合并重要器官疾病患者術(shù)前評估

高血壓患者的術(shù)前危險(xiǎn)評估桃源縣人民醫(yī)院按1999年WHO和ISH建議的標(biāo)準(zhǔn)高血壓的定義為:在未使用抗高血壓藥物的情況下,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg圍術(shù)期防治高血壓的目的降低心肌的氧耗減輕心臟負(fù)擔(dān)預(yù)防并發(fā)癥心肌缺血心力衰竭腦血管意外桃源縣人民醫(yī)院血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓(輕度)140~15990~99亞組:臨界高血壓140~14990~942級高血壓(中度)160~179100~1093級高血壓(重度)≥180≥110單獨(dú)收縮性高血壓≥140<90亞組:臨界高血壓140~149<90桃源縣人民醫(yī)院美國預(yù)防﹑檢測﹑評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告(2003/5/21)桃源縣人民醫(yī)院高血壓治療原則血壓應(yīng)控制到<140/90mmHg,糖尿病或腎病患者需<130/80mmHg大多數(shù)患者需要兩種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)桃源縣人民醫(yī)院主要內(nèi)容①50歲以上的人SBP>140mmHg,是比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素;②CVD危險(xiǎn),自115/75mmHg開始,每增加20/10mmHg,CVD危險(xiǎn)加倍;55歲時(shí),血壓正常的人發(fā)生高血壓的終生危險(xiǎn)為90%;③SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg者,應(yīng)考慮為高血壓前期,需要改變生活方式,以預(yù)防CVD;桃源縣人民醫(yī)院④噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)沒有并發(fā)癥的高血壓病人的藥物治療,單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)用.某些高危狀態(tài)是應(yīng)用其他抗高血壓類藥物的適應(yīng)癥.⑤大部分高血壓病人需要2種或2種以上的抗高血壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓;⑥如果血壓高于目標(biāo)血壓20/10mmHg,應(yīng)考慮給予2種藥物治療,其中一種通常為噻嗪類利尿劑桃源縣人民醫(yī)院心血管危險(xiǎn)性1.低危組1級高血壓病人,無心血管疾病的危險(xiǎn)因素2.中危組包括1級高血壓有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者,2級高血壓無危險(xiǎn)因素或伴1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者桃源縣人民醫(yī)院3.高危組包括危險(xiǎn)因素3個(gè),有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓病人,以及不伴有其他危險(xiǎn)因素的3級高血壓病人4.極高危組3級高血壓病人,有一種或一種以上危險(xiǎn)因素,以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有病人桃源縣人民醫(yī)院危險(xiǎn)因素男性大于55歲,女性大于65歲吸煙總膽固醇大于6.5mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病史桃源縣人民醫(yī)院靶器官損害左心室肥厚蛋白尿和(或)血肌酐濃度升高動(dòng)脈粥樣硬化斑塊視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄桃源縣人民醫(yī)院相關(guān)臨床情況腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病視網(wǎng)膜病變桃源縣人民醫(yī)院綜合考慮1.手術(shù)部位和種類及評估手術(shù)時(shí)間2.重要生命臟器如腦.心合并癥是否得到治療或控制3.鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)4.麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件5.權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性桃源縣人民醫(yī)院對于需用藥物治療的高血壓病人均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平.WHO的降壓目標(biāo):

中青年<130/85mmHg老年人<140/90mmHg糖尿病合并高血壓<130/80mmHg高血壓合并腎功能不全<130/80mmHg甚至<125/75mmHg桃源縣人民醫(yī)院英國高血壓治療指南:

SP<140mmHg,DP<85mmHg最低可接受水平:SP<150mmHg,DP<90mmHg桃源縣人民醫(yī)院術(shù)前評估(1)高血壓病期和進(jìn)展情況高血壓病期愈長,重要器官愈易受損,麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性愈大;高血壓病期雖短,但進(jìn)展迅速者,早期就可發(fā)生心﹑腦﹑腎并發(fā)癥,麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性大.(2)高血壓程度DBP在100~110mmHg的中度高血壓,有一定的麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性;DBP持續(xù)在110mmHg以上的重度高血壓,麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性較大.桃源縣人民醫(yī)院(3)臟器受累情況并發(fā)心力衰竭,冠心病,腦血管病變,腎功能不全者,手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性明顯增加.(4)其他并存疾病情況糖尿病,肥胖(5)高血壓治療情況桃源縣人民醫(yī)院一般來說:輕度或中度高血壓且無嚴(yán)重器官功能損害時(shí),雖然可伴有左室肥厚等ECG異常,但一般均能耐受麻醉和較大的非心臟外科手術(shù),并不增加圍術(shù)期發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性和死亡率;重度高血壓和難以控制的嚴(yán)重高血壓伴一個(gè)或多個(gè)器官功能不全時(shí),麻醉和手術(shù)期間的危險(xiǎn)性則大為增加.桃源縣人民醫(yī)院先天性心臟病的術(shù)前評估根據(jù)肺血流特點(diǎn)肺血流增多左向右分流肺血流減少右向左分流流出道阻塞紫紺型心臟病比非紫紺型心臟病麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性大桃源縣人民醫(yī)院先心病非心臟手術(shù)的術(shù)前評估畸形的嚴(yán)重程度左室功能受損程度肺動(dòng)脈壓與體循環(huán)壓差有無合并心內(nèi)膜炎和心力衰竭合并心內(nèi)膜炎者充分控制3~6個(gè)月后再考慮手術(shù)和麻醉心衰者盡力控制心衰桃源縣人民醫(yī)院瓣膜性心臟病的術(shù)前評估麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性充血性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓瓣膜病變的性質(zhì)和程度有無心律失常和風(fēng)濕活動(dòng)的存在桃源縣人民醫(yī)院主動(dòng)脈瓣狹窄或(和)關(guān)閉不全冠脈供血不良,亦無代償能力,其圍手術(shù)期死亡率較其他瓣膜病變者高10余倍嚴(yán)重二尖瓣狹窄的病人在未作二尖瓣擴(kuò)張術(shù)前不宜施行擇期手術(shù)合并心力衰竭者原則上應(yīng)治療心衰后再安排手術(shù),應(yīng)控制心衰2周以上伴房顫者,麻醉前應(yīng)將心室率控制在80~90次/分桃源縣人民醫(yī)院瓣膜性心臟病病人非心臟手術(shù)前準(zhǔn)備

病變前負(fù)荷后負(fù)荷目標(biāo)主動(dòng)脈瓣狹窄增加增加保持竇性節(jié)律主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全增加降低增加前向血流二尖瓣狹窄正常正?？刂菩氖衣识獍觋P(guān)閉不全增加降低輕度心動(dòng)過速桃源縣人民醫(yī)院冠心病病人的術(shù)前評估冠心病人施行非心臟手術(shù)病死率為一般病人的2~3倍最常見原因是圍術(shù)期心肌梗死其次嚴(yán)重的心律失常和心力衰竭桃源縣人民醫(yī)院左室功能差①有兩次以上心肌梗死史②有心力衰竭的癥狀和體征③LVEDP>18mmHg④CI<2.2L/m2.min⑤LVEF<0.4⑥左心室造影顯示多部位心室活動(dòng)障礙⑦體能差桃源縣人民醫(yī)院心肌再梗死的危險(xiǎn)因素心肌梗死與手術(shù)間隔時(shí)間梗死后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為27~37%6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為11~18%6個(gè)月后手術(shù)者,再梗死發(fā)生率為4~5%因此非心臟外科擇期手術(shù)在MI后3~6個(gè)月進(jìn)行相對緊急手術(shù)在MI后4~6周為好搶救生命的手術(shù),在嚴(yán)密的監(jiān)測下施行

桃源縣人民醫(yī)院左心室功能狀態(tài)和術(shù)前心絞痛的嚴(yán)重性MI后運(yùn)動(dòng)耐量和左室功能較好,MI后4~6W恢復(fù)正?；顒?dòng)者,手術(shù)的絕對危險(xiǎn)性較小MI后心絞痛,左室功能減低,危險(xiǎn)性顯著增大桃源縣人民醫(yī)院心絞痛病史患者圍術(shù)期的危險(xiǎn)因素穩(wěn)定性心絞痛患者,下列因素圍術(shù)期急性心肌缺血發(fā)作的危險(xiǎn)性增加①日常生活活動(dòng)就可誘發(fā)心絞痛②平靜ECG持續(xù)存在ST段下移和T波改變③患高血壓下列因素圍術(shù)期急性心力衰竭的危險(xiǎn)性增加①心臟肥大,心胸比值>0.55②LVEF<0.4③多次MI或心力衰竭史桃源縣人民醫(yī)院

不穩(wěn)定性心絞痛,尤其是4W內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,以及發(fā)作頻率增加或持續(xù)時(shí)間延長的心絞痛患者,圍術(shù)期并發(fā)心臟意外的危險(xiǎn)性增加如果外科情況允許,應(yīng)推遲手術(shù),進(jìn)行積極的內(nèi)科治療,待心絞痛改善后再手術(shù)桃源縣人民醫(yī)院心臟疾病伴心律失常的術(shù)前評估心臟傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型術(shù)前常需安裝人工心臟起搏器Ⅲ度術(shù)前應(yīng)置入永久性心臟起搏器房室束支傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的3支有兩支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯麻醉應(yīng)有意外準(zhǔn)備3束支傳導(dǎo)阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大,預(yù)后不良,死亡率