腎動(dòng)脈狹窄處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

腎動(dòng)脈狹窄處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)隨著人口老齡化和血管影像技術(shù)的普及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的腎動(dòng)脈狹窄患者越來(lái)越多腎動(dòng)脈狹（RAS是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一病因多樣臨床表現(xiàn)缺乏特異性治療策略上仍有較大爭(zhēng)議，已有的相關(guān)指南或共識(shí)對(duì)RAS的處理意見(jiàn)也不一致。因此中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)近期制定并發(fā)布了腎動(dòng)脈狹窄的處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，旨在結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果推動(dòng)臨床問(wèn)題的合理解決。本共識(shí)全文已于2017年9月在中國(guó)循環(huán)雜志發(fā)表2017,32:835－84）。1.流行病學(xué)和篩查據(jù)估計(jì)，RAS的患病率在高血壓人群約占－3％。在老年人群中，粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）相當(dāng)常見(jiàn)，有一項(xiàng)國(guó)外的研究表明，年齡65歲高血壓患者中6.8％合并腎動(dòng)脈狹窄?；谖覈?guó)‘十二五’全國(guó)高血壓患病率流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果8歲以上人群高血壓患病率約為26.6％。因此推測(cè)我國(guó)RAS的患病總數(shù)巨大由于RAS的主要臨床表現(xiàn)是高血壓，部分患者可伴有腎功能損害和高血壓并發(fā)癥，并無(wú)特異性，這可能導(dǎo)致全國(guó)每年有大量RAS患者被漏診誤診因此如何在高血壓人群中準(zhǔn)確地鑒別出RAS患者并予以適當(dāng)?shù)闹委熓种匾?。為了提高篩查的費(fèi)用效益比，首先要確定合適篩查的人群。建議在高血壓人群中篩查RAS的人群如下：①持續(xù)高血壓達(dá)II脈狹窄等；②高血壓合并持續(xù)的輕度低血鉀；③臍周血管雜音伴有高血壓；④既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；⑤頑固性或惡性高血壓；⑥重度高血壓患者左室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫；⑦難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對(duì)稱(chēng)性腎萎縮；⑧服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降。當(dāng)高血壓患者具備以上一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)需完善RAS相關(guān)檢查。2.診斷腎減≥50％，狹窄兩端收縮壓差≥0或平均壓差≥10g共識(shí)強(qiáng)調(diào)完善的RAS診斷應(yīng)該包括：病因診斷、解剖診斷和病理生理診斷。1)RAS的病因診斷一般分為動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性?xún)深?lèi)大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致多見(jiàn)于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人，年齡≥40歲患者中動(dòng)脈粥樣硬化性約占9％。。非動(dòng)脈粥樣硬化性包括：大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周?chē)M織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良最為常見(jiàn)。年齡≤40歲患者中大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良（FMD）約占原因要作出鑒別(1)動(dòng)脈粥樣硬化性RAS有個(gè)動(dòng)脈粥樣＞40；②至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞偏心性狹窄；不規(guī)則斑塊；鈣化；主要累及腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；腹部其他血2)大動(dòng)脈炎性RAS：①發(fā)病年齡＜40女性多見(jiàn)②具有血管受累部位的癥狀和/或體（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）；③雙功能超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CT）或磁共振血管成（MRA發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像這種病變影像綜合分型(表包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、先天性動(dòng)脈畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿(mǎn)足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條）。其診斷敏感性很高，幾乎可以包括所有形式的大動(dòng)脈炎病損，甚至對(duì)超急性期無(wú)血管腔影像改變的大動(dòng)脈炎也可作出診斷如果大動(dòng)脈炎診斷成立腎動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)5％以上可診斷為大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄。(纖維肌性發(fā)育不良性RAS＜40現(xiàn)腎動(dòng)脈受累的影像學(xué)改變：腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段，可累及一級(jí)分支，影像上＜1cm＞1cm；排除動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈痙攣、大動(dòng)脈炎或者其他血管炎等。2)RAS解剖診斷在于闡明狹窄的解剖特征有助于血管重建方法的選擇。主要方法有雙功能超聲、CTA、MRA和腎動(dòng)脈造影，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的檢查。3)RAS的病理生理診斷是決定是否進(jìn)行血管重建的主要依據(jù)之一，也是目前臨床實(shí)踐中被常忽視的問(wèn)題，重點(diǎn)是評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄是否引起高血壓和或缺血性腎病?！?017ESC／ESVS外周動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南仍把病理生理評(píng)價(jià)列為不推薦是值得商榷的因?yàn)镽AS引起的有病理生理變化是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題，關(guān)系到腎血管重建是否有療效。因此本共識(shí)依然強(qiáng)調(diào)要對(duì)RAS進(jìn)行必要的病理生理診斷并列舉了的各種檢查方法的原理、優(yōu)點(diǎn)及不足，主診醫(yī)師可根據(jù)患者病情和醫(yī)院的條件選擇合適的檢查。3.治療RAS的合理治療應(yīng)基于完善的診斷就其病因解剖和病理生理進(jìn)行針對(duì)性的治療。目標(biāo)是中斷病因的作用，降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病避免演變?yōu)榻K末期腎病本共識(shí)推薦RAS處理流程如下（圖）。圖1)藥物治療(1不同病因的藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。大動(dòng)脈炎的治療主要針對(duì)血管壁非特異性炎癥，活動(dòng)期主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素抗炎治療,部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素來(lái)誘導(dǎo)和維持炎癥緩解。FMD尚未見(jiàn)特異的藥物治療問(wèn)世。(2)腎血管性高血壓的藥物降壓治療：降壓目標(biāo)遵循相關(guān)指南，可選用的藥物有ACEI/ARB鈣通道阻滯劑意ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS而單功能腎或雙側(cè)RAS應(yīng)該慎用使用利尿劑激活腎素釋放一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。2)腎動(dòng)脈狹窄的血管重建治療RAS血管重建的主要目標(biāo)是改善高血壓預(yù)防高血壓所致并發(fā)癥改善腎功能及治療嚴(yán)重RAS的病理生理效應(yīng)，包括充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫和心絞痛，甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括：減少降壓藥，慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI/ARB。血管重建治療需要考慮以下幾方面：（1）狹窄程度腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血管重建目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄0％。對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄~0％的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70％是比較有力的解剖學(xué)指征。（）臨床指征：①?lài)?yán)重高血壓（持續(xù)高血壓Ⅱ~Ⅲ級(jí)）、高血壓惡化或藥物治療不耐受；②單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并腎功能不全③單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎功能④一⑤（3）腎≤7m≥2+≥0l。④患腎估算腎小球?yàn)V過(guò)率≤10ml/（min·1.73m2）。⑤腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8T血管造影或磁共振成像顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無(wú)灌注區(qū)。（）血管重建方法：目前一般推薦經(jīng)皮介入治療作為腎動(dòng)脈血管重建的首選方法，外科直視手術(shù)僅適用于：病變不適合行介入治療，病變腎動(dòng)脈附近腹主動(dòng)脈需要外科重建、介入治療失敗的補(bǔ)救措施，造影劑過(guò)敏，服用抗血小板藥物有禁忌等。（）腎血管重建療效判斷：①解剖成功：經(jīng)皮球囊成形術(shù)后病變腎動(dòng)脈直徑殘余狹窄＜50％或支架術(shù)后殘余狹窄＜流狹壓＜20mmHg，平均壓＜0g持6個(gè)月后才能作出臨床評(píng)估）。血壓標(biāo)準(zhǔn)－－治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg;改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類(lèi)和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞％無(wú)效血壓無(wú)變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；腎功能標(biāo)準(zhǔn)－－GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)－－心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降。介入治療策略根據(jù)RAS的病因不同而各異。(1)粥樣硬化性RAS是ASTRAL和CORAL等隨機(jī)臨床研究結(jié)果提示介入治療與單純藥物治療并無(wú)顯著差異由《2017ESC／ESVS外周動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南》降低了推薦級(jí)別，但系統(tǒng)性回顧提示這些研究有缺陷研究對(duì)象集中在RAS并不嚴(yán)重的人群研究者刻意剔除了部分明確能從介入中獲益的患者、部分術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足等，因此本共識(shí)建議對(duì)粥樣硬化性RAS的介入治療除嚴(yán)格遵循上述血管重建指征外最好還要具備以下兩個(gè)條（①/②+③①患側(cè)腎小球大部分存（≥50，且無(wú)不可逆損傷，尤其是雙側(cè)或單功能腎的腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（≥70％）所致的缺血性腎??；②有腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致高血壓的病理生理依據(jù)；③從事腎動(dòng)脈介入的治療團(tuán)隊(duì)富有經(jīng)驗(yàn)，能有效防范介入對(duì)腎臟的直接損害。粥樣硬化性RAS應(yīng)常規(guī)使用支架置入但對(duì)于小部分不適合支架置入的病變?nèi)钥刹捎们蚰覕U(kuò)張術(shù)(PTA)治療(2)非粥樣硬化性RAS的介入治療非粥樣硬化性RAS患者（主要指FMD及大動(dòng)脈炎），大多數(shù)發(fā)病年齡在0歲前，合并原發(fā)性高血壓少見(jiàn)，如果腎動(dòng)脈直徑狹窄≥5％，伴有持續(xù)高血壓II級(jí)或以上，依賴(lài)降壓藥，則單純腎血管性高血壓的診斷基本確立，應(yīng)該接受腎動(dòng)脈血管重建治療。一般首選PT，不提倡使用血管內(nèi)支架。注意對(duì)于FMD累及腎動(dòng)脈分支和/或合并動(dòng)脈瘤仍倡導(dǎo)重建分支血管的外科方法PTA后如果發(fā)生嚴(yán)重夾層或二次再狹窄建議支架置入PTA如不能充分?jǐn)U張病變不提倡用切割球囊。如病因系大動(dòng)脈炎所致，在炎癥活動(dòng)期不宜實(shí)施介入手術(shù)，一般要用糖皮質(zhì)激素治療使血沉降至正常范圍后2個(gè)月方可考慮行PTA。()特殊情況的RAS血管重建治療:①副腎動(dòng)脈狹窄的血管重建治療：對(duì)臨床上是否對(duì)副腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行介入治療需要基于病變血管的直徑、供血范圍、病理生理意義綜合評(píng)估，對(duì)直徑小于4mm，供血范圍較小的副腎動(dòng)脈狹窄，并不建議行血管重建治療。②移植腎動(dòng)脈狹窄的血管重建治療：如果狹窄有功能意義，且排除移植腎排異相關(guān)的腎功能減退和環(huán)抱A毒性相關(guān)的高血壓，建議作介入治療，首選PT，如果影像結(jié)果不滿(mǎn)意或失敗，可直接置入支架。③腎動(dòng)脈狹窄并存冠心病或頸動(dòng)脈狹窄的處理：一般傾向于高危和靶病變復(fù)雜的患者分期處理，反之可同期處理。干預(yù)次序可能有潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要提前防范。()腎動(dòng)脈狹窄介入治療圍術(shù)期處理：完善術(shù)前選擇性檢查包括：臥立位血漿腎素－血管緊張素－醛固酮C反應(yīng)蛋白，血沉4小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓腎臟/腎動(dòng)脈超聲/CTA或MR