腦卒中和周圍神經(jīng)病損社區(qū)康復(fù)適宜治療技術(shù)

腦卒中和周圍神經(jīng)病損社區(qū)康復(fù)適宜治療技術(shù)

深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科楊萬章2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)2社區(qū)康復(fù)與臨床康復(fù)的區(qū)別臨床康復(fù)：以殘損為基礎(chǔ)，以殘疾為主要工作目標(biāo)。通常由機構(gòu)康復(fù)進行，在控制伴發(fā)病與繼發(fā)病同時，對患者肢體功能的障礙采用物理、作業(yè)、語言、矯形、及中國傳統(tǒng)康復(fù)方法，使他們已受損的功能盡最大努力恢復(fù)，重返家庭或社會。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)3社區(qū)康復(fù)與臨床康復(fù)的區(qū)別社區(qū)康復(fù)：是臨床康復(fù)的延續(xù)。即經(jīng)過臨床早期康復(fù)的殘疾患者，功能恢復(fù)至一定程度，轉(zhuǎn)介至所在社康中心或社區(qū)殘疾人康復(fù)指導(dǎo)站，由專兼職的康復(fù)治療技術(shù)人員繼續(xù)進行維持關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力及職業(yè)康復(fù)、教育康復(fù)等方面的訓(xùn)練，使之減少依賴、部分或全部就業(yè)的一種康復(fù)模式。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)4國外康復(fù)機構(gòu)的架構(gòu)模式（附各國機構(gòu)康復(fù)設(shè)置圖）2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)52003年新加坡格局

現(xiàn)代與傳統(tǒng)結(jié)合功能訓(xùn)練與理療結(jié)合肢體康復(fù)與日常生活能力提高結(jié)合2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)6寬敞明亮的物理治療室2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)7作業(yè)治療-功能恢復(fù)，提高技能2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)8物理療法與力量促進2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)9日常生活能力訓(xùn)練2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)10體現(xiàn)關(guān)愛的廁所文化2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)11日本康復(fù)醫(yī)學(xué)的縮影笛吹中央病院2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)12日常生活中的人性化管理2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)13相對比例最大的康復(fù)訓(xùn)練場所2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)142023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)152023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)162023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)172023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)182023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)192023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)20社區(qū)康復(fù)的基本程序登記建檔康復(fù)評定康復(fù)治療康復(fù)護理2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)21康復(fù)評定——找問題以偏癱患者為例，先要進行全面的體檢。這包括內(nèi)科一般情況的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，認知、語言、關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力、平衡能力，日常生活能力（ADL)等一系列的檢查，對其功能障礙進行全面評價。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)22康復(fù)治療——對癥下藥治療計劃

。包括近期目標(biāo)和遠期目標(biāo)?！M成以康復(fù)醫(yī)師為組長的治療小組(team)。有康復(fù)醫(yī)師、物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT）、語言治療師（ST）、心理醫(yī)師、護士，有時還需要針灸醫(yī)師。治療方法：根據(jù)評定結(jié)果選用適宜的技術(shù)。如肌力促進，高肌張力抑制，坐位、站位平衡，轉(zhuǎn)移技術(shù)、行走；語言訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、職業(yè)技術(shù)訓(xùn)練等。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)23康復(fù)護理—

日常生活指導(dǎo)和預(yù)防宣教

家庭日常生活內(nèi)容的訓(xùn)練與指導(dǎo)三級預(yù)防宣教（防廢用、防再傷、防繼發(fā)損害）2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)241.偏癱源自于各類中風(fēng)、腦損傷、腦內(nèi)病變后手術(shù)傷及功能。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)251.1體位更換和良肢位擺放

(1).體位交換二小時一次;(2).良肢位:拮抗異常姿勢的體位。（注意皮膚干燥；病情重不宜頻繁更換體位者可用充氣墊；交換體位避免患肢受壓時間過長;盡量向健側(cè)翻身)2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)26良肢位擺放1)仰臥位時的良肢位

(1)病人睡在床中央,靠近健側(cè)邊;(2)將患側(cè)上肢放在枕頭上,從患側(cè)肩關(guān)節(jié)開始,患上肢稍外展外旋,肘伸直,掌心向上。（3)患側(cè)髖關(guān)節(jié)下墊一枕頭,使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,膝關(guān)節(jié)稍屈曲,下墊軟墊,并使雙腳背屈。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)272)患側(cè)臥時的良肢位(1)患手伸直,掌心向上。如上肢肌張力高,掌心向上困難,手指有屈曲,可掌心向下握毛巾卷保持腕背伸,護理人員雙手伸到患側(cè)肩關(guān)節(jié)外,將肩關(guān)節(jié)拉出,防其受壓。

(2)患側(cè)下肢稍屈曲放于健腿后,健側(cè)下肢稍屈曲,放于體前枕頭上。

(3)后背可用枕頭支撐使患者舒適。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)283)健側(cè)臥時的良肢位(1)將患手放于胸前兩個枕頭上,前臂伸直,掌心向上。(2)患側(cè)下肢稍屈曲,放于體前枕頭上。(3)后備用枕頭支撐以減輕疲勞。(4)患髖前伸,屈膝,下肢不能外旋,腳掌與小腿盡量保持垂直。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)292023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)302023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)311.2關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練1.3肌力增強訓(xùn)練，肌張力抑制訓(xùn)練1.5翻身起坐訓(xùn)練；站立訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練平衡訓(xùn)練

2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)322023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)332023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)342023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)352023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)362023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)372023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)382023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)392023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)402023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)412023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)422023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)432023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)442023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)452023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)462023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)472023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)482023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)492023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)50搭橋活動2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)51軀干活動訓(xùn)練（肩髖反相活動）2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)522023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)532023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)542023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)55協(xié)助病人訓(xùn)練站立平衡先學(xué)坐→站→扶持下走→獨立行走扶持下坐位，無扶持坐位。站立→雙腿負重→患腿負重→站位平衡。站位平衡：人輔助下，向兩側(cè)拉推反復(fù)練習(xí)。自己扶持椅子獨自練習(xí)。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)562023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)57指導(dǎo)家人扶持患者練習(xí)行走初練面對面扶持，安全穩(wěn)妥；扶持者退，患者進。

進一步側(cè)方扶持要領(lǐng)：用一手握住病人的病手，使病手掌心向上，另一手放在病人腋下和胸前處，手背靠在病人胸前，家人與病人緩步一起向前走。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)582023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)592023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)602023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)61

上下樓梯訓(xùn)練步態(tài)分析和訓(xùn)練1.5ADL訓(xùn)練：強調(diào)自主性，目的在于提高自理能力2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)62進食與飲食衛(wèi)生指導(dǎo)進食ADL的主要內(nèi)容吞咽功能障礙者座位稍前屈，慢進食。獨立坐位進食時注意患肢保護，碗要固定，以防掉地。不能獨立坐或不耐久者可采取患側(cè)臥位，用健手持湯匙進食。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)63飲食衛(wèi)生指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,三餐定時定點定量。低鹽低脂高維生素食物。忌暴飲暴食。戒煙酒及不良飲食習(xí)慣。講究個人飲食衛(wèi)生。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)64入廁指導(dǎo)①

臥床且生活不能自理者要教會使用床頭呼叫器。②偏癱患者穿松緊帶褲子。③站力平衡差的患者要有人扶持。④平衡好的患者要教會靠墻用健手脫褲子。⑤學(xué)會便后在適當(dāng)平衡位沖水。⑥用輪椅者要學(xué)會輪椅到坐廁的轉(zhuǎn)移。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)65更衣指導(dǎo)①

上衣：簡單寬松，柔軟，穿脫簡便，穿時先穿患側(cè)，脫時先脫健側(cè)。②下衣：用有松緊帶的褲子，方法同上。③穿鞋：大小合適，鞋底不滑，穿脫簡便。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)66清潔指導(dǎo)（洗臉，刷牙，洗手〕

原則：減少依賴和輔助，鼓勵自己動手。洗臉：健手持濕毛巾纏在水龍頭上，合成兩股絞干擦臉。刷牙：自己放平牙刷，開啟牙膏蓋，擠上牙膏刷牙。洗手：用帶吸盤的毛刷固定在池邊，來回擦洗健手。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)671.6吞咽障礙訓(xùn)練針對真性假性球麻痹。1.7語言能力訓(xùn)練針對各種失語癥。1.8認知障礙訓(xùn)練針對各種因中風(fēng)、腦外傷、早老性癡呆引起的認知障礙。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)681.9相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防1.9.1肩關(guān)節(jié)半脫位護理上的預(yù)防措施：

1）仰臥位時，在患肢的肩下墊高，防止肩后伸；

2）側(cè)臥位時患肢下墊以枕頭；

3）坐位時，將患肢放在面前的桌子上或輪椅的搭板上；

4）立位時將患肢吊于胸前；

5）避免過度牽拉患肢。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)691.10肩手綜合征

1）原因：由于患肢血液回流受阻，或過度牽拉手臂，產(chǎn)生刺激性反應(yīng)，引起上肢水腫和痛疼。

2）癥狀：肩部痛疼，活動受限，手臂浮腫和痛疼，患肢皮膚溫度上升。

3）預(yù)防措施：（1）臥位時患肢抬高改善靜脈回流；（2）坐位和站立時采用預(yù)防方法，如肩關(guān)節(jié)半脫位的方法；2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)70（3）盡量不選擇患側(cè)輸液；（4）避免過度牽拉或意外受傷；（5）不引起痛疼情況下，鼓勵患者作被動運動或主動運動；（6）在腫脹和痛疼未緩解前不做負重運動。4）肩痛的處理：藥物消炎、針灸、理療、推拿。

5）手腫脹的處理：冷水浸法、纏毛線法2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)71肩關(guān)節(jié)半脫位的處理2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)721.11壓瘡的預(yù)防

(1).原因(2).好發(fā)部位(3).預(yù)防方法定時翻身,好發(fā)部位墊軟墊,皮膚及創(chuàng)面整潔干燥,支撐減壓,全身營養(yǎng)。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)73長期臥床的壓瘡患者外踝壓瘡2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)741.12直立性低血壓的預(yù)防原因.癥狀.預(yù)防的措施早期起坐緩慢,抬床頭,站斜床。訓(xùn)練中意外的防范。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)751.13廢用綜合征預(yù)防為基礎(chǔ)的早期康復(fù)意識不清清醒體位變換-早期坐位平衡預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮-預(yù)防肌力低下呼喚-力所能及的ADL2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)762.周圍神經(jīng)病損動眼外展滑車神經(jīng)\三叉\面神經(jīng)病損聽神經(jīng)\舌咽和迷走神經(jīng)病損上肢尺、橈、正中神經(jīng)損傷；坐骨神經(jīng)損傷；股神經(jīng)；腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)損傷。2023/9/27社區(qū)康復(fù)及適用技術(shù)77周圍神經(jīng)病損評價和治療關(guān)節(jié)活動度的評價受損神經(jīng)分布區(qū)感覺、運動水平、肌力、肌圍度的評價口服藥物改善血液循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)

VitB12、彌可保、神經(jīng)生長因子等復(fù)方樟柳堿注射液穴位注射2ml太陽穴顳淺動脈旁皮下注射1次/d，20d為1個療程，1～2個療程自茄科植物左旋莨菪中分離出來的一種生物堿，緩解平滑肌，中樞作用強，毒性作用相對較弱。2.1眼外肌麻痹藥物治療直流電療法和直流電藥物導(dǎo)入療法神經(jīng)肌肉電刺激磁療法激光療法針刺治療每20-30次為1療程，1次/天2.1眼外肌麻痹物理治療球旁注射治療：注射方法：患者仰臥，常規(guī)碘伏消毒患眼眶下緣，于眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處（相當(dāng)于球后穴處），用7號牙科針頭，接2ml注射器，用左手輕壓眼球向上，向眶緣緩慢直刺0.5-1.5寸，回抽無血后緩慢注入藥物。注射藥物：0.3～0.5ml彌可?；蛘亮鴫A注射液。2.1眼外肌麻痹其他治療2.2三叉神經(jīng)痛(TrigeminalNeuralgia)2.2三叉神經(jīng)痛藥物治療抗癲癇藥物卡馬西平：首選起始劑量0.1g，tid；常用0.6g/d，最大1.0g/d疼痛停止后漸減量，用最小有效維持量有效率約70%,孕婦忌用副作用：1）頭暈、嗜睡、口干、惡心、消化不良、行走不穩(wěn)，數(shù)日后消失；2）偶有皮疹，白細胞降低，須停藥；

3）偶有共濟失調(diào)、復(fù)視、再障、肝功能障礙，應(yīng)立即停藥。2.2三叉神經(jīng)痛藥物治療抗癲癇藥物苯妥英鈉起始劑量0.1g，tid；可增量至0.6g/d卡馬西平、苯妥英鈉單藥無效，合用可能有效。氯硝西泮用量6~8mg/d，用于卡馬西平&苯妥英鈉無效時完全控制(40%~50%)，明顯緩解(25%)副作用:嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)，老年人偶見短暫的精神錯亂，停藥消失。2.2三叉神經(jīng)痛藥物治療氯苯氨丁酸起始量5mg，tid；常用量30~40mg/d副作用:惡心、嘔吐、嗜睡等，30%的病例不能耐受維生素B121000~3000

g，i.m，2~3次/w，4~8周1療程；副作用：偶有一過性頭暈、全身瘙癢、復(fù)視等2.3面神經(jīng)麻痹(FacialParalysis)莖乳孔耳后支面神經(jīng)運動核內(nèi)耳道急性期：

以消炎、抗病毒、改善血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)管水腫及神經(jīng)損傷為主；藥物、理療均可同時進行。恢復(fù)期：

早期（7-14天）：開始配合神經(jīng)營養(yǎng)藥，中藥通經(jīng)絡(luò)藥物，針灸理療，但不適宜電針及強刺激；2.3面神經(jīng)麻痹治療原則恢復(fù)期：

中期（15-28天）：輕者延續(xù)前述方法，重者要給予電針、低頻脈沖電刺激，甲基B12和/或鼠神經(jīng)生長因子肌肉或者穴位注射治療；

后期（29天后）：絕大多數(shù)經(jīng)上法可以達臨床治愈。部分嚴(yán)重患者，需要根據(jù)面神經(jīng)分支損傷程度重點采取多途徑、多方法進行治療。2.3面神經(jīng)麻痹治療原則1.激素治療：減輕面神經(jīng)水腫、緩解神經(jīng)受壓口服：強的松或潑尼松，30mg/d×5再漸減靜脈：地塞米松注射液局部：得寶松或甲強龍注射液2.抗病毒藥物：輕癥：口服抗病毒口服液，或注射病毒唑；重癥（表現(xiàn)耳后疼痛或出現(xiàn)皰疹）：

靜脈給予阿昔洛韋或口服足量伐昔洛韋7-10天。2.3面神經(jīng)麻痹藥物治療3.改善血循環(huán)：輕癥：口服地巴唑，或中藥祛風(fēng)活血通絡(luò)藥重癥：加大地巴唑用量

或靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參注射液、川芎嗪注射液等藥物，10天左右。4.B族維生素：促進神經(jīng)髓鞘恢復(fù)VitB1、VitB6、甲基B12口服；VitB1、VitB12、甲基B12注射液肌注或穴位注射5.神經(jīng)生長因子9000au/支/日，肌注，或者于莖乳孔外注射治療，28天/1療程2.3面神經(jīng)麻痹藥物治療6.特殊人群的藥物使用：孕前期：除外用藥各種藥物均不能使用，或者要讓孕婦做出選擇；孕后期：除激素外，其他藥物均可使用；哺乳期：讓產(chǎn)婦做出選擇是否斷奶；嬰幼兒：上述藥物均可使用，但須按兒童用量給藥糖尿病患者：輕癥不用激素，重癥則需在使用胰島素嚴(yán)格控制血糖情況下使用3-5天。2.3面神經(jīng)麻痹藥物治療7.伴發(fā)疾病或癥狀的處理暴露性角膜炎

紅霉素、氯霉素類眼藥水點眼。耳后乳突痛：

加用非甾體消炎藥，并加強抗病毒治療?；紓?cè)聽覺過敏：