西南交通大學(xué)校外住宿申請表

西南交通大學(xué)學(xué)生校外住宿申請表學(xué)院： 姓名： 學(xué)號： 專業(yè)： 申請校外住宿時(shí)間： 年___月___日至 年___月___日填表日期：年月日

西南交通大學(xué)學(xué)生工作部（處）制

姓名性別民族學(xué)號學(xué)院班級宿舍號手機(jī)Email家庭所在地郵編家庭詳細(xì)地址家長聯(lián)系方式父親姓名母親姓名電話電話工作單位工作單位申請校外住宿起止時(shí)間年 月 日一一 年 月 日申請校外住宿理由校外住宿承諾本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀《西南交通大學(xué)本科生校外住宿管理辦法（試行）》和《西南交通大學(xué)學(xué)生校外住宿安全事項(xiàng)提示》。本人承諾：將會(huì)嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)定和要求，在校外住宿期間發(fā)生的一切人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、糾紛事故等，其后果完全由本人及家長承擔(dān)。本人簽字： 家長簽字： 年月 日輔導(dǎo)員確認(rèn)家長聯(lián)系情況聯(lián)系時(shí)間已按《西南父通大學(xué)本科生校外住宿管理辦法（試行）》審核 同學(xué)校外住宿申請，申請材料齊全，申請條件符合。輔導(dǎo)員簽字： 年 月 日學(xué)院審批意見學(xué)生工作負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日校外住宿情況登記校外住宿詳細(xì)地址房主聯(lián)系方式房主姓名： 房主手機(jī)：緊急情況聯(lián)系人及電話聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系人手機(jī)：西南交通大學(xué)學(xué)生校外住宿安全事項(xiàng)提示依據(jù)《西南交通大學(xué)本科生校外住宿管理辦法（試行）》，為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生住宿管理，保障學(xué)生人身安全，維護(hù)學(xué)校正常教育教學(xué)秩序和生活秩序，學(xué)校原則上不允許在校全日制本科生校外租（借）房住宿。針對個(gè)別因特殊情況申請校外住宿的學(xué)生，學(xué)校特將校外住宿安全事項(xiàng)提示如下：1?校外住宿的學(xué)生，必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、校規(guī)校紀(jì)，自覺抵制各種反動(dòng)、淫穢、封建

迷信宣傳品等非法出版物，嚴(yán)禁從事酗酒、賭博、打架斗毆、賣淫嫖娼、吸毒販毒等違法活動(dòng)。2?校外住宿的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)通過合法正當(dāng)途徑租（借）用生活設(shè)施、安全設(shè)施、防火設(shè)施齊備的住房住宿，提高自身安全意識(shí)和自我保護(hù)能力，注意用電、用氣安全，注意防火、防盜、防漏電、防煤氣中毒、防人身侵害等。3?校外住宿的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)在取得餐飲服務(wù)許可證的食堂、餐館就餐，注意飲食衛(wèi)生；保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活習(xí)慣，防止疾病發(fā)生。4?校外住宿的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)按照要求參加學(xué)校各項(xiàng)教育教學(xué)活動(dòng)，參加班級集體活動(dòng)，密切留意學(xué)校各項(xiàng)教學(xué)、管理信息。學(xué)校各項(xiàng)通知通過班級集中傳達(dá)，由于學(xué)生校外住宿可能造成的信息不完整，由學(xué)生自行解決和承擔(dān)。5?校外住宿的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫《西南交通大學(xué)學(xué)生校外住宿申請表》，如實(shí)登記校外住所詳細(xì)地址、房主姓名、聯(lián)系電話等信息（如若變更，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告）。6?校外住宿的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)保持聯(lián)系方式暢通，定期主動(dòng)向輔導(dǎo)員報(bào)告自己校外住宿期間的學(xué)習(xí)、生活、思想狀況，并與所在班級保持密切聯(lián)系。7?校外住宿的學(xué)生，一旦發(fā)生意外情況，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間與輔導(dǎo)員取得聯(lián)系，報(bào)告情況，尋求幫助。8?校外住宿的學(xué)生，在校外住宿期間發(fā)生的一切人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、糾紛事故等，其后果完全由學(xué)生本人及家長承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。本人已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，沒有異議。學(xué)生簽字： 年月日西南交通大學(xué)學(xué)生校外住宿安全責(zé)任告知書依據(jù)《西南交通大學(xué)本科生校外住宿管理辦法（試行）》，為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生住宿管理，保障學(xué)生人身安全，維護(hù)學(xué)校正常教育教學(xué)秩序和生活秩序，學(xué)校原則上不允許在校全日制本科生校外租（借）房住宿。針對個(gè)別因特殊情況申請校外住宿的學(xué)生，學(xué)校特將學(xué)生校外住宿安全責(zé)任告知家長如下：1?學(xué)生校外住宿期間，可能存在疾病、用電、用氣、飲食、交通、治安等多項(xiàng)安全隱患，家長和學(xué)生應(yīng)當(dāng)提高安全意識(shí)，注意防病、防火、防盜、防搶、防漏電、防煤氣中毒、防食物中毒、防交通事故、防人身侵害。2?學(xué)生校外住宿期間，家長應(yīng)主動(dòng)獲得房主姓名、聯(lián)系方式等相關(guān)信息，明確學(xué)生校外住宿確切地址。3?學(xué)生校外住宿期間，家長應(yīng)與輔導(dǎo)員保持密切聯(lián)系，主動(dòng)配合輔導(dǎo)員做好學(xué)生校外住宿期間的教育管理工作。一旦發(fā)生意外情況，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間與輔導(dǎo)員取得聯(lián)系，告知情況，尋求幫助。4?學(xué)生校外住宿期間，由于學(xué)生校外住宿發(fā)生的一切人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、糾紛事故等，其后果完全由學(xué)生本人及家長承擔(dān)，