腎動(dòng)脈狹窄的處理中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)

腎動(dòng)脈狹窄的處理中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)隨著人口老齡化的來臨和血管影像技術(shù)的普及,在心血管病臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄(RenalArteryStenosis,RAS)越來越多。RAS是引起高血壓/或腎功能不全的重要原因之一，如果未予適當(dāng)治療，病情往往進(jìn)行性加重，部分腎動(dòng)脈從狹窄變?yōu)殚]塞腎功能逐漸惡化部分患者因此進(jìn)入終末期腎病(2)由于腎動(dòng)脈狹窄病因多性,治議,已脈見致［3-5?］。因此,迫切需要總結(jié)國(guó)際上已有的硏究結(jié),結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，建立新的共識(shí)，避免混淆和分,推動(dòng)臨床問題的合理解決。據(jù)估計(jì)，RAS的患病率在高血壓人群約占1-3%,而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20%。在老年人群中，RAS相當(dāng)常見,有一項(xiàng)國(guó)外的硏究表明，年齡＞65歲高血壓患者中6.8%合并RAS,此推測(cè)我國(guó)RAS的患病總數(shù)巨大。隨著我國(guó)人口老齡化的來臨老年高血壓人群成為RAS的高發(fā)區(qū)但由于RAS的主要臨床表現(xiàn)是高血壓，部分患者可伴有腎功能損害和高血壓并發(fā)癥,并無特異性,這可能導(dǎo)致全國(guó)每年診斷的RAS病例數(shù)十分有限,大量患者被漏診誤診。因此，如何安全準(zhǔn)確地鑒別出RAS患者并予以適當(dāng)?shù)闹委熓种匾?。在高血壓人群中篩查RAS的目標(biāo)人群如下：①持續(xù)高血壓達(dá)II級(jí)或以上，伴有明確的冠心病、四肢動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄等；②高血壓合并輕度低血鉀；③臍周血管雜音伴有高血壓；④既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制;⑤頑固性或惡性高血壓;⑥重度高血壓患者左室射血分?jǐn)?shù)正常,但反復(fù)出現(xiàn)一過性肺水腫；⑦難以用其他原因解釋解釋的腎功能不全或非對(duì)稱性腎萎縮；⑧服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑后出現(xiàn)血肌軒明顯升高或伴有血壓明顯下降。當(dāng)高血壓患者具備以上一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)需要高度警惕腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)行專業(yè)檢查,以明確診斷。RAS（1（2（3準(zhǔn)是。（1）病因診斷RAS的病因診斷往往是選擇合理治療策略的開始。一般分為兩類：動(dòng)脈胡樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人。非動(dòng)脈粥樣硬化性包:大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、血栓栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、放射性治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良最為主。(2)解剖診斷RAS解剖診斷在于闡明狹窄的解剖特征，有助于血管重建方法的選擇。表1列出了目前臨床工作中用于RAS解剖診斷的各種檢查方法，并對(duì)其原理。優(yōu)點(diǎn)及不足作了扼要說明,主診醫(yī)師可根據(jù)患者病情和醫(yī)院的條件選擇合適的檢查。如無禁忌,推薦無創(chuàng)檢查首選CTA,但目前有創(chuàng)腎動(dòng)脈造影仍被認(rèn)為是解剖診斷的全標(biāo)準(zhǔn)。表1.腎動(dòng)脈狹窄的解剖評(píng)估方海 原理 不是取功能超聲檢查 無創(chuàng).無放射線?便. 依題換住老孩術(shù)第響逐棗?粽慈性久徒書運(yùn)開?無弩諺性顯示營(yíng)動(dòng)磁腹切感 無創(chuàng)，無放射線，逼!5 產(chǎn)復(fù)再化和金國(guó)支茱晝?nèi)牒箅妭斡啊高x以澄滝劉?無弩毒性 分支血高程帖程岌捉示;翱磁複主動(dòng)詠 無創(chuàng)，國(guó)像軀妬可著 鉄界線亂呈咬夭，選影割老堅(jiān)妾性，訴化歸泊亍支支菓不影響國(guó)便弩斑救卷影龔DSA 撫示‘飆隸層發(fā)主坊隸圖像威量好，可君濟(jì)分 呃放射發(fā)削徵大.遺蘇盲童毒性支，鈣化和支篥不影響國(guó)像(3)病理生理診斷腎動(dòng)脈狹窄的病理生理診斷是決定是否進(jìn)行血管重建的主要依據(jù)。如何評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄是否有功能意義是臨床關(guān)注的重要問題，但也是目前臨床實(shí)踐中被忽視的問題。臨床上腎動(dòng)脈狹窄的病理生(功能)診斷包括二部分(1)是否存在腎血管性高血壓？主要依據(jù)為循環(huán)和患腎的RAAS系統(tǒng)激活,輔助依據(jù)為：服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑后出現(xiàn)血肌肝明顯升高或伴有血壓顯著下降；高血壓伴低血鉀。(2)是否存在缺血性腎?。恐饕罁?jù)為患腎GFR和患腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)明顯下降,輔助依據(jù)為難以用其他原因解釋解釋的腎功能不全^對(duì)稱性腎萎縮。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄只導(dǎo)致患側(cè)缺血性腎病，往往不伴有血肌肝異常升高。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄伴腎功能下降系傳統(tǒng)的缺血性腎病定義。如果血肌軒升高eGFR明顯下降，但腎功能下降程度與狹窄程度不平衡或不匹配，反映了腎缺血不是腎功能損傷的主要原因，這種情況下缺血性腎病的診斷并不能成立。以下情況如果具備1項(xiàng)或以上，提示腎臟功能嚴(yán)重受損，往往不可逆，血管重建往往難以改善患腎功能：(1)患腎腎長(zhǎng)徑<7CM;(2)尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白(>2+);(3)CT或MR示腎實(shí)質(zhì)有大量無灌注區(qū)；(4腎(5)腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)“.8;(6)血肌E>3.0mg/dL目前尚無特異的檢查能確定缺血的腎小球處于休眠或壞死狀態(tài)，也不能把患腎功能嚴(yán)重受損等同于RAAS系統(tǒng)激活停止。因此,即使有腎功能受損的明確依據(jù)，如果也有充分的證據(jù)表明患腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)激活，對(duì)于解剖條件適合的病變,腔內(nèi)治療并非禁忌，仍能改善腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄診斷的核心要素1.病因診斷：狹窄的原因；2.解剖診斷：狹窄程度，解剖條件是否適合血管重建？3?病理生理(功能)診斷-是否導(dǎo)致腎血管性高血壓？是否導(dǎo)致缺血性腎??？以上三要素需綜合考慮，決定治療策略治療腎動(dòng)脈狹窄的合理治療應(yīng)基于完善的診,就其病因、病理生理和解剖進(jìn)行針對(duì)性的治,目標(biāo)是：中斷病因的作,顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎,避免演變?yōu)榻K末期腎病。腎動(dòng)脈血運(yùn)重建主要目標(biāo)是改善高血壓，預(yù)防高血壓所致并發(fā)癥，保護(hù)腎功能或治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病理生理效,包括充血性心力衰竭(CHF)、反復(fù)的急性肺水腫及心絞痛，甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括:減少降壓藥，慢性心力衰竭患者或心肌病患者可更安全使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。但對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%~70%的患者,要有明確的血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄的依據(jù),—般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70%是鼎交有力的解剖學(xué)指證。高血壓持續(xù)II-III級(jí)（未服降壓藥）系必須具備的臨床基本指證,除非患者合并嚴(yán)重左心功能不全。如能獲得進(jìn)一步證據(jù)支持狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應(yīng)證更明確。血管重建臨床指征包括：嚴(yán)重高血壓（持續(xù)高血壓II-III級(jí)）、惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓惡化或藥物治療不耐受；單功能腎或雙側(cè)狹窄合并腎功能不全；單功能腎或雙側(cè)狹窄腎功能惡化;—過性肺水腫；不穩(wěn)定心絞痛?？傊?腎動(dòng)脈血運(yùn)重建策略的制定應(yīng)基于患者的個(gè)體特征,系統(tǒng)評(píng)估病因、解剖和病理生理，包括預(yù)期壽命、合并癥、血壓控制難易及患腎功能是否可逆等,預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)/獲