從瘀熱角度探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律

從瘀熱角度探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律

血瘀理論是中醫(yī)學(xué)大師周仲英教授總結(jié)長期臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶?！梆鰺帷睆V泛存在于急性外感熱病及某些慢性內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)生發(fā)展過程中,是由外感、內(nèi)傷諸因?qū)е吗龊蜔嵯嗷ゲY(jié)、膠結(jié)合和形成的具有新特質(zhì)的病理因素,屬于中醫(yī)學(xué)病機(jī)概念的范疇。從臨床實(shí)際來看,瘀熱病機(jī)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)的病變過程中起著重要作用,主要表現(xiàn)為瘀熱痹阻的證候。本文借鑒臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法開展多時(shí)點(diǎn)縱向研究,從瘀熱角度探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)演變規(guī)律,闡明瘀熱學(xué)說對難治性疾病的臨床指導(dǎo)意義,從而為本病從瘀熱辨治提供大樣本臨床流行病學(xué)依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1南京中醫(yī)藥大學(xué)門診和江蘇省人民醫(yī)院就診情況病例來源于2011年1月至2012年3月期間在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)、南京中醫(yī)藥大學(xué)門診部、江蘇省人民醫(yī)院就診的患者共201例。病例隨訪時(shí)間1年,其間有部分病例失訪,每診次病例數(shù)分別為初診201例,14d188例,30d174例,60d155例,90d126例,180d80例,1年42例。1.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)患者;年齡在18~75歲;關(guān)節(jié)功能在Ⅰ~Ⅲ級。1.3嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變的人群不符合上述分類標(biāo)準(zhǔn)的患者或資料不全者;合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變者;合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;年齡在18歲以下或者75歲以上者;孕婦或哺乳期婦女;精神病患者。1.4方法1.4.1臨床辨識標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國醫(yī)大師周仲瑛教授的臨床經(jīng)驗(yàn),參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等有關(guān)痹證或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各證型癥狀描述,從特異癥、可見癥及相關(guān)舌脈三方面制定各病機(jī)證素臨床辨識標(biāo)準(zhǔn),包括風(fēng)、寒(實(shí)寒)、熱(實(shí)熱)、濕、血瘀、痰、瘀熱、氣虛、血虛、陰虛、陽虛。1.4.2古代麻黃病機(jī)臨床調(diào)查表根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),收集四診信息,結(jié)合病機(jī)證素臨床辨識標(biāo)準(zhǔn),參考既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候的臨床研究成果,制定《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律臨床現(xiàn)場調(diào)查表》(簡稱調(diào)查表)。1.4.3病例收集采集類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例一般資料以及初診、第15天、第30天、第60天、第90天、第180天、1年各時(shí)點(diǎn)的癥狀體征、舌脈等中醫(yī)四診信息。1.4.4數(shù)據(jù)庫的調(diào)試數(shù)據(jù)管理軟件采用Epidata3.1,對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)試,合格后方可錄入數(shù)據(jù)。采用兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對,不一致處查找原始記錄并進(jìn)行校對,檢查完成后鎖定數(shù)據(jù)庫。1.4.5統(tǒng)計(jì)分析方法應(yīng)用Stata9、SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2個(gè)樣本率及多個(gè)樣本率比較采用卡方檢驗(yàn),假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4.6質(zhì)量控制由經(jīng)過培訓(xùn)的中醫(yī)專業(yè)人員和風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師,按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),使用調(diào)查表對全部調(diào)查對象逐個(gè)進(jìn)行問卷資料收集及隨訪。2結(jié)果2.1病機(jī)證素的分布與發(fā)展規(guī)律2.1.1初診病機(jī)證素表1顯示,各時(shí)點(diǎn)各病機(jī)證素發(fā)生率由高到低排序:初診:濕>寒>痰>血瘀>風(fēng)>陰虛>陽虛>氣虛>熱>血虛>瘀熱;14d:濕>寒>風(fēng)>痰>血瘀>陰虛>氣虛>陽虛>熱>血虛>瘀熱;30d:濕>寒>血瘀>風(fēng)>陰虛>痰>陽虛>氣虛>血虛>熱>瘀熱;60d:寒>陰虛>濕>血瘀>風(fēng)>痰>陽虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱;90d:陰虛>寒>濕>血瘀>風(fēng)>痰>陽虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱;180d:陰虛>濕>血瘀>寒>痰>風(fēng)>陽虛>熱>血虛>瘀熱>氣虛;1年:陰虛>濕>血瘀>痰>寒>風(fēng)>熱>氣虛=瘀熱>血虛>陽虛。采用卡方檢驗(yàn)分析各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素變化情況,風(fēng):χ2=46.534,P=0.000;寒:χ2=53.643,P=0.000;濕:χ2=42.131,P=0.000;熱:χ2=37.656,P=0.000;痰:χ2=60.943,P=0.000;血瘀:χ2=17.560,P=0.007;瘀熱:χ2=37.592,P=0.000,各時(shí)點(diǎn)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析,初診與30d、60d、90d、180d、1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣虛:χ2=56.393,P=0.000;血虛:χ2=40.597,P=0.000;陽虛:χ2=28.809,P=0.000,各時(shí)點(diǎn)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;進(jìn)一步分析,初診與60d、90d、180d、1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰虛:χ2=8.694,P=0.192,各時(shí)點(diǎn)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見,初診時(shí)多以風(fēng)、寒、濕、痰、血瘀等為主要病機(jī)證素,隨病程延長演變?yōu)殛幪摗?、血瘀、寒、痰為主。其中寒、濕、血瘀、痰比例始終較多,初期兼夾風(fēng),后期則以陰虛為多。瘀熱病機(jī)在各時(shí)點(diǎn)中均有出現(xiàn),但其頻數(shù)不高,以初診時(shí)最高共計(jì)37例占18.41%。2.1.2寒、濕、痰、瘀熱是最常見的病機(jī)證素表2、3顯示,活動(dòng)期和緩解期各時(shí)間點(diǎn)病機(jī)證素經(jīng)卡方檢驗(yàn),初診、14d、30d、60d、180d和1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示無論活動(dòng)期、緩解期,寒、濕、痰、血瘀均為最常見的病機(jī)證素。而瘀熱在活動(dòng)期、緩解期出現(xiàn)頻率有明顯不同,在活動(dòng)期出現(xiàn)33例,占初診為活動(dòng)期病例167例中的19.76%;在緩解期出現(xiàn)4例,占初診緩解期病例34例中的11.76%。2.2血瘀證結(jié)合及發(fā)展規(guī)律2.2.1瘀熱與瘀濕兼夾病例數(shù)分析表4顯示,由于觀察14d時(shí)病程尚短,病機(jī)變化不明顯,180d時(shí)瘀熱病例數(shù)僅為2例,樣本量小,故僅對初診、30d、60d、90d中觀察到的瘀熱病機(jī)證素2組合病例數(shù)進(jìn)行分析,4個(gè)時(shí)點(diǎn)中瘀熱與血瘀或濕兼夾的頻數(shù)始終最高,同時(shí)亦常見瘀熱與痰、陰虛兼夾并見,提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中瘀熱病機(jī)常與痰、濕、血瘀、陰虛并見。2.2.2d、60d不同時(shí)間點(diǎn)瘀熱機(jī)證素濕和瘀熱法的變化表5顯示,觀察瘀熱病機(jī)證素在各時(shí)間點(diǎn)的演變情況,尤以14d、60d變化明顯,經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示瘀熱病機(jī)證素隨時(shí)間點(diǎn)變化演變?yōu)闈窈脱稣咻^多,其余病機(jī)證素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3討論3.1主病機(jī)證素的分布情況從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中病機(jī)證素分布情況來看,初診至60d時(shí)濕、寒頻率較高;90d至1年時(shí)陰虛頻率較高,提示病初寒濕痹阻為本病常見病機(jī),隨著病程延長,寒濕久郁即可化熱傷陰。正如《類證治裁》所云:“初因風(fēng)寒濕邪郁痹陰分,久則化熱攻痛?！贝送?病機(jī)證素風(fēng)、痰、血瘀頻數(shù)在各個(gè)時(shí)點(diǎn)排列居前,提示風(fēng)、痰、血瘀亦為本病的主要病機(jī);瘀熱病機(jī)證素占總體比例的18.41%,提示瘀熱病機(jī)客觀存在于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各期病變過程中,是其主要病機(jī)之一。由此說明,痹證并非局限于風(fēng)、寒、濕三邪致病,后期病變總以內(nèi)傷虛損為主,肝腎不足、陰血虧虛為本,且多兼夾痰濁、血瘀,屬熱痹者則兼瘀熱。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期和緩解期各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況進(jìn)行分析,活動(dòng)期瘀熱病機(jī)證素頻率明顯高于緩解期?；顒?dòng)期初診時(shí)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)頻率最高,在14d、30d、60d、90d、180d、1年各時(shí)間點(diǎn)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)的頻率逐漸降低;緩解期初診時(shí)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)病例數(shù)即較少。從初診瘀熱病機(jī)證素的演變過程分析,14d時(shí)演變?yōu)闈?、寒、痰較多,30d時(shí)演變?yōu)檠?、寒、濕較多,60d時(shí)演變?yōu)闈瘛⒀?、寒較多,90d時(shí)演變?yōu)檠觥⑻?、陰虛較多,180d時(shí)演變?yōu)殛幪摗⒑褫^多。提示在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期瘀熱病機(jī)起著重要作用,臨床多有關(guān)節(jié)紅腫疼痛、舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)、瘀斑,隨著病情緩解,多數(shù)病例逐漸演變?yōu)闈窈脱觥？梢?瘀熱相搏、痹阻經(jīng)絡(luò)、絡(luò)中蓄熱易清,而瘀血黏滯難消,此即久病入絡(luò)之意;濕性重著而黏滯、致病纏綿,故類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情反復(fù)難愈。3.3瘀熱以濕、痰、瘀組合從瘀熱病機(jī)證素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中各時(shí)點(diǎn)組合情況來看,初診時(shí)瘀熱與血瘀、濕、痰組合居多,30d時(shí)瘀熱多與濕、血瘀、痰組合,第60天時(shí)瘀熱與血瘀、陰虛、濕、痰組合,90d時(shí)病機(jī)證素瘀熱與濕、痰、血瘀組合,提示瘀熱病機(jī)證素常見的組合為瘀熱與濕、瘀熱與血瘀、瘀熱與痰。因濕性黏滯,濕聚成痰,血凝成瘀,濕、痰、瘀皆可阻礙氣機(jī),導(dǎo)致經(jīng)