肺栓塞診斷治療指南之歐陽家百創(chuàng)編

歐陽家白?創(chuàng)編肺栓塞診斷治療指南歐陽家百(2021.03.07)肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,肺栓塞)肺栓塞是常見的心血管急癥,它可阻塞肺動脈床而導致危及生命的右室衰颯其初始治療旨在恢復血流挽救生命，長期抗凝在預防復發(fā)中極為重要，但常因缺乏特異的臨床表現而被誤診。1流行病學PE及深靜脈血栓形成(DVT)靜脈栓塞(VTE)兩種床現,并死亡率僅第3被認從20世紀90年代中對部分醫(yī)院進行臨床流行病學調查，發(fā)現病例數呈穩(wěn)步上升趨勢2001年中華醫(yī)學會呼吸病分合公布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指(草案》以來，部分醫(yī)院病例增長10倍。最新的前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7一11%O1」易患因素誘發(fā)因素包年齡、VE統(tǒng)疾。80的病是50歲以下人群的8倍。1.2自然病程大多數情況下PE是DVT約13的E自愈,約40左右病情不會進展，但25可發(fā)展成為中心DVT和P。L3病理生理學 _急性PE主要是血學變,尤其當30%50%的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯E紊的果血發(fā)學,出血致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出，臨床表現為“肺梗"1.4風險評估PE應進行個體亡估,這遠比的態(tài)⑥積重要。低者右障礙(RVD及肌損標物升高可用于對PE進行危險分層:高危PE危及生命(短期率＞15%),需溶或手栓高危PE可據亡估高低住療治。2斷2,1臨床表現肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)o其臨床表現可從無癥狀到咯血乃至猝宛，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎心、肺功能相關。典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，被稱為肺梗死三聯征。呼吸困難發(fā)生率高達84%-90%,多表現為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應注意呼吸困歐陽家白?創(chuàng)編難的誘因、性質.程度和持續(xù)癥脈壓可引起一時性血表暈，生率11%時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率40%?70%。多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，4%~12病人表現為“心絞痛樣痛二可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率11%~30%血量不多，鮮紅色，數日后變?yōu)榘导t色，提有死其癥咳率53%干哮癥脈壓可引起一時性血表暈，生率11%?20%可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應特別強調的是，臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不尼30。肺梗死體格檢查可發(fā)現體溫正常或升高呼吸和脈搏加快血壓下降通常提示大塊肺栓塞，發(fā)組提示病喟嚴重。胸部檢查可無任何異常體征，如一側肺栓塞范圍較大，肺容積縮小?？陕劯蓡?、濕啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈因此，下肢深靜脈血栓形成(deepvenoustroboisDV)對診臨篩栓塞有重要意義。DJ表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2,2輔助檢杳'血漿D?鬲D-)是纖維膠連蛋白代謝產物，敏感如D于500pgL可排栓塞診斷，不必作肺動脈造影。X線胸片多有異常改變：最常見的征象為肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影：典型表現為底邊朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側，膈肌抬高。當并發(fā)肺動脈髙壓或右心擴大或衰竭時，上腔靜脈影增寬，肺動脈段凸出，右肺下動脈增寬，右心室擴大。X線胸束C作可診h圖可顯示右心血流動力學斷價值，可首選，在患者診2h病行T影(c,)。下肢靜脈超聲可發(fā)現下肢深部靜脈血栓形成。通氣一血,繼發(fā)的肺實質灌注缺損，但特異性不髙，因許多肺部疾病也可以影響其數值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈髙壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變，應注意鑒別。肺動脈造(pulmonrya)是診斷肺栓塞標準"，敏感性98%,性95%%用CTPA可作栓塞的定量分析，結果與臨床嚴重程度相關性好，診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%o2,3診斷程序患者疑為急性PE時,診斷程序如圖1、圖2)。圖1可的診斷程冷 圖2可??PE的診斷理序3預后評估PE。:首狀態(tài)的續(xù)壓(0nun壓15min下降0，律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危。在血壓正常的非高危PE伴RVD和/或4素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小，療效好，適應證廣。華法)可口服，但起效慢，抗凝療程應足夠長，抗凝強率(internationalnormalizedratio.INR)應保持在2~3?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ肿鳛殪o脈血栓性有肺栓者者以患應力。凝和輸血是治療各種急慢性失血的重要手段之一，在目前是治療某些血液系統(tǒng)疾病唯一手段,正確地使用輸血治療能促進患者早日康夏。但隨著人們對輸血治療認識的深化、輸血傳染病發(fā)病率的增加，有必要對輸血進行再認識，進一步規(guī)范臨床輸血管理，正確耙握和運用輸血治療原則。1 輸血技術的發(fā)展從20世紀50年代初期開始出現成分輸血，到現在發(fā)達國家己絕大多數采用成分輸血，輸血技術從萌芽到現在的日臻完善己經歷了幾百年的時間。輸血己經從開始的單純輸全血發(fā)展到現在的廣泛采用成分輸血，成分輸血主要是把全血中各種細胞成分、血漿和血漿蛋白進行分離、提純，分別制成高純度、高濃縮、低容星的制劑。減少了血液中的抗原輸入，從而減少了輸血的不良反應。全血中細胞成分包括紅細胞、自細胞和血小板。血漿蛋白包括淸蛋白、免疫球蛋白和各種凝血因子等。而外科病人中應用歐陽家百創(chuàng)編較為普遍的是血漿、紅細胞和血小板。隨著血液分離技術的進步，它們又產生了許多不同的制劑類別，有著各自小同的特點。2 輸血適應癥選擇2.1輸全血了70級醫(yī)IM＜L容量，不輸全血：而當失血晝＞20%血容量時，可在輸紅細胞、代血漿、電解質的同時適當地輸全血。由于全血含有獻血者血液的各種成分，輸入后造成各種不良反應的可能性較成分輸血大，而且全血是各種血液成分制品的原材料，過多地輸全血會造成血資源的浪費，因此在臨床工作中應盡量減少全血的輸入。2.2輸紅細胞紅細胞制劑包括紅細胞懸液年輕紅細胞冰凍紅細1個單位能提升血紅蛋白約5g/L,這是目前提髙紅細胞水平輸血的最佳選擇，也是使用最多的紅細胞制劑。以前對輸入紅細胞來治療手術期間貧血的指征把握得相對寬松，簡單地以血紅蛋白＜100g/L或紅細胞壓積,的運在1999年提出只有在血紅蛋白＜70g/L時才輸紅細胞的限制性輸血策略。總之在外科失血引起的急性貧血病人在維持血容量正常的情況下應盡量少輸紅細胞。Madjdpour通過總結大量文獻，分析了由于失血引起急性貧血生理學反應以及重要器官的耐受性的相關問題，提岀了基于生理學的輸紅細胞指征，但前提是在及時補充晶體和膠體、維持血容量正常的情況下。夕卜科危重病人的輸血指征包括:⑴相對低血壓，即平均動脈圧＜70%~80基線水平或者血壓＜60mmHg(lmmHg=0,133kPa)0年輕體壯病人可以＜55mg,有心血管疾病或高血壓的病人＜70mH重度的髙iflL壓病人2)相心率＞1-130%基線水平或＞10-30mino(3)新岀現的S-T段過0.lV的S-T段抬髙超過0：(5)新岀現的運動常(心臟檢査);(6)混分＜9g)氧40%混合脈血氧飽＜60%：)氧＞10%。Madjdpour等同時總結了根據血紅蛋白制訂的外科危重病人的輸血指征:⑴年齡＜80歲無基礎疾病病人，血紅蛋白L：(2)＞80歲人，蛋白＜(3)有嚴重的冠心病或充血性心力衰竭病人，血紅蛋白8L：(4)動脈＜的病人，血紅蛋白＜80-90g/：，血紅蛋白＜70-80g/L.2.3輸血小板目前臨床上應用血小板經常是在沒有明確的出血征象時對血小板減少的病人預防性輸入血小板，但是沒有隨機實驗表明這樣做是安全有效的，以前將內科病人預防性輸血小板的值左為血小板20X109/L,而近來又有人將閾值調低到10X109/L,并在血＜10X109/L時預防性輸入血小板是相對安全的，并能減少血小板的用量，減少費用，而小增加大出血的風險。對于外科危重病人輸血小板的指征Rebulla}xj通過總結美國血液標準化委員會、英國皇1987—21年的小板的指南后認為:外科擇期手術的病人一般不需要輸血小板，絕大部分情況下血小板控制在50X109/L病歐?創(chuàng)編人行胃腸內鏡檢查時血小板控制在20M0X109/L以上DIC病人血小板控制在2050X109/L.以上；自血病病人的大部分外科手術血小板控制在50x109/L以上;血小板減少誘發(fā)的大岀血時血小板控制在50X109/L以上;肝硬化病人的創(chuàng)傷性操作時血小板控制在50X109L以上瀕行病人血小板在L上;在上;在100X1109/L。輸血漿主處理過的血漿，普通的血漿等，而目前臨床上應用的最多的就是新鮮冰凍血漿，新鮮冰凍血漿中含有新鮮血漿中的各種蛋白成分，濃度與新鮮全I似，包括血漿蛋白、纖維蛋白原及其他各種凝血因子。Hellstem等于2002年提岀了血漿應用指南。根據該指南，外科危重病人應用血漿的適應證為：1)由于外科操作或英他原因引起的急性失血和大量輸血時進行性的急性失血>1OOmL/min,已輸入至少4過1入4~12無得凝血酶原時間(PT),活性部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原的檢測結果：PT>18s或5s和(或原<10gL,漿(10~,相當于1成年人3n入lOOO的血漿；每輸1單位輸1的至37°C。(2)DIC當DIC的病人伴有凝血功能障礙或持續(xù)性的明顯出血或由于凝血功能障礙引起的危及血傾向時須輸血漿。首先需要治療基礎疾病，如果沒有血容疑過剩，則快速輸入血漿(10~15ml/kg以提高血漿的凝血因子水;糾正血漿抗凝血酶水:治療因纖溶亢進引起的出血時，在輸血漿的同時需要輸抗纖維蛋白溶解因,抑肽酶更;嚴密監(jiān)測PT.AP纖維蛋白原二聚體等來評估血漿治療的效果。應用血漿是為了改善血液的凝血功能英輸入的適應i正主要依靠P.ATT及原的水平來判斷，即Ps或ATT>和(或)原L。目前有些臨床醫(yī)師應用血漿多為補允膠體而并非是為了改善凝血功能，因此為了減少不必要的輸血風險，減少臨床用血呈:，應積極提倡應用英他膠體，在必要時才應用血漿。目前己有許多血漿蛋白和凝血因子產品應用于臨床，在很多情況下都可以單獨應用這些產品來改善病人的癥狀，而不需要使用血漿。3 自體輸血自體輸lflL(autologousbloodtransfusio)稱自身輸iflL(attransfuin)是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗。目前外科自體輸血常用的有三種方法。3.1回收式自體輸1回輸fll(edautots)是將收集到創(chuàng)傷后腔內積血或手術過程中的失血，經抗凝、過濾后再回輸給病人"它主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內出;大血管、心內直視手術及門靜脈高壓癥等手術時的失血回輸和術后小時內所引流血液的回輸等目前多采用血液回收機收集失血經自動處理后去除血漿和有害質，可得到HC達50%-65%的濃細胞，然回輸。3.2預存自體輸血預存自體輸i)適用于手術病估汁術中出血量較大需要輸血者。對無感染且血細胞比容>30%的病人，可根據所需的預存血量，從擇期手術前的一個月開始采血，每3~4天一次，每次30ml,直到術前3天為止，存儲采得的血液以備手術之需。術前自體血預存者必須每日補充鐵劑和給予營養(yǎng)支持。33稀釋式自體輸血稀釋式自體輸(hemodilutedautotransfusion)BP指麻醉前從病人一側靜脈采血，同時從另一側靜脈輸入為采血量4倍血呈:。人狀血采800-1000ml,一般以血細胞比容不低于25%白30g/L以上、血紅蛋白100g/L左右為采血速度約為每5分鐘0m,中失血量超過l輸自體消歐陽家白?創(chuàng)編能受腫瘤細胞沾污;③肝、腎功能不全的病人;④已有嚴重貧血的病人，不宜在術前采血或血液稀釋法作