醫(yī)療質(zhì)量管理制度電子版（四篇）

第27頁共27頁醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?電子版?一、醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，質(zhì)量管?理是不斷?完善、持?續(xù)改進的?過程，納?入醫(yī)院的?各項工作?。二、?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_，職責(zé)?明確，配?備專（兼?）職人員?，負責(zé)質(zhì)?量管理工?作。1?.設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進_?___，?包括醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會，要與?醫(yī)院功能?任務(wù)相適?應(yīng)，人員?組成合理?，職責(zé)與?權(quán)限范圍?清晰，能?定期召開?工作會議?，為醫(yī)院?質(zhì)量管理?提供決策?依據(jù)。?2.院長?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認真履?行質(zhì)量管?理與改進?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)切實?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進過程?。3.?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評價和?監(jiān)督職能?。4.?臨床、醫(yī)?技等科室?部門主任?全面負責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作，?是本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人。?5.各?級責(zé)任人?應(yīng)明確自?己的職權(quán)?和崗位職?責(zé)，并應(yīng)?具備相應(yīng)?的質(zhì)量管?理與分析?技能。?三、院、?科二級質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，建?立切實可?行的質(zhì)量?管理方案?。1.?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進方?案是全面?、系統(tǒng)的?書面計劃?，能夠監(jiān)?督各部門?，重點是?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?科室的日?常質(zhì)量管?理與質(zhì)量?的危機管?理。2?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括。建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計?劃、措施?、效果評?價及信息?反饋等，?加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點部門和?重要崗位?的管理。?四、健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴格落?實醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?1.核?心制度包?括首診負?責(zé)制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、分級護?理制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、術(shù)?前討論制?度、死亡?病例討論?制度、查?對制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?危急值報?告管理制?度、技術(shù)?準入制度?等。2?.對病歷?質(zhì)量管理?要重點加?強運行病?歷的實時?監(jiān)控與管?理。五?、加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標(biāo)。?六、質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理__?__形成?報告，定?期、逐級?上報。通?過檢查、?分析、評?價、反饋?等措施，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評價結(jié)果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價?評估。?七、建立?與完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理實行責(zé)?任追究的?制度、形?成醫(yī)療質(zhì)?量管可追?溯與質(zhì)量?危機預(yù)警?管理的運?行機制。?八、加?強基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量和終?末質(zhì)量管?理，應(yīng)用?《診療常?規(guī)》指導(dǎo)?對患者診?療工作，?逐步用臨?床路徑、?單病種質(zhì)?量管理規(guī)?范對患者?診療行為?。九、?建立不以?處罰為目?標(biāo)的，是?針對醫(yī)院?質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)?改進為對?象的不良?事件報告?系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)?的缺陷，?用于對醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度、?運行機制?與程序的?改進工作?。十、?建立與完?善質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標(biāo)體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（二?）科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作記?錄目?錄第一?部分科?室質(zhì)量與?安全管理?小組成員?組成第?二部分第?三部分第?四部分第?五部分第?六部分第?七部分第?八部分科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?小組職責(zé)?科室疾?病診療指?南和臨床?操作規(guī)范?（另備）?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?專題活動?記錄手?術(shù)患者預(yù)?防性使用?抗生素管?理辦法?急診中心?醫(yī)師管理?制度與崗?位職責(zé)（?另備）?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?工作制度?質(zhì)量與?安全管理?小組__?__：?組長：?副組長：?組員?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?在分管院?長和院長?的領(lǐng)導(dǎo)下?進行工作?，負責(zé)完?成全科醫(yī)?療質(zhì)量管?理，對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進行綜?合評估，?對全科的?業(yè)務(wù)發(fā)展?提出切實?可行的規(guī)?劃。2?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組每季度?開會一次?，討論和?審定臨床?工作中質(zhì)?量管理存?在的問題?，達到持?續(xù)改進的?目的。?3、負責(zé)?____?和實施醫(yī)?療、護理?、院感質(zhì)?量的檢查?、評價、?考核、提?出整改措?施和反饋?情況、檢?查落實等?工作。?4、__?__疑難?病例、死?亡病例、?重大手術(shù)?或罕見疾?病、糾紛?病案的討?論。5?、___?_醫(yī)療差?錯和醫(yī)療?糾紛、醫(yī)?療事故的?調(diào)查、協(xié)?調(diào)處理和?匯報工作?。6、?對新技術(shù)?、新項目?的開展進?行嚴格審?核并按規(guī)?定上報。?7、參?加各種醫(yī)?療文書、?技術(shù)操作?、診療水?平、“三?基”考核?、制度管?理等方面?的具體檢?查，并進?行評價。?8、醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組的?全體成員?要自覺加?強業(yè)務(wù)知?識學(xué)習(xí)，?不斷提高?業(yè)務(wù)水平?，要熟悉?和了解各?種質(zhì)量指?標(biāo)以及具?體的考核?標(biāo)準。?9、每年?年終召開?總結(jié)會議?，總結(jié)當(dāng)?年工作，?制定次年?工作計劃?。10?、醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)：?①重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實：首?診負責(zé)制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?②加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?③加強全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。11?、病歷書?寫。①?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會?，《住院?病歷質(zhì)量?檢查評分?表》講解?和學(xué)習(xí)。?②病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性。?③體檢的?全面性和?準確性。?④上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性。⑤日?常病程記?錄的及時?性和完整?性，包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?。⑥治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性，包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?、特殊藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等。⑦治?療的合理?性，特別?是抗精神?病藥及抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄。處?方（包括?精神、麻?醉處方）?的合格率?等。⑧歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?。12?、護理及?醫(yī)院感染?管理：?（1）各?班職責(zé)落?實情況；?（2）?基礎(chǔ)護理?符合率及?并發(fā)癥發(fā)?生率；?（3）專?科護理到?位情況；?（4）?病房管理?情況是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?；（5?）護理文?書書寫的?規(guī)范性；?（6）?急救藥品?、器械的?管理；?（7）醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；（?8）醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；（9?）清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；（?11）.?抗菌藥物?合理使用?；（1?2）一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；（1?4）醫(yī)療?廢物的管?理；（?15）加?強醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項工作。?醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組職責(zé)?1.負責(zé)?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作的質(zhì)量?監(jiān)督和管?理。嚴格?執(zhí)行規(guī)章?制度和操?作規(guī)程，?按照安全?生產(chǎn)的要?求進行監(jiān)?管。2?.負責(zé)制?定全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作質(zhì)量?管理年度?工作計劃?。3.?負責(zé)制定?和完善全?科醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、持續(xù)?改進方案?對對各項?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準、各?種診斷治?療技術(shù)操?作規(guī)程和?各種醫(yī)療?文件的書?寫進行規(guī)?范。4?.對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作的?質(zhì)量控制?指標(biāo)進行?檢查、評?價，并對?其存在的?問題及時?提出改進?措施。?5.審議?制定有關(guān)?醫(yī)療質(zhì)量?管理具體?實施措施?。對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作中?的安全隱?患提出指?導(dǎo)性的改?進要求。?6.制?定全科新?技術(shù)、新?方法準入?管理制度?和規(guī)定。?7.負?責(zé)討論、?決定全科?醫(yī)療工作?中的差錯?、過失和?事故等事?件的科內(nèi)?處理意見?，并上報?主管院長?和醫(yī)務(wù)處?。8.?負責(zé)宣傳?貫徹質(zhì)量?方針、質(zhì)?量目標(biāo)、?質(zhì)量管理?的有關(guān)知?識對開展?對全科醫(yī)?務(wù)人員的?質(zhì)量意識?教育和質(zhì)?量安全意?識教育工?作。制定?全科醫(yī)、?技人員質(zhì)?量教育、?培訓(xùn)的要?求。并檢?查其落實?情況。認?真貫徹“?預(yù)防為主?，安全第?一”的原?則。切實?落實各項?安全生產(chǎn)?措施。?9.定期?____?相關(guān)人員?對全科醫(yī)?療質(zhì)量進?行監(jiān)督、?檢查、評?價，并提?出整改意?見。按醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準規(guī)范醫(yī)?療每個環(huán)?節(jié)，使質(zhì)?量水平不?斷提高。?10.?對醫(yī)護人?員進行安?全生產(chǎn)宣?傳教育及?有關(guān)的法?制教育。?加強消防?安全，醫(yī)?療安全監(jiān)?督，每年?對職工進?行消防安?全知識培?訓(xùn)。安全?管理小組?在節(jié)假日?前后對全?科醫(yī)療區(qū)?域進行安?全檢查。?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計劃?一、加?強學(xué)習(xí)，?提高認識?，認真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識。全?科醫(yī)護人?員要加強?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故?處理條例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強法律?意識、安?全意識和?自我保護?意識。自?覺認真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點。?二、強?化風(fēng)險管?理，提高?風(fēng)險意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步強?化科室的?風(fēng)險管理?，成立醫(yī)?療護理質(zhì)?量風(fēng)險基?金。通過?風(fēng)險管理?，強化醫(yī)?務(wù)人員的?醫(yī)療安全?意識，有?效調(diào)動醫(yī)?護人員的?積極性和?責(zé)任心，?促進科室?采取有效?措施加強?管理，防?范和處理?醫(yī)療糾紛?、差錯及?事故。要?經(jīng)常__?__典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?____?檢查，及?時將檢查?情況反饋?，同時檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。___?_要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅持以病?人為中心?，認真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強?“三基三?嚴”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?強醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點是“三?基三嚴”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴?肅的態(tài)度?、嚴格的?要求、嚴?密的方法?，加強臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字。在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。八?、嚴格科?室技術(shù)準?入，加強?醫(yī)療質(zhì)量?考核。醫(yī)?護辦要加?強對臨床?科室開展?的新技術(shù)?、新項目?進行嚴格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴?把醫(yī)療技?術(shù)準入關(guān)?。同時，?要加強對?各臨床科?室進行每?月或季度?的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)?事故苗頭?及時進行?堵截，以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?質(zhì)量與?安全管理?學(xué)習(xí)一?、加強學(xué)?習(xí)，提高?認識，認?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?____?典型案例?進行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時加強?自我保護?。三、?完善科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全體?系建設(shè)，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。完善?醫(yī)療、護?理質(zhì)量管?理委員會?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級體?系的建設(shè)?，加強對?醫(yī)療、護?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?定期__?__檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。_?___要?定期召開?醫(yī)療質(zhì)量?管理會議?，將安全?生產(chǎn)納入?會議主要?議程、?四、堅持?以病人為?中心，認?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療規(guī)章制?度。臨床?工作要堅?持以病人?為中心，?做到對精?神病人罵?不還口，?打不還手?，為病人?提供溫馨?、細致、?耐心的服?務(wù)。同時?要認真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療核?心制度，?如：首診?、首問醫(yī)?生負責(zé)制?、三級查?房制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、死?亡病例討?論制度、?病案書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、技術(shù)?準入制度?、查對制?度、分級?護理制度?、醫(yī)囑制?度、交接?班制度、?醫(yī)患溝通?制度等，?通過落實?制度，始?終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。五、?加強“三?基三嚴”?訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)?護技術(shù)質(zhì)?量。強醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點是?“三基三?嚴”訓(xùn)練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?，嚴肅的?態(tài)度、嚴?格的要求?、嚴密的?方法，加?強臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)護技?術(shù)質(zhì)量。?六、重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用，在?醫(yī)療糾紛?中，是進?行技術(shù)鑒?定、司法?鑒定、判?明是非、?分清責(zé)任?的依據(jù)。?同時醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?七、正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，一方?面是使患?者理解臨?床醫(yī)學(xué)的?風(fēng)險，另?一方面醫(yī)?生要針對?這些風(fēng)險?，做好充?分的防范?措施和一?旦發(fā)生意?外的應(yīng)急?補救措施?。家屬簽?訂同意書?是理解可?能發(fā)生的?危險，但?決不是容?忍醫(yī)護人?員因失誤?所發(fā)生的?意外，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?。在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權(quán)。?八、嚴?格科室技?術(shù)準入，?加強醫(yī)療?質(zhì)量考核?。醫(yī)護辦?要加強對?臨床科室?開展的新?技術(shù)、新?項目進行?嚴格的可?行性研究?、審核及?風(fēng)險評估?，嚴把醫(yī)?療技術(shù)準?入關(guān)。同?時，要加?強對各臨?床科室進?行每月或?季度的質(zhì)?量考核，?發(fā)現(xiàn)事故?苗頭及時?進行堵截?，以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務(wù)。_?___年?度住院部?質(zhì)量控制?計劃一?、需要改?進的內(nèi)容?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓(xùn)?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標(biāo)（?二）病歷?書寫1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會?，《住院?病歷質(zhì)量?檢查評分?表》講解?和學(xué)習(xí)。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性。?3.體?檢的全面?性和準確?性。4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?。__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?，包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重搶?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等。?6.治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性，?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費藥品和?器械知情?同意談話?記錄等。?7.治?療的合理?性，特別?是抗精神?病藥及抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄。處?方〈包括?精神、麻?醉處方〉?的合格率?等。8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整。?（三）護?理及醫(yī)院?感染管理?1.各?班職責(zé)落?實情況。?2.基?礎(chǔ)護理符?合率及并?發(fā)癥發(fā)生?率。3?.?？谱o?理到位情?況。4?.病房管?理情況，?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全。5?.護理文?書書寫的?規(guī)范性。?6.急?救藥品、?器械的管?理。7?.醫(yī)院感?染___?_應(yīng)急處?理能力。?8.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況。9?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況。1?0.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?。11?.抗菌藥?物合理使?用。1?2.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?。__?__多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制。1?4.醫(yī)療?廢物的管?理。1?5.加強?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項?工作。?二、改進?措施1?.嚴格遵?守醫(yī)療衛(wèi)?生管理的?法律、法?規(guī)、規(guī)章?、診療操?作規(guī)范和?常規(guī)，加?強對科室?的質(zhì)量管?理、檢查?、評價、?監(jiān)督。?2.科室?實施全程?質(zhì)量管理?重視基礎(chǔ)?質(zhì)量，加?強環(huán)節(jié)質(zhì)?量，保證?終末質(zhì)量?。樹立全?員質(zhì)量和?安全意識?，加強醫(yī)?療質(zhì)量的?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?管理和監(jiān)?督。關(guān)鍵?環(huán)節(jié)包括?疑難危重?搶救病人?的管理，?嚴重藥物?不良反應(yīng)?的管理，?病歷書寫?中的及時?性和完整?性的管理?，治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性的管理?，醫(yī)院感?染的管理?，治療的?合理性等?。3.?認真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度，建?立病歷環(huán)?節(jié)質(zhì)量的?監(jiān)控、評?價、反饋?，每本病?歷均由住?院醫(yī)師、?副主任醫(yī)?師、科主?任三級進?行質(zhì)控，?每周科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?進行質(zhì)量?檢查一次?，每月科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組對科室?醫(yī)療質(zhì)量?情況進行?一次全面?的分析、?評估，檢?查處理情?況及時進?行通報。?4.每?月___?_進行“?三基”培?訓(xùn)，每季?度___?_技能操?作考核。?5.加?強《病歷?書寫規(guī)范?》和《醫(yī)?療事故處?理辦法》?的學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會，嚴?格按規(guī)定?及時、準?確、完整?書寫醫(yī)療?文書?？?主任為科?室醫(yī)療質(zhì)?量第一責(zé)?任人，并?確定住院?醫(yī)師、副?主任醫(yī)師?、科主任?負責(zé)對科?室病歷歸?檔前進行?三級質(zhì)量?檢查，查?出缺陷及?時反饋及?改正。?6.提高?科室業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的質(zhì)?量，保證?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?的數(shù)量。?每月進行?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?一次，疑?難病例討?論隨時進?行。__?__年住?院部質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計劃?1.抗生?素使用工?作2.?住院醫(yī)師?規(guī)范化培?訓(xùn)工作?____?年終工作?總結(jié)制?定下一年?度工作計?劃__?__年度?住院部質(zhì)?量控制計?劃為落?實醫(yī)療核?心制度，?確保提高?我科醫(yī)療?質(zhì)量和安?全、保證?病歷書寫?的內(nèi)涵質(zhì)?量及醫(yī)療?指標(biāo)的完?成，擬定?本年度醫(yī)?療質(zhì)量與?安全工作?計劃。?一、強化?思想認識?。科主任?、護士長?繼續(xù)抓好?質(zhì)量管理?工作，落?實各項規(guī)?章制度。?每月召開?質(zhì)量管理?委員會會?議、病歷?質(zhì)控小組?會議、院?感小組會?議，護理?管理小組?會議，醫(yī)?療安全小?組會議等?。規(guī)范管?理、規(guī)范?醫(yī)療行為?。使我科?每個工作?崗位都能?努力工作?，以提高?醫(yī)療技術(shù)?水平，促?進科室持?續(xù)發(fā)展。?二、明?確科室醫(yī)?療、主要?工作指標(biāo)?，努力完?成1、?病床使用?率≥__?__%；?2、平?均住院日?≤___?_天3?、入院三?日確診率?≥___?_%；?4、術(shù)前?平均住院?日≤3?5、入出?院診斷符?合率≥_?___%?；6、?住院危重?病人搶救?成功率≥?____?%7、?手術(shù)前后?診斷符合?率≥__?__%；?8、臨?床與病理?診斷符合?率≥__?__%?9、三基?考核合格?率___?_%（_?___分?）；1?0、門診?病歷書寫?合格率≥?____?%以上?11、甲?級病案率?≥___?_%，無?丙級病歷?12、?醫(yī)療設(shè)備?，儀器完?好率≥_?___%?13、?急救儀器?，藥物完?好率__?__%?14、抗?菌素使用?范圍__?__m1?），可手?術(shù)中給予?第2劑。?醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度電子版?（三）?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良?好的社會?效益和經(jīng)?濟效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，特?此制定全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度，以求?正確有效?地實施標(biāo)?準化醫(yī)療?質(zhì)量管理?。全程?醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級管?理體系。?一、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會由院?領(lǐng)導(dǎo)和各?科專家組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?第一責(zé)任?者。醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室作?為常設(shè)的?辦事機構(gòu)?。其職責(zé)?分述如下?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會職責(zé)?（1）、?教育各級?醫(yī)務(wù)人員?樹立全心?全意為患?者服務(wù)的?思想，改?進醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強質(zhì)?量意識。?保證醫(yī)療?安全，嚴?防差錯事?故。（?2）審校?醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護理?方面的規(guī)?章制度，?并制定各?項質(zhì)量評?審要求和?獎懲制度?。（3?）、掌握?各科室診?斷、治療?、護理等?醫(yī)療質(zhì)量?情況.及?時制定措?施，不斷?提高醫(yī)療?護理質(zhì)量?。（4?）、對重?大醫(yī)療、?護理質(zhì)量?問題進行?鑒定，對?醫(yī)療護理?質(zhì)量中存?在的問題?，提出整?改要求。?（5）?、定期向?全院通報?重大醫(yī)療?、護理質(zhì)?量情況和?處理決定?。（6?）、對院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的?體制變動?，質(zhì)量標(biāo)?準的修定?進行討論?，提出建?議，提交?院長辦公?會審議。?2、醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?職責(zé)（1?）、醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室接?受主管院?長和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會的?領(lǐng)導(dǎo)，對?醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量?進行監(jiān)控?。（2?）、定期?____?會議收集?科室主任?和質(zhì)控小?組反映的?醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)?調(diào)各科室?質(zhì)量控制?過程中存?在的問題?和矛盾。?（3）?、抽查各?科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，提出干?預(yù)措施并?向主管院?長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會匯報。?（4）?收集門診?和病案質(zhì)?控組反饋?的各科室?終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計?結(jié)果，分?析、確認?后，通報?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見。（?5）、每?季度向醫(yī)?院提出全?程醫(yī)療質(zhì)?量量化考?核結(jié)果，?以便與績?效工資掛?鉤。（?6）、定?期編輯醫(yī)?療質(zhì)量簡?報和不良?醫(yī)療文件?公示欄。?二、科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者?？剖?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實施，責(zé)?任落實到?個人，與?績效工資?掛鉤。?（3）、?定期__?__各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護?理常規(guī)，?強化質(zhì)量?意識。?（4）參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?三、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個人?行為具有?較大的獨?立性，其?個人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強調(diào)三?級醫(yī)師負?責(zé)制度、?會診制度?和病例討?論等把關(guān)?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實施?。對各級?醫(yī)務(wù)人員?的要求分?述如下：?1.門?診醫(yī)師?（1）嚴?格執(zhí)行首?診醫(yī)師負?責(zé)制。?（2）詢?問病史詳?細、物理?檢查認真?，要有初?步診斷。?（3）?門診病歷?書寫完整?、規(guī)范、?準確。?（4）合?理檢查，?申請單書?寫規(guī)范。?（5）具?體用藥在?病歷中記?載。（?6）藥物?用法、用?量、療程?和配伍合?理。（?7）處方?書寫合格?。（8?）第二次?就診診斷?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.建議專?科就診；?b.請上?級醫(yī)師診?視；c.?收住院。?（9）?第三次就?診診斷仍?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.收住院?；b.患?者拒絕住?院需履行?簽字手續(xù)?。（1?0）按專?科收治病?人。（?11）按?病情需要?，注明特?殊入院方?式。車送?或陪護。?2.病?房住院醫(yī)?師（1?）病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進行檢查?并作出初?步處理。?（2）?急、危、?重病人應(yīng)?即刻處理?并向上級?醫(yī)師報告?。（3?）按規(guī)定?時間完成?病歷書寫?（普通病?人___?_小時、?危重病人?____?小時內(nèi)完?成；首次?病程記錄?當(dāng)班完成?，急診病?人術(shù)前完?成）。?（4）病?歷書寫完?整、規(guī)范?，不得缺?項。（?5）__?__小時?內(nèi)完成血?、尿、便?化驗，并?根據(jù)病情?盡快完成?肝、腎功?能、胸透?和其它所?需的?？?檢查。?（6）按??？圃\療?常規(guī)制定?初步診療?方案。?（7）對?所管病人?，每天至?少上、下?午各巡診?一次。?（8）按?規(guī)定時間?及要求完?成病程記?錄（會診?、術(shù)前討?論、術(shù)前?小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入?、特殊治?療、病人?家屬談話?和簽字、?出院小節(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動?均應(yīng)有詳?細的記錄?）。（?9）對所?管病人的?病情變化?應(yīng)及時向?上級醫(yī)師?匯報。?（10）?診療過程?應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)?定，嚴格?無菌操作?，防止醫(yī)?院感染病?例發(fā)生。?若有醫(yī)院?感染病例?，及時填?表報告。?（11?）病人出?院時須經(jīng)?上級醫(yī)師?批準，應(yīng)?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項。3?.病房主?治醫(yī)師?（1）及?時對下級?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進?行審核，?對下級醫(yī)?師的操作?進行必要?的指導(dǎo)。?（2）?新入院的?普通病人?要在__?__小時?內(nèi)進行首?次查房。?除對病史?和查體的?補充外，?查房內(nèi)容?要求有：?①診斷?及診斷依?據(jù)；②?必要的鑒?別診斷；?③治療?原則；?④診治中?的注意事?項。（?3）新入?院的急、?危、重病?人隨時檢?查、處理?，并向上?級醫(yī)師匯?報病情。?（4）?及時檢查?、修改下?級醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?（5）?入院__?__天未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時應(yīng)及?時舉行科?內(nèi)或科間?會診。?（6）待?診病人在?入院__?__周內(nèi)?仍診斷不?明時，向?主任請示?病例討論?或院內(nèi)會?診。（?7）按科?室規(guī)定正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?8）手術(shù)?和介入治?療前親自?檢查病人?，做好術(shù)?前準備，?按手術(shù)分?級管理標(biāo)?準擬訂嚴?密的手術(shù)?方案并實?施。術(shù)后?即刻完成?術(shù)后記錄?，___?_小時完?成手術(shù)記?錄。（?9）術(shù)后?嚴密觀察?患者病情?變化，并?做好術(shù)后?工作。?（10）?負責(zé)治愈?患者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級醫(yī)師?匯報。?4.病房?主任（副?主任）醫(yī)?師（1）?____?或參與制?定本科質(zhì)?量管理方?案、各項?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。（2?）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行?各項制度?和診療常?規(guī)。（?3）對新?入院的普?通病人要?求___?_小時內(nèi)?進行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應(yīng)隨時?查房；每?周___?_全科查?房___?_次。?（4）查?房內(nèi)容除?對病史和?查體的補?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__周未?確診病例?，___?_科內(nèi)討?論或院內(nèi)?會診，必?要時向醫(yī)?務(wù)處申請?院外會診?或遠程會?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級醫(yī)師正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）__?__術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導(dǎo)下級醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。重大手?術(shù)和重要?治療要親?自參加。?（8）?審批未愈?患者出院?，并指導(dǎo)?病人出院?后的繼續(xù)?治療。?（9）審?簽主治醫(yī)?師___?_的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。附?：醫(yī)療質(zhì)?量考評獎?懲辦法?臺兒莊區(qū)?中醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量考?評獎懲辦?法由院?級質(zhì)量管?理___?_定期對?醫(yī)療質(zhì)量?進行考核?檢查，考?核成績與?科室的績?效工資掛?鉤，具體?獎懲措施?如下：?（一）每?月對各科?室進行綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評;?（二）?要求各科?室每月綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評成?績在__?__分以?上;（?三）每月?考評成績?在___?_分以上?的科室，?每增加_?___分?即獎勵科?室績效工?資總額的?____?%;（?四）每月?考評成績?在___?_分以下?的科室，?每降低_?___分?即扣罰科?室績效工?資總額的?____?%。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度電?子版（四