視網(wǎng)膜脫離的治療進(jìn)展

視網(wǎng)膜脫離的治療進(jìn)展

視網(wǎng)膜脫離（rd）是指視網(wǎng)膜上的色素上皮和神經(jīng)上皮之間的分離。這是一種嚴(yán)重的盲目服從性疾病，可能會導(dǎo)致眼睛萎縮。在眾多致肓因素中占第5位,尤其是14歲以下兒童,可分為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(裂孔性)、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(非裂孔性)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離3種。視網(wǎng)膜脫離的治療已成為眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。目前,治療視網(wǎng)膜脫離的很多方法已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)就近幾年視網(wǎng)膜脫離的治療進(jìn)展做一綜述。1內(nèi)填充1.1下一種抗裂孔性視網(wǎng)膜剝離法目前應(yīng)用于臨床的液體填充物主要包括硅油、氟化硅油、全氟化碳和過氟化碳等。硅油化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,通常在孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療中用作眼內(nèi)填充物,然而,由于硅油比重輕于水,所以術(shù)后需患者保持特殊體位,對于后極部及8-4點(diǎn)子午線以上區(qū)域裂孔性視網(wǎng)膜脫離填充效果好,而對于下方裂孔性視網(wǎng)膜脫離的填充效果欠佳。Densiron-68是全氟己基正辛烷與5000mPas硅油混合而成,是目前應(yīng)用于臨床較多的一種重硅油,由于其高比重的物理特性將其用于眼內(nèi)填充可以有效地解決下方視網(wǎng)膜填充不足的問題,對于下方視網(wǎng)膜裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離及部分不能堅(jiān)持俯臥位的后極部裂孔性視網(wǎng)膜脫離具有獨(dú)特的優(yōu)勢,但其易于乳化,所允許的眼內(nèi)填充時間短,因此不利于視網(wǎng)膜的復(fù)位,其長期眼內(nèi)填充的可能性及長期填充是否會造成眼內(nèi)組織的器質(zhì)性損害等問題還有待于進(jìn)一步探討。過氟化碳在眼科玻璃體手術(shù)中得到了推廣和應(yīng)用。劉瑞菊等通過回顧性分析孔源性視網(wǎng)膜脫離58只眼在玻璃體切除術(shù)中應(yīng)用過氟化碳的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜一次復(fù)位率為91.38%,證明過氟化碳在孔源性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除術(shù)中有利于手術(shù)的操作,且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1.2中小型患者利用注氣術(shù)治療視網(wǎng)膜剝離的適應(yīng)證適于眼內(nèi)填充的長效氣體包括CF4、C2F6、C3F8、C4F10等。C2F6常溫下為無毒,無色,無味且難溶于水的氣體,由于其在玻璃體腔內(nèi)會膨脹,吸收慢,介于SF6與C3F8之間,因此其推頂裂孔,壓平視網(wǎng)膜的作用強(qiáng),故C2F6較之于其他氣體更常用作眼內(nèi)填充物。李雪等采用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合注氣術(shù)及單純C2F6注入術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離102例,結(jié)果93.2%有不同程度的視力提高。但其應(yīng)用有其相應(yīng)的適應(yīng)證。C3F8是膨脹性長效氣體,最長膨脹時間為72~96h,4~6周完全吸收。趙憲孟采用玻璃體腔注入C3F8氣體聯(lián)合鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者32例32眼,治愈率為81.25%,結(jié)果證明玻璃體腔注入C3F8聯(lián)合鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離,具有安全、有效、操作簡單的特點(diǎn),可作為其首先治療方法。但其術(shù)后需患者保持特定體位。六氟化硫(SF6)的半衰期為5~6h,在眼內(nèi)10~14d完全吸收,可以比較有效地頂壓脫離的視網(wǎng)膜,并使之復(fù)位。因此,對于比較局限,裂孔在黃斑或上位,便于手術(shù)后保持特殊體位的視網(wǎng)膜脫離有比較肯定的療效。2手術(shù)治療2.1術(shù)后視力恢復(fù)Gonin首先提出漏水的裂孔是視網(wǎng)膜脫離的原因,因此對孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療原則是封閉裂孔。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的發(fā)展趨勢是以最小量的手術(shù)封閉裂孔,提高復(fù)位率。目前臨床上最常用的鞏膜手術(shù)包括最小量單純外墊壓術(shù),鞏膜環(huán)扎術(shù)和鞏膜扣帶術(shù)。許正華等對57只連續(xù)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患眼進(jìn)行最小量單純外墊壓手術(shù),術(shù)中只墊壓視網(wǎng)膜裂孔區(qū),不做環(huán)扎術(shù),通過隨訪發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)成功率為93%,結(jié)果證明最小量單純外墊壓術(shù)對大多數(shù)新鮮性、陳舊性孔源性視網(wǎng)膜脫離能夠取得滿意效果,術(shù)后視力恢復(fù)好。黃欣等通過采用最小量的外加壓手術(shù)對26只裂孔源性視網(wǎng)膜脫離的患眼進(jìn)行治療,術(shù)后隨訪3~9個月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有25眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位,其中有21眼視力提高,且未發(fā)現(xiàn)眼球凹陷,眼外肌不平衡,繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的鞏膜環(huán)扎術(shù)可導(dǎo)致眼軸增長,減少視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流,眼球運(yùn)動障礙等并發(fā)癥。童峰峰等在傳統(tǒng)鞏膜環(huán)扎術(shù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用可自行松解的暫時性鞏膜環(huán)扎方法對18例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者進(jìn)行治療,術(shù)后平均隨訪11個月,結(jié)果17只眼一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功,術(shù)后無加壓物的感染,脫出。運(yùn)用這一方法無需再次手術(shù)而使環(huán)扎帶自行松解,既能有效提高手術(shù)成功率,又能避免長期環(huán)扎的副作用,但術(shù)前玻璃體增生牽拉明顯的患者不適用本方法,而且其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。鞏膜扣帶術(shù)主要是通過壓迫鞏膜,使眼球壁內(nèi)陷,形成鞏膜嵴,手術(shù)的成功率高,并發(fā)癥少,因此成為治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的首選術(shù)式。張琴等在直接檢眼鏡下對42例孔源性非增生性視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行鞏膜扣帶手術(shù),術(shù)后主要觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況,視力,眼壓及并發(fā)癥。結(jié)果視網(wǎng)膜復(fù)位率為95.24%,視力提高39眼。手術(shù)成功的關(guān)鍵主要有三方面:精確的裂孔定位,適度的冷凝及恰當(dāng)?shù)姆胖渺柲|壓物,在直接檢眼鏡下操作能夠很好的提高手術(shù)成功率。張靜琳等通過分析10例11只眼Lasik術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的患者后認(rèn)為Lasik術(shù)后的視網(wǎng)膜脫離以周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔多見,手術(shù)方式首選鞏膜扣帶術(shù)。2.2視網(wǎng)膜復(fù)位率玻璃體切除術(shù)具有安全,準(zhǔn)確,對組織損傷小的特點(diǎn)。趙建敏采用玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)異物摘除,視網(wǎng)膜復(fù)位,眼內(nèi)光凝,眼內(nèi)注入C3F8及硅油眼內(nèi)填充等多聯(lián)手術(shù),結(jié)果眼內(nèi)異物全部一次摘除成功,視網(wǎng)膜完全復(fù)位率為84.62%,證明其具有直觀、安全、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。杜穎紅對10只合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離的患眼行玻璃體切除聯(lián)合氣體注入或硅油填充治療,平均隨訪10個月,單次復(fù)位率為80%。毛新幫等對20例合并脈絡(luò)膜脫離的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體或硅油填充,術(shù)中部分患者在大部分玻璃體切除后用曲安耐德玻璃體腔注射,術(shù)后患者保持面朝下體位,隨訪6個月至4年,一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位19只眼,術(shù)后視力改善18只眼。2.3視網(wǎng)膜復(fù)位的治療對于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的患者,特別是巨大視網(wǎng)膜裂孔邊緣僵硬及外傷性視網(wǎng)膜嵌塞等病例由于情況復(fù)雜,用常規(guī)的玻璃體切割手術(shù)不能使網(wǎng)膜復(fù)位。而視網(wǎng)膜切口術(shù)隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展,越來越多的應(yīng)用于臨床處理復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離。劉映等對22例復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合360度視網(wǎng)膜切口術(shù),眼內(nèi)激光,硅油填充治療,術(shù)后平均隨訪8.5個月,22例中視網(wǎng)膜復(fù)位20例,其中13例視力獲得改善。充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)于1986年首次用于治療孔源性視網(wǎng)膜脫離,在臨床上主要用于由上方及后極部視網(wǎng)膜小裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離并且有嚴(yán)格的適用范圍,其成功的關(guān)鍵在于視網(wǎng)膜裂孔的位置及玻璃體視網(wǎng)膜增生情況。肖建江等運(yùn)用球內(nèi)注氣并激光光凝封閉裂孔治療了25例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者,術(shù)后根據(jù)裂孔位置每天讓患者保持俯臥位或特定頭位12h以上,術(shù)后通過觀察發(fā)現(xiàn)所有患眼均一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功,裂孔均完全封閉激光斑形成良好。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜是Mtiller細(xì)胞的基底膜,剝離內(nèi)界膜可將內(nèi)界膜及其上的ERM與增生的纖維細(xì)胞確切剝離,從而完全去除因視網(wǎng)膜內(nèi)界膜細(xì)胞增生收縮所造成的牽拉因素,目前已成為較成熟的手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于特發(fā)性黃斑裂孔的治療,且取得了較好的療效。劉哲麗等采用玻璃體切割加內(nèi)界膜剝離治療12只高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的患眼,與單純玻璃體切割手術(shù)相比,玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離手術(shù)可能通過完全解除玻璃體黃斑牽引,增加視網(wǎng)膜順應(yīng)性而提高治療效果,顯著增加視網(wǎng)膜復(fù)位率及黃斑裂孔閉合率。周一龍等做了類似的比較,結(jié)果亦證明內(nèi)界膜剝除可以解除視網(wǎng)膜前膜的切線牽引力而提高高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位率。2.4視網(wǎng)膜剝離及裂孔防治隨著現(xiàn)代眼科激光的發(fā)展,激光不僅用于治療眼底病,而且也是目前治療和預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的重要手段。其主要目的是封閉視網(wǎng)膜裂孔和治療周邊視網(wǎng)膜變性區(qū),促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位和防止變性區(qū)發(fā)生網(wǎng)脫。應(yīng)用于臨床的主要有BVI532倍頻率激光、氪多波長激光、氬激光等。張文芳等用BVI532倍頻率激光治療和預(yù)防視網(wǎng)膜脫離患眼200眼,認(rèn)為BVI532倍頻率激光治療和預(yù)防視網(wǎng)膜脫離成功率高,創(chuàng)傷小,周邊視網(wǎng)膜裂孔和變性激光治療可以預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。張子武對22例23只視網(wǎng)膜干性裂孔,視網(wǎng)膜周邊變性合并視網(wǎng)膜裂孔,視網(wǎng)膜裂孔合并局限性視網(wǎng)膜脫離的患眼行氬離子激光光凝治療,術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)裂孔封閉22眼,說明氬激光光凝視網(wǎng)膜裂孔能有效地預(yù)防和阻止孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生和發(fā)展。氪激光能發(fā)射出紅、黃、黃綠及綠色的不同波長的激光,為不同混濁程度及眼底不同部位的激光治療提供了更多的選擇。陳術(shù)等通過觀察非凝固鞏膜扣帶手術(shù)聯(lián)合術(shù)后氪多波長激光封閉裂孔治療孔源性視網(wǎng)膜脫離36只患眼的療效,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜完全復(fù)位32例,術(shù)后半年矯正視力≥0.1者32例,最佳矯正視力為1.5。3應(yīng)用乙酰唑胺治療視網(wǎng)膜剝離術(shù)后促進(jìn)視力恢復(fù)目前一些藥物也應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離的治療,但大多用于視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后改善患者視功能的輔助治療。西藥主要有乙酰唑胺,中藥主要有復(fù)明片,網(wǎng)復(fù)湯,網(wǎng)脫Ⅰ號,網(wǎng)脫Ⅱ號和網(wǎng)脫Ⅲ號等。姜世懷等通過觀察16例孔源性視網(wǎng)膜脫離行網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后繼發(fā)黃斑囊樣水腫(CME)的患者繼續(xù)口服乙酰唑胺治療,治愈率達(dá)81.2%,認(rèn)為口服乙酰唑胺治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后CME安全,簡便,有效,而且有利于視力的恢復(fù)。彭清華等通過對比復(fù)明片、益脈康及常規(guī)療法治療視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后的療效,發(fā)現(xiàn)復(fù)明片能促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位后網(wǎng)膜下液體的吸收,促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位,改善視功能。邱昌龍等通過分析發(fā)現(xiàn)網(wǎng)復(fù)湯是孔裂性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后促進(jìn)網(wǎng)膜下液體吸收