esbls專(zhuān)家共識(shí)解讀及熱點(diǎn)探討課件

ESBLs專(zhuān)家共識(shí)解讀及熱點(diǎn)探討

龍巖市第一醫(yī)院急診科張炎安龍巖市第一醫(yī)院幾種常見(jiàn)多重耐藥菌檢出率2021上半年大腸埃希菌常見(jiàn)藥物耐藥率2021第一醫(yī)院上半年肺克耐藥率2021第一醫(yī)院上半年銅綠耐藥率頭孢噻肟無(wú)法覆蓋銅綠假單胞菌，所以美國(guó)CLSI判斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有頭孢噻肟，頭噻無(wú)銅綠藥敏數(shù)據(jù)2021-2021年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較2021-2021年福建省頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率比較2021年福建省3種第三代頭孢菌素的耐藥率比較腸桿菌科細(xì)菌是最重要的臨床別離菌龍巖市第一醫(yī)院2021年上半年ESBLs是腸桿菌最重要的耐藥機(jī)制CurrentOpinioninMicrobiology.2021,13:558-64超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be、2ber，2de和2e類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類(lèi)和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類(lèi)氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制主要產(chǎn)ESBLs菌株:肺炎克雷伯菌大腸埃希菌奇異變形桿菌陰溝腸桿菌非傷寒沙門(mén)氏菌FirstdescribedinGermany(1983)andFrance(1985)amongKlebsiellaspp銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌PER-typeandOXA-typeenzymesaremorecommoninPseudomonaseruginosaandAcinetobacterspp.ESBLsarealsoin:產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加〔Meta分析〕產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個(gè)研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001〕JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920起始充分治療顯著降低患者病死率病死率EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降迅速的合理的治療重要嗎？

產(chǎn)ESBLs的大腸、肺克和奇變引起的菌血癥21天病死率AntimicrobAgentsChemother.2007,51:1987–94定義：首次血培養(yǎng)陽(yáng)性，72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。起始充分治療的含義及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)乃幬?、使用適宜的方法及時(shí)診斷〔病原診斷和耐藥性判斷〕識(shí)別產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的高危因素(CAorHAESBLs)選擇的藥物必須是敏感的保證感染部位到達(dá)有效濃度社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義入院后48h以?xún)?nèi)發(fā)生(最近30天內(nèi)沒(méi)有住過(guò)院)不符合CDC關(guān)于院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)不是轉(zhuǎn)院或從護(hù)理院轉(zhuǎn)入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12(社區(qū)發(fā)作的Community-onset〕社區(qū)感染大腸和肺克產(chǎn)ESBLs比例

(DatafromSMART<48hinChina)<48hours200220032004200520062007大腸埃希菌6566656012197ESBL＋3191673335比例5%29%25%12%27%36%肺炎克雷伯菌253117244046ESBL＋455277比例16%16%29%8%18%15%2002-2003年我國(guó)社區(qū)革蘭陰性菌調(diào)查：大腸16%；肺克17%2002-2007SMART研究：大腸5-36%，肺克8-29%我國(guó)CA-ESBLs值得重視西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000，000病人產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素ClinInfectDis.2021;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu)年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED168〔22〕,2021社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險(xiǎn)因素社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險(xiǎn)因素其中兩大危險(xiǎn)因素：女性老年人ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1736–41CA-ESBLs泰國(guó)健康人群腸道：51.8%ESBLs大腸中國(guó)健康老年人腸道：7%ESBLs大腸尿路感染人群：67%日常家庭接觸成員：27.4%非日常家庭接觸成員：15.6%對(duì)照人群：7.4%JAntimicrobChemother2021;62:1142–1149.CanJMicrobiol2021;54:781–785.JAntimicrobChemother2021;65:666–668.CA-ESBL的傳播途徑食物人-人傳播環(huán)境畜牧業(yè)野生動(dòng)物污染的水源醫(yī)院環(huán)境WaterRes2021;44:1981–1985.JBasicMicrobiol2021;49:584–588.PLoSOne2021;4(6):e5958.巨大的ESBLs挑戰(zhàn)印度和中國(guó)人群和動(dòng)物腸道定植的產(chǎn)ESBLs大腸是個(gè)巨大的耐藥基因儲(chǔ)藏池！CurrOpinInfectDis.2021.23:320–326CHINETsurveillance,China,2005-2021醫(yī)院別離菌產(chǎn)ESBLs比例高醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015

頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001

青霉素8(21.6)8(6.7)0.025醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細(xì)胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術(shù)治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素AnnHematol.2021Jan;91(1):115-21.對(duì)156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評(píng)估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)病例組(n=91)對(duì)照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時(shí)間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機(jī)械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素JMicrobiolImmunolInfect2021;43(4):310–316既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素、青霉素、喹諾酮治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣AnnHematol.2021Jan;91(1):115-21.JMicrobiolImmunolInfect2021;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素起始充分治療的含義及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)乃幬铩⑹褂眠m宜的劑量及時(shí)診斷〔病原診斷和耐藥性判斷〕選擇的藥物必須是敏感的藥物正確PK/PD保證感染部位到達(dá)有效濃度頭霉素主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。國(guó)內(nèi)研究顯示：ESBLs-EC頭孢美唑敏感率74.3%，頭孢西丁敏感性44.6%〔P＜0.001〕；ESBLs-Kpn頭孢美唑敏感率67.9%，頭孢西丁敏感率56.4%〔P＞0.01〕；國(guó)際上有作者不主張使用此類(lèi)藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因?yàn)檫@些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥JGlobInfectDis.2021Sep-Dec;2(3):263–274.中國(guó)感染與化療雜志2006，6〔1〕：50-52氨基糖苷類(lèi)如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)局部臨床研究證實(shí)環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥菌株迅速增加！尤其是中國(guó)大陸〔產(chǎn)ESBLs菌株85%以上耐藥〕BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:4666–9.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamase–producingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:834–41.喹諾酮類(lèi)治療產(chǎn)ESBLs菌敗血癥的兩項(xiàng)研究，有一項(xiàng)療效顯著低于CARB,一項(xiàng)相仿。一般認(rèn)為FQs泌尿道感染有效。但近年來(lái)耐藥嚴(yán)重，而且作為ESBLs的相關(guān)危險(xiǎn)因受到關(guān)注，目前一致主張F(tuán)Qs不應(yīng)用于治療ESBLs感染替加環(huán)素和多粘菌素替加環(huán)素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌特別是大腸埃希菌敏感。但治療HAP/VAP資料不充分，對(duì)CRE是個(gè)可以嘗試的方案多粘菌素

對(duì)產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌有效，對(duì)CRE是可以嘗試的方案頭孢菌素療效取決于病原菌的MIC和ESBLs的類(lèi)型；一般主張，即使敏感，CS也不應(yīng)該用于產(chǎn)ESBLs菌感染的治療，因?yàn)镃S是導(dǎo)致ESBLs的最主要危險(xiǎn)因素之一標(biāo)準(zhǔn)2009

2010

CTX/CROFEPCAZATM

CTXFEPCAZATM

EUCASTS

≤

1S

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1S

≤

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1

R

>

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CLSIS

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64R

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32

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16

產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較頭孢吡肟體外往往敏感，但是多個(gè)回憶性分析顯示，頭孢吡肟失敗率為23–83%,尤其當(dāng)產(chǎn)ESBLs菌株MICs>1mg/ml.一項(xiàng)隨機(jī)單盲多中心試驗(yàn)顯示，亞胺培南/西司他丁(0.5gq6hi.v.)明顯由于頭孢吡肟(2gq8hi.v.)用于治療ICU患者的院內(nèi)肺炎加大劑量〔4–6gadministeredasacontinuousinfusionor2gq6-8hwithprolongedinfusion〕或聯(lián)合阿米卡星可改善療效頭孢吡肟并不是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的最正確選擇，尤其是嚴(yán)重感染CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaAntimicrobAgentsChemother2007;51:4390?-內(nèi)酰胺-?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單產(chǎn)ESBLs病原菌有效；阿莫西林/克拉霉素治療敏感菌所致社區(qū)獲得性尿路感染有效；BLBLI臨床用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染尚有一些爭(zhēng)議3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥產(chǎn)ESBLs菌株感染治療－酶復(fù)合制劑根據(jù)PK/PD選擇較高的劑量MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaTamVHetal,ClinInfectDis2021;46:862對(duì)產(chǎn)ESBLs菌最具活性，臨床研究在ESBLs肺炎克雷白桿菌敗血癥應(yīng)用CARB病死率最低；危重癥ESBLs感染的首選；目前NF-GNB對(duì)CARB耐藥率的快速上升很大程度上與過(guò)度使用有關(guān)；CARB對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥開(kāi)始增加，其作為治療ESBLs最有效選擇的地位遭遇挑戰(zhàn)JGlobInfectDis.2021Sep-Dec;2(3):263–274.PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.碳青霉烯類(lèi)CRKP是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ClinMicrobiolInfect.2021.1469-0691.4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥CHINET2006-2021碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸最后的防線幸運(yùn)的是：大局部菌株仍保持對(duì)碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天目前是夕陽(yáng)西下?對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑危重患者首選碳青霉烯通過(guò)PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效選擇碳青霉烯經(jīng)驗(yàn)性初始治療考慮的問(wèn)題頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結(jié)果國(guó)家抗微生物治療指南:ESBLs

菌