冰凍切片診斷的臨床體會

冰凍切片診斷的臨床體會

手術中，冷凍片的診斷是病理科的一項緊迫工作。冷凍片能夠及時確定手術中的病變類型和惡性，為臨床制定其他手術方案提供基礎，其重要性顯而易見。由于冰凍切片診斷時間倉促,取材局限,制片質量不如石蠟切片,因此冰凍延遲診斷或誤診時有發(fā)生,病理醫(yī)師責任重大,國內三級醫(yī)院冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在97%~99%之間。我科開展冰凍切片診斷十多年來,分析延遲及誤診原因,主要是取材不當,切片質量不良,對冰凍切片的特征認識不足和對少數(shù)病變解釋錯誤。提高冰凍切片診斷的準確率是病理醫(yī)師永遠的課題,其主要經(jīng)驗和體會有以下幾方面。1骨、脂肪及預防冰激凌切片檢查冰凍切片檢查要提前一天通知病理科,病理醫(yī)師盡可能深入臨床科室,了解病史和臨床需求,如術中決定做冰凍切片,主動與手術醫(yī)師電話聯(lián)系,以掌握第一手臨床資料,做到心中有數(shù),臨陣不亂。骨組織病變的診斷要做到臨床、X線、病理檢查三結合。與臨床醫(yī)師溝通,告知冰凍組織的送檢要求,骨、脂肪及鈣化組織因切片困難,不宜做冰凍切片;淋巴結的冰凍切片檢查,要了解臨床意圖,可疑淋巴瘤不能靠冰凍切片診斷,因淋巴瘤的診斷要有優(yōu)質的石蠟切片作保證,淋巴結的冰凍切片主要用于確定有無腫瘤轉移。由于冰凍切片診斷有其局限性,無論病理醫(yī)師多么精明和富有經(jīng)驗,總會有少數(shù)冰凍切片檢查不能確診,對此臨床醫(yī)師要給予理解。當冰凍診斷與術中所見對病變良惡性認識不一致時,應坦誠地反饋給病理醫(yī)師,必要時重取組織。2標本采集和檢查取材不當或疏漏會導致誤診,其中有外科醫(yī)師術中取材部位不準確,也有病理醫(yī)師取材疏漏所致。外科醫(yī)師要在病變處準確取材,避開出血、壞死及鈣化區(qū),組織擠壓或電灼等可致細胞變形,影響診斷,所取標本不要擅自剖開,以便病理醫(yī)師全面觀察病變及包膜情況;送檢組織不能太小,一是組織太小對病變的觀察不全面,容易給診斷造成困難或誤診,二是冰凍切片后沒有足夠的組織進行石蠟切片檢查(如免疫組化及激素受體檢查等)。病理醫(yī)師進行標本檢查要認真、仔細,標本較大或數(shù)量較多時,要逐個沿最大面切開,多做剖面,如果檢查不細或經(jīng)驗不足,就有可能漏掉病變的主體。如甲狀腺微小癌取材不細很容易漏診,濾泡癌的包膜和(或)血管侵犯、卵巢交界性腫瘤的診斷等均需要充分的取材、全面的觀察才能作出正確的診斷。3冰激凌切片的制作優(yōu)質的冰凍切片是正確診斷的前提。冰凍組織要用干紗布包裹,不能沾水或固定,組織水分增多,冰凍時產(chǎn)生冰晶,在切片中形成空白區(qū),細胞內空泡也會增多,影響組織形態(tài)的觀察,特別是含水分多的腦組織,如果大量冰晶形成,組織內細胞結構難以辨識,無法診斷,極易造成誤診;故要選用不含水分的OCT粘附劑為佳,不能用漿糊、膠水等替代。冰凍切片機溫度要根據(jù)不同的組織進行調整,如甲狀腺、腦腫瘤等質地較脆的組織,溫度在-20℃~22℃即可,過低易產(chǎn)生切片皺折,但對含有脂肪及質地較韌的組織溫度應在-25℃左右。冰凍切片可略厚于石蠟切片,一般為5~8μm,切片過厚或有折疊,細胞顯示密集豐富的假像,易將良性誤診惡性,如軟組織、骨及腦腫瘤等;切片固定時間為30~50秒,固定過短,組織水腫,細胞體積大,易造成判斷失誤,固定太長,細胞核固縮,核染色質結構不清晰,同樣影響診斷。冰凍切片質量不佳時,象甲狀腺乳頭狀癌的毛玻璃狀核、核溝及惡性腫瘤的核分裂像等都顯示不好,易將惡性病變漏掉?？傊鶅銮衅谱鞯拿恳徊襟E都不能馬虎,要根據(jù)本單位具體情況,摸索經(jīng)驗,做到切片平整,染色適中,結構清晰。我們將每塊組織在不同切面切2張冰凍切片,即可對比觀察判斷,還可防止漏切病變。4價值函數(shù)的對比由于印片固定及時,沒有冰凍切片所引起的細胞形態(tài)改變,細胞核染色質結構清晰,有時細胞學的特征比冰凍切片更為明顯,細胞學診斷是冰凍切片診斷的重要助手,而不是競爭對手,它具有無可置疑的使用價值,兩者可互為補充,對比觀察判斷。我們在應用中體會到切面較干燥的實性腫瘤印片細胞容易脫落,如乳腺、肺及骨腫瘤等,對診斷幫助大;但對囊性及含水分較多的病變印片細胞則較少,對診斷幫助相對較小,如腦、甲狀腺、卵巢囊性病變等。印片細胞學檢查對良惡性腫瘤的鑒別,特別是在冰凍切片質量欠佳時起至關重要的作用。但要注意非典型增生和交界性病變印片細胞也有異型改變,在乳腺小葉癌中印片細胞異型性則較小,而在內分泌腫瘤中不能以細胞異型性決定良惡性,而要結合切片觀察有無周圍組織浸潤和轉移。5冷塊和一般疾病5.1陸相間的跳槽診斷中最主要的困難存在于結節(jié)狀增生中的乳頭狀增生、濾泡性腺瘤和增生結節(jié)中的微小癌、包膜內濾泡型乳頭狀癌和包膜內濾泡癌。防止微小癌的漏診主要靠仔細的大體取材;乳頭狀癌的乳頭結構在冰凍切片中不明顯,乳頭可呈多種形態(tài),如樹枝狀、花瓣狀、車軌狀、腦回狀和絨毛狀等,毛玻璃核是乳頭狀癌的主要診斷特征,在冰凍切片中可能并不出現(xiàn),但仔細觀察往往可見核溝、核重疊、核內假包涵體等特征,甲狀腺良性病變中幾乎不見砂礫體結構,約有近半數(shù)的乳頭狀癌可見砂礫體,因此砂礫體的出現(xiàn)支持乳頭狀癌的診斷,但要注意砂礫體與鈣化和濃縮膠的膠質相鑒別;濾泡型乳頭狀癌缺乏乳頭結構,主要依據(jù)細胞核的特征性改變確診。我們有1例包膜內濾泡型乳頭狀癌誤診為濾泡性腺瘤,冰凍雖然未見毛玻璃狀核,但核溝、核重疊均可見,未引起重視而誤診;濾泡癌的血管和(或)包膜侵犯在冰凍切片中不易被發(fā)現(xiàn),冰凍診斷一是要盡量多取材,尋找診斷依據(jù),二是對濾泡特別密集,細胞有異型者診斷濾泡癌依據(jù)不足時采取延遲診斷。5.2組織病理學檢查乳腺疾病冰凍診斷的難點常見于一些交界性病變,乳腺增生病和管內癌的鑒別,硬化性腺病和硬癌鑒別,乳頭狀增生病變的評價等。乳腺增生病增生細胞呈簇狀、丘狀突向管腔,實性巢間有不規(guī)則裂隙,常有泡沫細胞;管內癌胞漿均質透明,胞界清楚,裂隙規(guī)則呈篩孔狀,有壞死;硬化性腺病纖維組織增生,末稍導管受壓變形,形成假浸潤現(xiàn)象,容易與硬癌和小管癌混淆,在低倍鏡下呈小葉狀或類圓形斑塊狀分布,不浸潤脂肪,受壓小管保持雙層結構,上皮無異型,小管外有厚層膠原纖維環(huán)繞,但在冰凍切片上肌上皮細胞顯示不好,印片細胞學檢查對兩者的鑒別很有幫助。導管內乳頭狀瘤伴非典型增生時,冰凍診斷非常困難,需待石蠟切片確診。5.3葉片組織結構檢查主要困難來自交界性腫瘤的診斷,成熟性畸胎瘤與未成熟性畸胎瘤的鑒別。有取材局限原因,但也有對交界腫瘤細胞層數(shù),核分裂像的認識常不統(tǒng)一。國外有學者提議冰凍切片診斷將卵巢交界性腫瘤分為3種情況加以說明,當上皮細胞層數(shù)≤3層,輕度核異型,核分裂活躍,但無肯定間質浸潤的診斷為“交界性腫瘤”;處于交界和良性之間的診斷為“交界性腫瘤”待排除;交界性與癌之間的診斷為“起碼”或“至少”交界性腫瘤。我們認為值得借鑒。5.4見表1:腦腫瘤冰激凌片冰凍切片常出現(xiàn)腫瘤類型之間的混淆,如膠質瘤、膠質母細胞瘤和腦膜瘤。其主要原因是這類標本往往很小且破碎,腦組織含水分較多,制片后常出現(xiàn)許多冰晶,在冰凍切片中形成空白區(qū),似篩孔狀,影響了組織結構的觀察,許多腦腫瘤冰凍切片上瘤細胞均呈彌漫分布,無一定的排列特點,給冰凍診斷帶來困難。有時膠質母細胞瘤伴壞死,造成腫瘤細胞的血管周圍柵欄狀排列,冰凍易誤診為癌巢,少枝膠質細胞瘤在冰凍切片上瘤細胞周圍的空暈反應不出來,細胞小而一致,易誤診為淋巴瘤。5.5肺胰腺組織病理學診斷(1)炎癥細胞與腫瘤細胞:漿細胞在冰凍切片中其特征有明顯,胞核較大,可聚集成行或呈腺樣排列,容易誤診為腺癌;淋巴細胞增生與淋巴瘤在冰凍切片上難以鑒別,需待石蠟切片診斷。(2)肺泡上皮細胞的變異:在炎性疾病及放療、化療的病人中,肺泡上皮增生肥大,形態(tài)異型,容易誤診為肺泡細胞癌;反之,有些肺泡細胞癌容易誤診為炎性假瘤等良性肺泡上皮增生。其鑒別點是炎性假瘤結構復雜多樣,有明顯的炎癥背景,而肺泡細胞癌病變單一,癌細胞可見核仁和核內包涵體。(3)印戒細胞:細胞體積小,胞質透亮,核偏位,很難辨認,容易誤診為炎癥細胞,相反在一些良性病變中,細胞內水腫,胞質內出現(xiàn)空泡,亦可誤認為印戒細胞。診斷時要結合組織學結構加以分析判斷。(4)透明細胞癌:瘤細胞有時不顯示透明狀反而呈現(xiàn)嗜酸性胞漿,制片不好間質的冰晶又造成許多人為的空泡,容易誤診為脂肪組織腫瘤或其它病變。6冰激凌診斷與臨床診斷的配合簽發(fā)冰凍報告的病理醫(yī)師,要有扎實的石蠟切片診斷基礎,并經(jīng)過一定的冰凍切片診斷訓練,熟悉冰凍切片的特點和人為的假象,能準確辨認冰凍切片的基本病變,在實踐中不斷總結經(jīng)驗,提高診斷能力。鏡檢應先用低倍鏡觀察組織結構,有無包膜及浸潤,然后用中、高倍鏡觀察細胞形態(tài)改變,切忌一開始就在高倍鏡下緊盯病變的局部區(qū)域不放,片面以核分裂像作為診斷的依據(jù),核分裂像在很多良性及增生性病變中也很常見。冰凍診斷即要結合臨床和大體檢查,又要避免先入為主,以病變的客觀所見為依據(jù),全面分析,綜合判斷,閱片時要多考慮幾種疾病的可能,逐個排除,最后得出最恰當?shù)脑\斷。術中診斷的關鍵是要確定良性或惡性病變,類型難以確定的腫瘤,可報告為良性、惡性腫瘤,類型待定。診斷時要嚴格把握惡性腫瘤的診斷標準,嚴防假陽性診斷,因為假陽性診斷會造成過度手術,引起醫(yī)療糾紛或致殘的嚴重后果。對切片質量不良、病變復雜,診斷疑