氣道異物取出術麻醉專家共識(2021版)

氣道異物取出術麻醉專家共識（2021版）副標題定義所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物（airwayforeignbody）。異物位置對麻醉管理具有重要意義，本共識將氣道異物按其所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物(nasalforeignbody)；②聲門上（聲門周圍）異物(supraglotticforeignbody)；③聲門下及氣管異物(subglotticandtracheaforeignbody)；④支氣管異物(bronchialforeignbody)。狹義的氣道異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。定義此外，按照化學性質可將氣道異物分為有機類和無機類異物，有機類異物以花生、葵花籽、西瓜子等植物種子多見，無機類異物中則常見玩具配件、紐扣、筆套等按異物來源可分為內源性和外源性異物，患者自身來源或接受手術時產生的血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內源性異物，而由口鼻誤入的外界異物為外源性異物。醫(yī)源性異物是指在醫(yī)院實施診斷、手術、治療等技術操作時造成的氣道異物，常見的有患者脫落的牙齒、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械配件等。流行病學一般臨床上的“氣道異物”多指狹義的氣道異物。氣道異物多見于3歲以內的嬰幼兒，所占比例約為80%，男孩發(fā)病率高于女孩為1.5:1～2.4:1[5,6]，且農村兒童發(fā)病率高于城市兒童[1-4,7]。80%以上的氣道異物位于一側支氣管內，少數(shù)位于聲門下及總氣道內，極少數(shù)患兒異物位于多個部位。流行病學右側支氣管異物多于左側[1,3]，但也有文獻報道左右兩側發(fā)生率相似[8]。2017年全球5歲以下兒童的氣道異物死亡率約為5.44/10萬，在5歲以下兒童傷害死因順位中居第2位。2009-2011年美國全國住院患者樣本中所有兒科氣道異物病例中，死亡和缺氧性腦損傷的發(fā)生率共約為4%，并且每年相關住院費用接近1300萬美元[9]。中國5歲以下兒童因氣道異物死亡的人數(shù)自2005年以后呈明顯下降趨勢，2017年，氣道異物是5歲以下兒童傷害死亡的首位原因，死亡率為8.57/10萬[10]。流行病學嬰幼兒最常見的吸入異物為食物[11]，年長兒童多為如硬幣、回形針、大頭針、鋼筆帽等。增加異物取出難度及并發(fā)癥風險的因素包括，異物為圓形（圓形物體最有可能導致氣道完全梗阻和窒息）、不易破碎分解、有壓縮性以及表面光滑[12]。病理生理學異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機械損傷（如粘膜損傷、出血等）和機械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、肺氣腫的改變。病理生理學異物存留會導致不同的閥門效應[13]，如雙向閥（bypassvalve）效應，指氣流可進可出但部分受限（圖1A）；止回閥(checkvalve)效應，指氣流進入多于流出，導致阻塞性肺氣腫（圖1B）；球閥(ballvalve)效應，氣流能進入但不能流出，導致阻塞性肺氣腫（圖1C）；截止閥(stopvalve)效應，指氣流無法進出，肺內氣體吸收導致阻塞性肺不張，（見圖1D）。間接損傷是指存留的異物導致炎癥反應、感染、肉芽形成等。病理生理學氣道異物引起的閥門效應診斷1.病史、癥狀和體征異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據，有文獻報道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽性預測值為86.5%，陰性預測值為63.6%[14]。臨床表現(xiàn)有咳嗽、喘息、發(fā)熱、呼吸困難、喘鳴、紫紺等。診斷雙肺聽診可聞及異物側呼吸音弱，當異物位于聲門下時?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音，而雙肺呼吸音對稱。典型的哮鳴音、咳嗽和呼吸音減弱三聯(lián)征并不普遍存在。在一項納入135例兒童氣道異物的回顧性研究中，典型三聯(lián)征僅見于57%的病例[2]。存在三聯(lián)征對于診斷氣道異物有很高的特異性（96%-98%），但敏感性較低（27%-43%）[15]。診斷2.影像學檢查CT、頸側位片和胸片等影像學檢查可以幫助診斷。據報道，胸片診斷氣道異物時的敏感性是68%-76%，特異性45%-67%[16]。52%的患者胸片檢查可以是正常的[17]。多層螺旋CT及三維重建技術、低劑量CT和CT仿真支氣管鏡等檢查具有識別異物準確率高，安全無痛等優(yōu)點，檢查結果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結果的符合率較高[18,19]。診斷CT診斷氣道異物的敏感性幾乎為100%，特異性為66.7%-100%[19]，而且CT通?？梢园l(fā)現(xiàn)透X光的異物，如蔬菜等。頸側位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等[1,2,20]。診斷3.其他纖維支氣管鏡檢查(flexiblebronchoscopy)是一種微創(chuàng)的診斷方法，對可疑患兒進行纖支鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的損傷和風險[21,22]。有學者提出一套包含病史、體格檢查、影像學檢查等內容的評分系統(tǒng)，主張根據評分結果來選擇進行診斷性的纖維支氣管鏡檢查或治療性的硬支氣管鏡手術[23,24]。診斷早期診斷（24h以內）可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是僅有52.6%的患者在24h內得出診斷并接受治療[2]，很多患兒常被誤診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內科治療，誤診的原因包括病史不詳、體格檢查不仔細和影像學診斷不清。延誤診斷時異物存留時間延長將會導致炎癥加重和肉芽形成，手術時容易發(fā)生氣道高敏反應、出血等并發(fā)癥。病程一般將病程分為四期[25]，但并非所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質、存留時間以及并發(fā)癥不同而病情進展各異。1.異物進入期異物經過聲門進入氣管時，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進入更深的支氣管內，除有輕微咳嗽或憋氣以外，可沒有明顯的臨床癥狀。病程2.安靜期異物吸入后可停留在支氣管內某一處，此時可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質及感染程度有關。3.刺激期或炎癥期因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。4.并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。手術方式和手術時機應對不同年齡兒童及其監(jiān)護人開展健康教育，普及氣道異物院前急救方法，“預防氣道異物的發(fā)生是氣道異物最好的治療方式”。門診中對于因異物阻塞氣管而有窒息、神志不清等癥狀需立即處理的急癥患者，無手術和其他條件時可嘗試使用腹部沖擊法（abdominalthrusts），又稱海姆立克急救法（HeimlichManeuver）。硬支氣管鏡（最常用的是Karl-Storz支氣管鏡）下取異物仍是目前氣道異物取出術最常用的手術方法[26]，其優(yōu)點是視野好、操作空間大、便于術中通氣和吸引，結合支氣管內鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。手術方式和手術時機近年來，因具有易操作、損傷小等優(yōu)點，經纖維支氣管鏡鉗取氣道異物在臨床上得到了廣泛應用，但應備有硬支氣管鏡以及有經驗的人員以做其失敗后的應急之選[27]。一項大型病例系列研究顯示，91%的患者可通過纖維支氣管鏡成功取出異物[28]。喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡應用可以為異物取出術提供良好的通氣和氧供，減少并發(fā)癥的發(fā)生[29]。一般認為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡取出異物；而對于可疑病例，首選纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。手術方式和手術時機早期診斷和早期手術可以提高氣道異物取出術的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但支氣管鏡手術是一類風險高、專業(yè)性強的手術，需要有經驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護理人員的配合，是否要在條件相對較差的夜間手術還是推遲到次日工作時間手術是需要權衡的問題。對情況穩(wěn)定且不太可能進展為氣道梗阻的患兒，手術應安排在手術室人員配置最佳的情況下，并進行常規(guī)術前禁食（即禁食固體食物6h，禁食清流質2h），以盡可能降低麻醉誘導時的誤吸風險。手術方式和手術時機有學者認為，對于穩(wěn)定的氣道異物患者即異物位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難者，將手術推遲到次日工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率[30]。有呼吸窘迫、疑似主氣道異物或認為有進展為氣道阻塞風險的患兒應緊急送往手術室行支氣管鏡術，不應為了飽胃問題而推遲。在關于兒童氣道異物的大型病例系列研究中還沒報道過胃內容物誤吸的情況，但有多項報道稱有患兒因異物移位、腫脹或氣管支氣管粘膜腫脹而從氣道部分梗阻進展為完全性梗阻[1]。對于飽胃患兒，可以放置大口徑胃管并在麻醉誘導后抽吸，以減少胃內容物。麻醉前評估首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進行以下詳細的麻醉前評估。首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進行以下詳細的麻醉前評估。麻醉前評估1.患者一般情況患者年齡以及是否合作對麻醉誘導方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導方案，小于10個月的患兒置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經支氣管鏡側孔通氣方案?；颊叽饲叭粲性嚾‘愇锸中g史，則可能因上次手術造成氣道損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術的難度和風險。麻醉前評估2.判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間通過詳細詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學檢查結果的綜合評估，可以比較準確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。這些資料對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要（見“麻醉方法”部分）。麻醉前評估存留時間較長的植物種子類異物常常會產生花生四烯酸等炎癥介質而加重肺部炎癥，術中和術后比較容易出現(xiàn)低氧血癥[31]。如果患者診斷不明確，需要做診斷性纖維支氣管鏡檢查來排除氣道異物時，要考慮患者是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進行纖維支氣管鏡檢查操作會增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導管拔除困難等。麻醉前評估3.評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導致的并發(fā)癥如果患兒在術前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術中比較容易出現(xiàn)低氧血癥[31]，術后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件[32]。如果患兒在術前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等，圍術期麻醉處理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。麻醉前評估4.對醫(yī)療團隊的評估除對患者的病情進行評估以外，麻醉科醫(yī)師還需要對耳鼻喉科醫(yī)師的操作技能和麻醉科醫(yī)師自身的經驗進行評估。如耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時間，而選擇哪一種用藥方案則依據麻醉科醫(yī)師以及所在單位和團隊的經驗而定。麻醉前準備1.氣源、電源、麻醉機、輸液泵、監(jiān)護儀檢查2.藥品準備（按照不同的麻醉方案準備以下藥品中的數(shù)種）（1）阿托品0.1mg/ml。（2）地塞米松1mg/ml或甲強龍10mg/ml。（3）七氟烷。（4）丙泊酚10mg/ml。麻醉前準備（5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml。（6）琥珀膽堿10mg/ml、米庫氯銨0.5mg/ml、順阿曲庫銨1mg/ml、羅庫溴銨5mg/ml。（7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml。（8）2%利多卡因注射液（接喉麻管）、利多卡因氣霧劑。（9）其他搶救藥品，如腎上腺素（10μg/ml）等。麻醉前準備3.器械和物品準備手動噴射通氣裝置（調整到合適的壓力），連接麻醉機和支氣管鏡側孔的連接管，喉鏡，插管鉗，氣管導管（帶管芯），吸痰管（代替噴射通氣導管），喉，鼻咽通氣道，面罩，聽診器，膠布，負壓吸引器，氣管切開包等。麻醉前準備4.人員準備氣道異物取出術的手術和麻醉風險很高，需要有經驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在場（至少需要各2名），還需要有熟練的護理人員。麻醉前準備5.麻醉方案的確定和溝通制定麻醉方案，包括選擇誘導用藥、維持用藥；確定通氣方式、手術結束以后的氣道維持方式以及發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時的應對措施等。當術中出現(xiàn)突發(fā)情況時，麻醉方案也需做相應的調整。氣道異物的手術特別強調麻醉科醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師以及護理人員的合作，因此在術前麻醉科醫(yī)師要和耳鼻喉科醫(yī)師就麻醉方案以及可能的調整方案作充分的溝通以達成共識。麻醉方法氣道異物取出術的麻醉原則是維持氣道通暢，保證氧合充分，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般按照氣道異物的位置和術前是否有明顯的呼吸窘迫來選擇不同的麻醉方法，術前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸；術前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側支氣管內時，可以使用肌松劑控制呼吸。麻醉方法保留自主呼吸除了能盡可能減少不穩(wěn)定異物由于正壓通氣移動到支氣管遠端及造成完全梗阻以外，對于一些梗阻性病變，負壓通氣從理論上來說能夠實現(xiàn)更充分供氧和通氣[33]。此外，還需考慮患者年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉科醫(yī)師自身的經驗等因素。麻醉方法當患者因異物阻塞總氣道而有明顯紫紺、意識不清等癥狀時，應立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或將異物推入一側支氣管，手術條件不具備時也可由麻醉科醫(yī)師嘗試氣管插管建立氣道，此時可以不用麻醉藥且不拘泥于下述的麻醉方案。麻醉方法（一）鼻腔異物鼻腔異物一般多見于小兒。1.異物位置淺、存留時間短、比較容易取出時（1）經面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。麻醉方法（2）等麻醉達到一定深度（下頜松弛）后，由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。（3）關閉吸入麻醉藥，繼續(xù)經面罩吸氧至蘇醒。麻醉方法2.異物位置深、存留時間長、取出有困難、估計手術操作中有出血或異物進入氣管等風險時（1）不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈；以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導管，也可不使用肌松劑而在合適麻醉深度下（下頜松弛時）置入喉罩。麻醉方法（2）術中吸入七氟烷（1.0～1.5MAC）或靜脈輸注丙泊酚（200μg/kg/min）維持。（3）術畢停麻醉藥，將患兒置于側臥位，待患兒蘇醒、肌張力恢復、自主呼吸通氣量滿意后拔出喉罩或氣管導管。麻醉方法（二）聲門上（聲門周圍）異物聲門上異物或聲門周圍異物在大多數(shù)成人可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉的患者多為小兒或高齡以及有意識障礙的成人。異物較大且未進入氣管時，術前常有不同程度的呼吸困難，這時在誘導后可能會發(fā)生面罩通氣困難，需要在誘導前要充分預給氧；這類異物因體積大、位置淺，取出一般難度不大。麻醉方法異物較小時，患者術前可能沒有呼吸困難，但在麻醉誘導過程中小異物可能進入氣管，耳鼻喉科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師均要預先做好取聲門下或支氣管異物的準備，并在術前各自準備好所需要的器械、物品，同時就有關麻醉和手術方案進行充分的團隊溝通。麻醉方法1.成人（1）充分預給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）誘導后由耳鼻喉科醫(yī)師取異物。（3）如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒。（4）如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管進行機械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時追加肌松劑，等異物取出后蘇醒拔管。（5）如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法2.小兒（1）經面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈備用。（2）待下頜松弛后由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物，停止麻醉藥并繼續(xù)經面罩吸氧至蘇醒。（3）如果異物難以取出或懷疑異物進入食管，則可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入氣管導管，也可以經靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松劑等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松劑，等異物取出后蘇醒拔管。（4）如果懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理。麻醉方法（三）聲門下及氣管異物聲門下及氣管異物常會引起不同程度的吸氣性呼吸困難，常有三凹征和特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似。因異物種類不同取出難度各異。在成人一般不會導致氣道完全梗阻，可以采取控制通氣的方式；在小兒如果術前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。麻醉方法1.成人（1）充分預給氧。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）或羅庫溴銨（0.6mg/kg）誘導。右美托咪定成人用量為：輸注1μg/kg負荷量后（>10min）以0.2～0.7μg/kg/h維持。麻醉方法（3）誘導后面罩通氣輔助呼吸，或插入較細的加強氣管導管（ID5.0mm）連接麻醉機行控制通氣，或插入噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。（4）由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡取出異物。在插管的患者，當支氣管鏡通過氣管導管的套囊時，抽出套囊內空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。（5）術中以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時追加肌松劑。麻醉方法（6）異物取出、退出支氣管鏡以后繼續(xù)面罩通氣，或插入喉罩行控制通氣直至患者蘇醒拔管；插管患者則將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管；采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動噴射供氧（低壓）直至患者蘇醒、自主呼吸恢復后拔出噴射通氣導管，也可在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導管更換為喉罩。麻醉方法2.小兒小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種。預計異物容易取出時，可以采用吸入七氟烷的方案。預計異物取出困難、手術時間長時，一般采用全憑靜脈麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚復合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚復合瑞芬太尼方案時需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，此時可以手動輔助呼吸保證通氣。無論采用哪種方案，以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)。麻醉方法利多卡因的最大劑量不含腎上腺素時為4～5mg/kg，含腎上腺素時5～7mg/kg。需要注意的是，實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件?？蓡为毣蚵?lián)合使用這些用藥方案，聯(lián)合應用時應酌情調整藥物劑量。麻醉方法（1）吸入七氟烷方案①經面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg。觀察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物濃度。②等麻醉達到一定深度時（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，經喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻。麻醉方法③繼續(xù)吸七氟烷數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上應在95%以上，特殊情況時達到患者能達到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。④手術結束后，將患兒置于側臥位，停止麻醉藥，繼續(xù)經面罩吸氧至蘇醒。麻醉方法（2）右美托咪定方案[34,35]①七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松。②輸注負荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注過程中觀察心率、自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據呼吸情況調整七氟烷吸入濃度和氧流量。③10min后停七氟烷吸入，調整右美托咪定速度為1～3μg/kg/h，用喉鏡暴露聲門，經喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。麻醉方法④繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側孔連接麻醉機供氧，氧流量5～8L/min。⑤手術結束后，停右美托咪定，將患兒置于側臥位，經面罩吸氧（有舌根后墜時可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。麻醉方法（3）瑞芬太尼復合丙泊酚方案[36]①七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷。②丙泊酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05μg/kg/min），直至呼吸頻率降至接近生理值。③用喉鏡暴露聲門，經喉麻管以2%的利多卡因在聲門上、下行噴霧表麻。麻醉方法④繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側孔連接麻醉機供氧。⑤手術結束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側臥位，經面罩吸氧至蘇醒。麻醉前準備（四）支氣管異物支氣管異物患者一般呼吸窘迫的癥狀不嚴重，麻醉處理的難度相對較小。因一側支氣管阻塞，患者術前常伴有阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等合并癥，當存留時間較長、異物取出困難時麻醉也常會面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師要密切配合共同應對。麻醉方法1.成人成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案。2.小兒支氣管異物患兒的麻醉可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)師提供更好的手術條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用?？刂仆夥绞接袃煞N：經支氣管鏡側孔行控制通氣以及經噴射通氣導管行手動噴射通氣。麻醉方法無論采用哪種控制通氣方式，都要保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，因上述情況下控制通氣有可能造成氣壓傷，嚴重時還可能導致縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。麻醉方法（1）經支氣管鏡側孔行控制通氣（圖2）麻醉方法該麻醉方案的優(yōu)點是耳鼻喉科醫(yī)師的操作視野較好，缺點是置入支氣管鏡的過程中不得不中斷通氣，此時如果耳鼻喉科醫(yī)師置鏡時間過長，容易造成低氧血癥。此外，該通氣方式經由支氣管鏡進行，當支氣管鏡進入患側支氣管時間較長時，因健側肺通氣不足也會造成低氧血癥。麻醉方法①不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導。②由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡，將支氣管鏡的側孔連接麻醉機行手控輔助呼吸或機控呼吸，或連接高頻噴射呼吸機行高頻噴射通氣（驅動壓力0.3～1.0kg/cm2，頻率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。麻醉方法③術中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，必要時追加肌松劑。如果支氣管鏡進入患側時間較長引起低氧血癥時，應及時讓耳鼻喉科醫(yī)師將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術，如情況仍無好轉時應立即退出支氣管鏡，面罩通氣或行氣管插管。④

手術結束退出支氣管鏡以后插入喉罩，將小兒置于側臥位，停麻醉藥；也可面罩通氣至自主呼吸恢復。⑤待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。麻醉方法（2）經噴射通氣導管行手動噴射通氣[37]（圖3）麻醉方法該麻醉方案的優(yōu)點是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)師提供了從容的置鏡時間，也避免了支氣管鏡進入患側時健側肺通氣不足導致的低氧血癥；缺點是需要在總氣道置入噴射通氣導管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風險。麻醉方法①不合作的小兒以七氟烷吸入誘導以后開放靜脈，合作的小兒直接開放靜脈，充分預給氧后以芬太尼（2μg/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀膽堿（1～2mg/kg）或米庫氯銨（0.2mg/kg）誘導。②在麻醉喉鏡引導下經鼻插入噴射通氣導管至聲門下2cm（避免置入過深），將噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置（如ManujetⅢ）行手動噴射通氣，1歲以內小兒壓力設置為0.1～1bar，1歲以上小兒壓力設置為1～2.5bar，通氣頻率為20～35次/min，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。麻醉方法③由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡開始手術，術中持續(xù)輸注丙泊酚，必要時追加肌松劑。④手術結束退出支氣管鏡，拔出噴射通氣導管，插入喉罩，將小兒置于側臥位，停止輸注丙泊酚。⑤待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標達到理想值時拔出喉罩，繼續(xù)觀察至蘇醒。麻醉方法（3）保留自主呼吸當患兒較小，置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野時，或異物取出難度較大、采用支氣管鏡側孔通氣方案可能導致反復的低氧血癥時，可以考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案。麻醉方法此外，如果患兒術前有明顯肺氣腫時，為避免正壓通氣導致的氣壓傷，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案。保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復合丙泊酚方案；一般不采用吸入七氟烷方案，因為支氣管異物取出術一般所需時間較長，吸入七氟烷由于部分氣道開放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定。麻醉監(jiān)測所有患者從誘導開始至蘇醒全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。除此之外，還需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽診等情況。當氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度。麻醉后蘇醒管理取出異物和支氣管鏡后，應在患兒還處于深度麻醉狀態(tài)時吸引氣道分泌物，以減少喉痙攣的可能。蘇醒技術的選擇很大程度上取決于肺部氣體交換狀態(tài)和氣道水腫程度。對于判斷氣道水腫不明顯的小兒患者，傾向于在只通過面罩或喉罩供氧的情況下蘇醒；而對于考慮存在氣道水腫、有持續(xù)氧飽和度下降或殘余神經肌肉阻滯的患者，需要在異物取出后進行氣管插管并在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下判斷患者呼吸情況，在