術(shù)中冰凍病理切片檢查誤診的早期甲狀腺癌再治療

術(shù)中冰凍病理切片檢查誤診的早期甲狀腺癌再治療

對于臨床懷疑甲狀腺癌的患者，術(shù)中快速冷凍成像是一種較常見的手術(shù)診斷方法，也是決定手術(shù)方法的基礎(chǔ)。但是術(shù)中冰凍病理切片檢查存在較高的假陰性率,導(dǎo)致術(shù)中誤診率增高?，F(xiàn)將1990～2001年我們在術(shù)中冰凍病理切片誤診的早期甲狀腺癌35例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1冰激凌病理切片檢查手術(shù)治療甲狀腺癌患者385例,其中35例術(shù)中冰凍病理切片檢查為良性病變,占同期病例的9.09%。其中男11例,女24例,男女比例為1∶2.18;年齡19～65歲,平均38歲。1.2影像學(xué)檢查及診斷首次主訴均為頸前包塊,在無意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。包塊直徑0.9～2.4cm。觸診質(zhì)韌15例,質(zhì)硬20例,均未觸及頸部淋巴結(jié)腫大。病程1周～6個(gè)月。術(shù)前均行B超檢查:提示實(shí)質(zhì)性包塊20例,混合性包塊15例;擬診甲狀腺腺瘤19例,甲狀腺腺瘤囊性變12例,甲狀腺癌4例。均未行穿刺活檢。1.3手術(shù)病例術(shù)后石蠟病理切片檢查均行術(shù)中冰凍病理切片檢查,提示為良性病變:甲狀腺瘤15例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例,良性病變伴增生活躍4例。術(shù)后石蠟病理切片檢查均為甲狀腺癌,其中濾泡狀癌5例,乳頭狀癌30例。癌腫浸透甲狀腺包膜1例,局部淋巴結(jié)均未見受累,殘余癌腫21例,伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例。1.4殘余臟器外手術(shù)首次手術(shù)方式:患側(cè)腺葉部分切除術(shù)26例,患側(cè)腺葉全部切除術(shù)9例。二次手術(shù)行殘余甲狀腺全切除術(shù)5例,患側(cè)殘余腺葉并峽部及對側(cè)腺葉部分切除術(shù)20例,患側(cè)殘余腺體并峽部切除術(shù)6例,其余4例未行再次手術(shù)。本組再次手術(shù)距首次手術(shù)的時(shí)間平均為1.2周。2結(jié)果2.1第三，術(shù)后病理情況二次手術(shù)石蠟病理切片提示殘余癌腫21例,其中乳頭狀癌16例,濾泡狀癌5例,其余再次手術(shù)10例的切除標(biāo)本均未查到腫瘤細(xì)胞。2.2次手術(shù)的甲狀旁腺功能首次手術(shù)35例中,除1例有皮下血腫外無其他并發(fā)癥。二次手術(shù)31例中有喉上神經(jīng)損傷4例,皮下積液并發(fā)感染2例,甲狀旁腺功能低下1例。首次和再次手術(shù)并發(fā)癥比較有顯著差異(P<0.01)。2.3術(shù)后感染及處理首次手術(shù)均一期愈合。二次術(shù)后恢復(fù)情況:喉上神經(jīng)損傷4例,經(jīng)理療后恢復(fù)正常,恢復(fù)時(shí)間1.5～3個(gè)月;皮下積液并發(fā)感染2例,經(jīng)抗感染及換藥處理,于2周內(nèi)愈合。所有患者均于術(shù)后口服甲狀腺素片。隨訪2～12年,均無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3討論3.1甲狀腺癌的診斷價(jià)值甲狀腺癌的臨床診斷方法很多,如B超、CT、放射性核素掃描及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查等。國內(nèi)外普遍采用的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查,90%的病例可憑此檢查作出診斷,假陰性率為10%。由于穿刺后常會有局部組織出血等,給手術(shù)時(shí)操作造成一定困難,故很多外科醫(yī)師不愿選擇此診斷方法。甲狀腺癌的術(shù)中診斷包括肉眼觀察和快速冰凍病理切片檢查。診斷的正確與否關(guān)系到是否可以選擇正確合理的手術(shù)方案。但是術(shù)中冰凍病理切片檢查有較高的假陰性率。有學(xué)者報(bào)道,術(shù)中肉眼觀察和快速冰凍病理切片診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率分別為47%和78%。我院確診的385例甲狀腺癌中,35例報(bào)告為良性病變,比例較高,為9.09%。有報(bào)道認(rèn)為,甲狀腺癌的細(xì)胞表形差異較大,惡性度較低的癌細(xì)胞分化程度較高,核分裂象少見,核染色不典型,尤其是在冰凍病理切片檢查中不易與正常甲狀腺細(xì)胞區(qū)分。高分化癌的乳頭狀癌及濾泡狀癌的冰凍病理切片誤診率最高,這是因?yàn)楦叻只陌┘?xì)胞內(nèi)毛玻璃樣核、核內(nèi)假包含體及細(xì)胞間砂粒體較少見,血管間質(zhì)受侵少見。早期癌、多灶癌及微小癌灶在冰凍病理切片檢查時(shí)漏診也是誤診率較高的原因之一。另外,甲狀腺癌常伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,冰凍病理切片檢查有較高的難度。本組中伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例(71.43%)。雖然快速冰凍病理切片檢查有較高的假陰性率,但其仍是目前術(shù)中診斷甲狀腺癌的重要手段。對于臨床高度懷疑甲狀腺癌的患者,手術(shù)醫(yī)師對標(biāo)本的綜合判斷分析能力尤為重要。手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及對甲狀腺癌的警惕性高低是影響手術(shù)方式的重要因素。由于甲狀腺腺瘤本身可能癌變,近年來提倡對甲狀腺腺瘤施行患側(cè)腺葉全切除術(shù)。甲狀腺癌的發(fā)病原因目前仍不很清楚,但是甲狀腺癌易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存,表現(xiàn)為微小癌、隱匿癌和多灶癌等。目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否癌變或癌前病變等是爭論較為激烈的問題。我們認(rèn)為,如果術(shù)中冰凍病理切片檢查報(bào)告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,探查對側(cè)腺體實(shí)屬必要。如果對側(cè)腺體無異常則應(yīng)行患側(cè)腺葉全部切除或合并對側(cè)腺葉部分切除。這樣不會增加手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn),而且還可使部分甲狀腺癌患者免于再次手術(shù)。3.2患側(cè)腺葉全切除甲狀腺癌診斷明確后的手術(shù)方式應(yīng)該遵循個(gè)體化的原則。20世紀(jì)80年代起,國內(nèi)外對分化型甲狀腺癌的切除范圍均以甲狀腺全切除或患側(cè)腺葉全切除合并對側(cè)腺葉部分切除為主。近年來,隨著甲狀腺微小腺癌診斷率的提高,手術(shù)切除范圍有縮小的趨勢。有研究認(rèn)為,患側(cè)腺葉全切除或合并對側(cè)腺葉部分切除對于早期癌來說已經(jīng)足夠。更大范圍的切除并不能提高生存率。本組中9例行患側(cè)腺葉全切除術(shù),其中4例未行再次手術(shù),卻獲得了較長的生存期。早期甲狀腺癌較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大范圍的頸部淋巴結(jié)清掃并不提倡。3.3術(shù)后再手術(shù)的必要性首次術(shù)中冰凍病理切片誤診的甲狀腺癌病例多為早期,單側(cè)腺葉切除已經(jīng)足夠,不必再次手術(shù)。本組中首次手術(shù)行患側(cè)腺葉全切除的病例再次手術(shù)5例,均未檢出癌細(xì)胞殘留。但是如果首次手術(shù)方式為患側(cè)腺葉部分切除則有再次手術(shù)的必要性。再次手術(shù)副損傷的發(fā)生率明顯增加。由于局部切除術(shù)后造成了局部解剖結(jié)構(gòu)的模糊,二次手術(shù)時(shí)容易誤傷喉上神經(jīng)等。再次手術(shù)的時(shí)間