運用依賴性腦功能重組強制性運動療法使用技術限制技術塑形訓練限制技術顧名思義，限制技術就是要限制一部分肢體的運動。經(jīng)典的限制裝置是上肢吊帶，但是隨著要求的不同，限制裝置也出現(xiàn)了不同的“變種”。傳統(tǒng)限制裝置（上肢吊帶）改良裝置（手部限制裝置）改良裝置（兒童版）塑形技術來自于早期的條件反射技術?；驹硎腔颊卟恍枰ㄙM很大的氣力就可以得到一些小進步。經(jīng)反復練習，逐漸擴大“戰(zhàn)果”，最終逐漸“塑造”一個新的動作（功能）。塑形技術的動作一般來自傳統(tǒng)的作業(yè)治療訓練。塑形技術塑形技術強制性運動療法運用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓練Wolf在1989年將強制性運動療法運用于后遺癥期卒中偏癱患者的上肢功能訓練?；颊哌x擇病程達一年以上（傳統(tǒng)觀點認為，這樣的患者即使經(jīng)過訓練也很難進步）可完成伸腕20度，伸掌指關節(jié)10度，伸指關節(jié)10度。可配合佩戴限制裝置治療流程所有患者除了每天睡覺和半小時休息外，需整日佩戴限制裝置。全部治療時間為期兩周。結(jié)果：患者的運動速度和WMFT都有很大提高。強制性運動療法運用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓練1993年Taub更改了Wolf的治療計劃。在為期2周的強制性運動訓練中，患者只需每天佩戴限制裝置6個小時。為了進行比較，Taub還設立了“精神安慰”對照組。治療流程治療組每天進行6小時的強制性運動訓練對照組每天僅進行被動運動訓練，治療師每天告訴患者“肢體功能有很大進步”。結(jié)果：治療組在運動功能上有很大提高，而對照組則沒有進步甚至有退步。改良的強制性運動療法運用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓練不同的研究者根據(jù)自身的實際情況對強制性運動療法進行了改良。Page于2004年對后遺癥期卒中偏癱患者進行治療，他們把17例患者分為3組,改良CIMT組(共7人):每天接受5hCIMT,一共5周。除此以外,還讓患側(cè)肢體進行系統(tǒng)而有目的的運動,每周3次,為期10周。常規(guī)康復治療組(共4人):接受常規(guī)康復,運動時間基本和改良強制性運動組相等。對照組(共6人):不進行任何康復。改良的強制性運動療法運用于后遺癥期卒中偏癱患者上肢功能的訓練結(jié)果：改良CIMT組患者的恢復要好于傳統(tǒng)康復組和無治療組。強制性運動療法的臨床評定因為關注患側(cè)上肢的靈活性和協(xié)調(diào)性，還特別關注患側(cè)肢體在現(xiàn)實環(huán)境中的使用，所以CIMT的評定可以分為實驗室環(huán)境下的運動功能評定現(xiàn)實背景下的運動功能評定實驗室環(huán)境下的運動功能評定關節(jié)活動度評定Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）Wolf運動功能測試（WolfMotorFunctionTest）上肢活動能力測試（ArmMotorAbilityTest）FMAFMA評分0-2分分運動；感覺；被動關節(jié)活動，是否有疼痛幾個部分FMA上肢功能量表FMA下肢功能量表改良WMFT傳統(tǒng)的WMFT是為中度到重度卒中患者的上肢功能評定設計。改良后的WMFT為具有較強上肢功能的患者設計，對于較低上肢功能的卒中患者進行評測會有困難。一共有17項測試任務。評測重點在“運動用時”和“運動質(zhì)量”。改良WMFT改良WMFT任務用時（單位秒）功能評分（1-5分）1前臂放到桌上（側(cè)位）2前臂放到盒上（側(cè)位）3伸肘（側(cè)位）4伸肘（有負重）5手放到桌上（正位）6手放到盒上（正位）7放重物于盒上（）磅8

伸出收回9拿起罐子改良WMFT任務用時（單位秒）功能評分（1-5分）10拿起鉛筆11拿起回形針12堆疊籌碼13翻卡片14握力（）千克力15開鎖16疊餐巾17提籃子改良WMFT功能評分標準：0：患側(cè)上肢無運動1：患側(cè)上肢雖然不能執(zhí)行功能性運動，但是患者嘗試使用患側(cè)上肢。在單側(cè)上肢任務中，健側(cè)上肢幫助移動患側(cè)上肢。2：使用患側(cè)上肢，但是需要健側(cè)上肢的輕微輔助，或者患肢經(jīng)兩次以上的嘗試方可完成，或者動作完成非常緩慢。3：使用患側(cè)上肢，但在某些程度上出現(xiàn)連帶運動，或者動作緩慢費力。4：使用患側(cè)上肢，運動接近正常，但稍有緩慢，可能缺乏準確性，協(xié)調(diào)性和流暢性。5：使用患側(cè)上肢，運動正常。改良WMFT因為進行的是純“主動運動”，所以在每一個評定項目前必須和受試者說明動作的要領，以保證動作的準確性。（CIMT關注什么？“運動質(zhì)量”）每個評定項目需要計時，共計三次。（CIMT也要關注運動時間）