泌尿外科醫(yī)生必須高度重視的尿源性膿毒血癥

泌尿外科醫(yī)生必須高度重視的尿源性膿毒血癥【摘要】膿毒血癥是臨床常見的急癥，進(jìn)展快，病死率高，醫(yī)療花費巨大，嚴(yán)重危害著人類的生命健康。尿源性膿毒血癥由泌尿道感染造成，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及細(xì)菌耐藥性的不斷增強，尿源性膿毒血癥發(fā)病率高且后果嚴(yán)重，已經(jīng)引起了越來越多的重視。【關(guān)鍵詞】尿源性膿毒血癥；泌尿道感染；泌尿外科；膿毒血癥是臨床常見并發(fā)癥，是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其實質(zhì)為機體對感染性因素的應(yīng)激反應(yīng)。尿源性膿毒血癥簡稱尿膿毒癥，據(jù)報道由泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥約占膿毒血癥的9%~31%。尿源性膿毒血癥常發(fā)生于泌尿外科腔鏡手術(shù)及尿路梗阻患者，其病死率高達(dá)35.2%。尿源性膿毒血癥雖然受到了極高的重視，但其病死率仍無法明顯改善。據(jù)統(tǒng)計，診斷滯后是導(dǎo)致尿源性膿毒血癥病死率高的主要原因之一，診斷每延遲1h，病死率可能上升8%。目前，臨床上多采用血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及血生化檢查結(jié)果對尿源性膿毒血癥進(jìn)行診斷，但血、尿細(xì)菌培養(yǎng)等診斷時間長，不利于快速診斷，容易受到其他感染因素的影響。因此，尋找一種快速有效的檢測指標(biāo)診斷尿源性膿毒血癥，對于其臨床治療和改善預(yù)后具有重要意義。髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）是跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白家族中的一員，是由V型Ig樣胞外結(jié)構(gòu)域、含有賴氨酸殘基的跨膜結(jié)構(gòu)域及缺乏信號基序的胞漿結(jié)構(gòu)域三部分組成，與NK細(xì)胞受體NKP44、白細(xì)胞受體MRF-3和多種免疫球蛋白受體有同源性。血清髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）是TREM-1可溶形式，被證實與多種感染性疾病如肺炎、膿毒癥、炎癥性腸病、細(xì)菌性腦膜炎等感染嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究探討血清sTREM-1對尿源性感染致膿毒血癥診斷和預(yù)后判斷的價值，旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。1泌尿系手術(shù)因何容易造成尿源性膿毒血癥1.1泌尿系統(tǒng)解剖及病理生理泌尿系統(tǒng)經(jīng)尿道與外界相通，為致病菌的侵入提供了天然的路徑，在正常的尿液沖刷以及黏膜等天然屏障作用保護(hù)下，細(xì)菌不易停留及繁殖。當(dāng)泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染防御功能下降，致病菌就容易侵入并且定植，引發(fā)感染。此類病理改變有：1泌尿系統(tǒng)梗阻：在泌尿外科常見的疾病中，腫瘤、結(jié)石、畸形狹窄、前列腺增生等都可以造成梗阻，當(dāng)尿液排泌不暢，尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力下降，作為人體代謝廢物的尿液中本來具有殺菌抑菌作用的尿素氮轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬?，成為?xì)菌生長繁殖良好的培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。特別是泌尿系結(jié)石，與梗阻以及感染之存在互為因果，互相影響。超過10年的研究統(tǒng)計：在尿源性感染性休克中，78%病例與泌尿道梗阻有關(guān)；在接受有創(chuàng)介入操作后，17%可能發(fā)生尿源性膿毒血癥；泌尿系梗阻性疾病中，65%為輸尿管結(jié)石，21%為腫瘤，妊娠和泌尿道畸形各占5%，外科手術(shù)所致比例為4%；醫(yī)源性因素：泌尿生殖系統(tǒng)近似一個連通的管道，泌尿外科手術(shù)中大量的侵入性操作，比如膀胱鏡、輸尿管鏡、尿道擴張甚至是導(dǎo)尿等，不可避免地把外界細(xì)菌帶入體內(nèi)同時對作為天然屏障的尿道黏膜造成損傷，也為細(xì)菌侵潤繁殖創(chuàng)造了條件。泌尿外科腔道內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)常需要借助循環(huán)水來暴露視野進(jìn)行操作，結(jié)石手術(shù)中往往還使用加壓泵。腎盂存在腎盂淋巴管、腎盂靜脈、腎盂腎竇、腎盂腎小管等返流機制，膀胱尿道黏膜實質(zhì)也是一層半透膜，特別是在醫(yī)源性創(chuàng)傷的情況下，黏膜和靜脈發(fā)生損傷，各種沖洗液極易快速入血。在較長時間局部高壓狀態(tài)下碎石，致病菌或內(nèi)毒素能夠大量釋放并且直接快速侵入循環(huán)系統(tǒng)。此類患者若長時間手術(shù)，就像用注射器直接注射細(xì)菌或內(nèi)毒素，其結(jié)果的嚴(yán)重可想而知。臨床上經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡術(shù)后的尿源性膿毒血癥有發(fā)生，進(jìn)展極快，致死率或致殘率高。1.2機體抗病能力的下降泌尿外科患者常合并有糖尿病、貧血、低蛋白血癥等慢性疾病，如果患者年齡較大，又如器官移植術(shù)后、惡性腫瘤接受化療或者激素治療的免疫抑制的患者、艾滋病患者等，由于機體本身防御力降低，容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。1.3細(xì)菌耐藥性近年來，由于抗生素被濫用，細(xì)菌耐藥性不斷增強，特別是多重耐藥的細(xì)菌越來越多。尿路致病菌可以在包括尿路上皮、結(jié)石或者如尿管、輸尿管支架上形成細(xì)菌生物膜（biofilm）樣特定結(jié)構(gòu)，對普通抗感染治療的抵抗明顯增強。泌尿系疾病不少為慢性疾病，患者可能接受過多次甚至長期的抗感染治療，使得泌尿系致病菌的耐藥性不斷增強以及耐藥菌株的不斷增多，這些都給臨床治療帶來了很大的麻煩。2尿源性膿毒血癥的臨床診斷當(dāng)泌尿生殖系統(tǒng)感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryre-sponsesyndrome，SIRS）的征象（發(fā)熱或體溫降低、白細(xì)胞升高或降低、心動過速、呼吸急促）即可診斷。由于膿毒血癥進(jìn)展極快，早期的診斷處理能夠明顯降低其死亡率，因此，對于泌尿生殖系統(tǒng)感染相關(guān)的臨床癥狀及體征應(yīng)該引起重視，包括腰背部的疼痛，觸痛、叩擊痛，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿潴留，前列腺以及陰囊疼痛等。但是，在臨床工作中，尿源性膿毒血癥來勢兇猛，往往相關(guān)的癥狀和體征還未顯現(xiàn)，患者病情就已經(jīng)危重，可預(yù)見性差。在我們的經(jīng)驗中，許多膿毒血癥患者早期會出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁、嗜睡；血壓的一過性升高，隨之出現(xiàn)的就是休克血壓；持續(xù)性心率增快等。早期由于經(jīng)驗不足，我們常忽略了這些異常，當(dāng)明顯的感染性休克發(fā)生才進(jìn)行診治，往往陷入被動，這些血的教訓(xùn)值得我們對于高危的患者提高警惕。3尿源性膿毒血癥的治療尿源性膿毒血癥與其他類型的膿毒血癥一樣，那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的（如器官移植者）當(dāng)被列為“高?；颊摺薄７治觥案呶；颊摺庇幸韵绿攸c：（1）有復(fù)雜性尿路感染和老年體弱，尤其伴多年糖尿病史者。（2）既往有一次腎區(qū)疼痛或一次體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療后并發(fā)發(fā)熱病史者腎內(nèi)慢性炎癥存在可能，手術(shù)易誘發(fā)尿源性膿毒血癥。（3）上尿路為鹿角型結(jié)石者因為鹿角型結(jié)石易并發(fā)感染石、不可避免的手術(shù)時間延長、術(shù)中灌注壓可能升高等因素。姚劍等檢測530例結(jié)石，有120例（22.6%）結(jié)石為感染石，同時指出尤其應(yīng)注意結(jié)石大、表面粗糙而影像學(xué)資料顯影密度不高者，Bichler等[5，6]也認(rèn)為約10%~15%的尿路結(jié)石為感染石，且當(dāng)結(jié)石大于2.0cm時，43.6%細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而當(dāng)結(jié)石小于2.0cm時，陽性率只有21.33%（P=0.039）。（4）功能性獨腎的尿石癥患者9例，功能性獨腎的患者易并發(fā)尿源性膿毒血癥，可能因為一旦有功能側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石或膿苔梗阻，易并發(fā)腎功能不全，毒素易反流。（5）結(jié)石病程長的患者尤其應(yīng)注意真菌感染或混合感染可能，本組中有1例白色念珠菌感染者，病程長，伴糖尿病，對側(cè)腎萎縮，患側(cè)結(jié)石梗阻并急性腎功能不全（血肌酐570μmol/L），僅行輸尿管鏡下留置導(dǎo)管而并發(fā)體溫不升、血壓下降等嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥。Beck等也報道2例病程長合并有肝硬化的病例，輸尿管鏡下行鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)了尿源性的真菌性膿毒血癥。Mariappan等做的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)行PCNL術(shù)前如果能先有效抗炎1周可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，他們認(rèn)為術(shù)前抗炎治療可以減少腎盂和結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素，從而減少術(shù)中術(shù)后細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液的量。所以應(yīng)用“高?；颊摺钡母拍睿梢杂嗅槍π缘丶訌娦g(shù)前抗炎治療，有利于預(yù)防術(shù)后尿源性的膿毒血癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：[1]DELLINGERRP，LEVYMM，RHODESA，etal.Survivingsepsiscampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012[J].CritCareM