運(yùn)用中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)治療慢性肝病-鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)

運(yùn)用中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)治療慢性肝病

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院姜學(xué)連

中國(guó)屬于乙肝病毒高流行地區(qū)，人群中慢性HBV感染率高達(dá)9.09%，嚴(yán)重危害人民健康，帶來(lái)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在高達(dá)1.2億慢性HBV感染人群中，20%一30%最終會(huì)發(fā)展為肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞肝癌(HCC)。慢性乙型肝炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“疫毒”、“黃疸”、“積聚”及“虛勞”等范疇。一般認(rèn)為其病因是感受濕熱疫毒,飲食不潔,正氣不足或先天胎毒；其病機(jī)主要特點(diǎn)為濕熱未盡，肝郁脾虛，血（陰）虛血瘀。慢性乙型肝炎是一種病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、病情極易反復(fù)。中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎肝纖維化顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)辨證治療乙型病毒性肝炎在修復(fù)肝損傷、抗肝纖維化、逆轉(zhuǎn)肝硬化、提高生活質(zhì)量和生存期等方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。近幾十年來(lái)，在慢性肝病的治療方面，不少中醫(yī)臨床家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了不少有效方劑，現(xiàn)將本人運(yùn)用名家經(jīng)驗(yàn)治療肝病的情況簡(jiǎn)要報(bào)告如下：（一）強(qiáng)肝湯治療慢性肝炎

山西省中醫(yī)研究所肝病研究組的韓經(jīng)寰、李鳳閣，根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察,認(rèn)為慢性肝炎的基本特點(diǎn)多是“濕熱余邪殘未盡,肝郁脾腎氣血虛”。依此所制定的強(qiáng)肝湯一、二號(hào)方,分別以原方或其主方加減用于虛、實(shí)兩型,對(duì)107例慢性肝炎治療的結(jié)果,臨床治愈率86%。

1號(hào)用于慢性肝炎氣血不足、肝郁脾虛、腎虛或氣虛血瘀等虛證為主型。組成：丹參12-30g，當(dāng)歸6-15g，白芍6-15g，郁金3-12g，黃芪12-30g，黨參6-15g，白術(shù)5-15g，茯苓6-15g，黃精6-15g，生地6-15g，茵陳6-15g，板藍(lán)根8-12g，澤瀉5-15g，山楂6-15g，山藥6-15g，甘草3-12g。

2號(hào)主要用于慢性肝炎伴濕熱或兼血瘀以實(shí)證為主型。組成：龍膽草3-12g，梔子3-12g，敗醬草10-30g，銀花10-30g，丹參12-30g，當(dāng)歸6-15g，白芍6-15g，郁金3-12g，黨參3-15g，白術(shù)3-15g，茯苓6-15g，茵陳6-45g，車前子10-15g，香櫞6-15g，甘草3-10g，炒萊菔子6-12g。

病例1姜某，男，17歲，從1973年患慢性肝炎，反復(fù)發(fā)作3次，于1982年7月就診，刻下患者乏力，食欲不振，頭暈，肝區(qū)隱痛，尿黃，大便稀，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。ALT145U/L,AST130U/L,硫酸鋅濁度（+++），麝香草酚濁度（+++），黃疸指數(shù)6U，肝膽脾B超“肝臟回聲細(xì)密，脾大肋下4cm”屬脾氣虛證，治以健脾柔肝，益氣養(yǎng)血，用強(qiáng)肝益氣湯加減：當(dāng)歸12g，白芍12g，郁金12g，丹參30g，黃芪130g，黨參15g，陳皮12g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃精12g，茵陳12g，甘草6g，用藥7劑后癥狀明顯減輕，14劑后復(fù)查肝功正常。以上方加減治療2個(gè)月，基本恢復(fù)。1983年7月，病情反復(fù)，以強(qiáng)肝湯1號(hào)加減配合郭林氣功、簡(jiǎn)化太極拳治療三個(gè)月，病情康復(fù)。至今無(wú)復(fù)發(fā)，一直正常工作，09年8月7日查體肝功（-），肝膽脾彩超（-），AFP（-）。

【按語(yǔ)】該患者病情遷延10余年，久病必虛，故表現(xiàn)出一派脾氣虛弱之象，屬于脾虛氣虛型，用強(qiáng)肝益氣湯加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、黃精、甘草等補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金等養(yǎng)血活血柔肝；陳皮理氣和胃，使補(bǔ)而不壅；茵陳清肝利膽。患者服藥后效果明顯，停藥后又病情反復(fù)，最后配合氣功太極拳等體育療法，病情終于穩(wěn)定。由此考慮，慢性肝病的治療是一個(gè)比較復(fù)雜、比較棘手的過(guò)程。單純用藥物治療很難徹底治愈，必虛采取綜合療法，如配合氣功、按摩、食療、心理療法等，才能取得比較好的效果。

病例2宋某，男，36歲，1988年4月10日初診，患肝炎一年，曾在淄博某醫(yī)院住院治療40余日病情好轉(zhuǎn)，體力，肝功一直未回復(fù)?；颊叩拇蟾?9年患肝炎在濱州某院傳染科住院治療1個(gè)月，病情惡化死亡，故患者思想壓力較大?？滔路αΓ婺科つw輕度黃染，食少，惡心，肝區(qū)發(fā)脹，頭皮及全身發(fā)癢，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。ALT180U/L,AST210U/L,硫酸鋅濁度（+++），麝香草酚濁度（+++），黃疸指數(shù)13U，肝膽脾B超“肝臟回聲細(xì)密，不均質(zhì)，脾大肋下2cm”。屬肝膽濕熱證，治以清熱利濕，健脾解郁，養(yǎng)血柔肝。方用強(qiáng)肝清利湯加減：龍膽草12g，梔子12g，敗醬草15g，銀花15g，丹參30g，當(dāng)歸10g，白芍12g，郁金12g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，茵陳30g，甘草6g7劑，藥后食欲增加，尿黃減輕，服藥21劑，肝功正常?；颊哐?，上方加寄生12g，繼服14劑。并配合郭林氣功治療。至今20余年，多次復(fù)查肝功正常，一直從事農(nóng)村體力勞動(dòng)。

【按語(yǔ)】該患者有乙肝家族病史，發(fā)病后曾用西藥治療，效果不滿意，思想壓力比較大。根據(jù)初診時(shí)的癥狀，屬肝膽濕熱證，兼有脾虛失運(yùn)，肝郁血虛。治以清熱利濕，健脾解郁，養(yǎng)血柔肝，方用強(qiáng)肝清利湯加減。方中龍膽草、梔子、茵陳、敗醬草、銀花等清肝利膽解毒；當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金等養(yǎng)血活血柔肝；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等補(bǔ)氣健脾。慢性肝炎病機(jī)復(fù)雜，多數(shù)幾種病機(jī)夾雜在一起。故臨床治療不能只用一種治法，本病例就是清熱利濕，健脾解郁，養(yǎng)血柔肝多法并用。（二）強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯治療肝硬化組成：當(dāng)歸12g、白芍12g、丹參30g、郁金12g、黃芪30g、鱉甲30g、生地黃12g、牡丹皮12g、敗醬草15g、白術(shù)12g、茯苓12g、茵陳12g。功效：補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。主治：氣滯血瘀，聚積痞結(jié)證，癥見脅下積結(jié)脹痛、胸腹見紅斑赤縷、口干口苦、納呆食少、形瘦乏力、惡心、面色黃晦、舌紫暗可有瘀斑、苔黃白厚膩、脈弦滑或數(shù)、或沉弦有力。臨床運(yùn)用：本方主要用于治療肝硬化。

病例3張某，男，34歲，1997年12月20日初診，5年前因酒后吐血，檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化，脾功能亢進(jìn)，做脾臟切除。術(shù)后身體一直比較虛弱，易感冒，食少，右脅時(shí)有隱痛。刻下食少乏力，消瘦，面色不華，肝區(qū)不適，舌暗紅，苔薄白，脈弦。證屬肝郁脾虛、瘀血內(nèi)停。治以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血活血、化瘀軟堅(jiān)，以強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯加減:當(dāng)歸12g、白芍12g、丹參30g、郁金12g、黃芪30g、黨參15g、牡丹皮12g、莪術(shù)10g、桃仁10g、白術(shù)12g、茯苓12g、生地黃12g、鱉甲30g、茵陳12g，炒三仙各10g，10劑?；颊咚幒筮M(jìn)食體力增加，后以以上方加減治療5個(gè)月，身體無(wú)明顯不適，恢復(fù)正常工作。矚其每年服用大黃蟅蟲丸3-4個(gè)月，多次復(fù)查肝功正常。至今身體健康，能夠勝任繁重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作。

【按語(yǔ)】該患者肝硬化脾臟切除術(shù)后，身體虛弱，日久不能康復(fù)，即有正氣不足，又有瘀血內(nèi)阻，證屬肝郁脾虛、瘀血內(nèi)停。治以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血活血、化瘀軟堅(jiān)，以強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯加減:方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、丹皮、生地滋陰養(yǎng)血，活血柔肝；桃仁、莪術(shù)破血逐瘀通絡(luò)；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；茵陳清肝利膽；炒三仙消食和胃。強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯為治療肝硬化的基本方劑，若能辨病與辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用治療代償期肝硬化多可取得較好療效。（三）劉豨逍遙五苓湯治療慢性肝炎近幾年我們應(yīng)用朱良春及其弟子邱志濟(jì)的劉豨逍遙五苓湯治療慢性重度肝內(nèi)淤膽型肝炎取得良好效果，該方由劉寄奴、豨薟草、茵陳、柴胡、白芍、生白術(shù)、茯苓、香附、郁金、澤蘭、澤瀉等味組成，瘀血明顯者加赤芍、丹參、茜草等；伴氣虛者加黃芪、黨參；熱象明顯加黃芩、梔子、大黃等；伴陰虛者去茯苓、澤蘭、澤瀉，加生地、女貞子、旱蓮草等；食少納呆者加炒三仙、萊菔子等。病例4鮑某，男，28歲，初診：2006年11月12日?；家腋我荒暧?，近一個(gè)月加重，ALT升至1000U以上，曾用促肝細(xì)胞再生因子，中藥等治療半月，轉(zhuǎn)氨酶降低，但黃疸繼續(xù)升高?，F(xiàn)面目皮膚發(fā)黃，尿黃，乏力，口苦，口干，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈濡數(shù)。彩超報(bào)告“肝臟大小形態(tài)尚可，回聲不均，脾厚4.3cm，膽囊壁增厚、毛糙”。患者病情遷延一年余，心情郁悶，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，溢于脈外而發(fā)黃疸，黃疸明顯，但自覺癥狀并不太嚴(yán)重。治以疏肝解郁，清利濕熱，活血化瘀，方用劉豨逍遙五苓湯加味。劉寄奴15g、豨薟草30g、柴胡10g、香附10g、郁金15g、白芍10g、生白術(shù)15g、茯苓15g、澤蘭15g、澤瀉15g、茵陳20g、生麥芽30g赤芍30g、茜草30g14劑，水煎服，一日2次。二診：2006年11月26日。黃疸，尿黃，口苦減輕，體力及進(jìn)食增加，舌暗紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)。ALT68U/L,AST83U/L,GGT236U/L,TBIL286μmol/L,DBIL131μmol/L,ALB35.1g/L，GLB34.2g/L20劑，水煎服，一日2次。三診：2006年12月15日。體力飲食均好，尿黃，舌暗，苔薄白，脈略弦。ALT55U/L,AST60U/L,GGT163U/L,TBIL103μmol/L,DBIL63μmol/L,ALB37.4g/L，GLB33.5g/L.加女貞子12g。14劑，水煎服，一日2次。四診：2007年1月2日。尿稍黃，肝功正常，肝膽脾彩超，肝臟大小形態(tài)正常，回聲不均質(zhì)，膽囊壁毛糙，脾稍厚。上方去澤瀉，加旱蓮草10g，20劑，帶藥回老家安徽過(guò)春節(jié)，水煎服，隔日一劑。以后多次復(fù)查肝功正常，病情無(wú)反復(fù)，一直正常工作。【按語(yǔ)】患者病情遷延一年余，心情郁悶，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，濕熱熏蒸肝膽，而發(fā)黃疸，黃疸明顯。ALT達(dá)到高峰后，逐漸降低，黃疸繼續(xù)升高，符合淤膽型肝炎的變化規(guī)律。方用劉豨逍遙五苓湯，方中劉寄奴、豨薟草，一溫一寒，寒溫相佐，其配伍可寒可熱，可氣可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消瘕散結(jié)，可退黃降酶，此兩藥為方中之主藥，為該方之配伍特色；茵陳、澤蘭、澤瀉，清肝利膽退黃，疏利三焦；茯苓、白術(shù)，以健脾祛濕，久病黃疸必血瘀，故用柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、養(yǎng)血活血；加赤芍、茜草以活血涼血。藥后癥狀明顯減輕。病情雖重，服藥兩個(gè)月，肝功恢復(fù)正常，癥狀消失。

病例4姜某，男，47歲，已婚，農(nóng)民，住址：濱北辦事處姜家。初診：2009年2月10日。惡心，嘔吐，納呆，乏力，右脅痛，尿黃10余日，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。ALT2506U/L,AST941U/L,GGT266U/L,TB29.2μmol/L,DB9.2μmol/L,小三陽(yáng)。肝膽脾彩超，肝臟大小形態(tài)正常，脾稍厚。三十年前有乙肝病史。患者心情郁悶，肝氣郁結(jié)，平素飲酒較多，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，溢于脈外而黃疸，黃疸雖然不甚，但ALT高達(dá)2506U/L,病情較重。治以疏肝解郁，清利濕熱，活血化瘀，方用劉豨逍遙五苓湯加味。劉寄奴15g、豨薟草30g、柴胡10g、香附10g、郁金15g、白芍10g、生白術(shù)15g、茯苓15g、澤蘭15g、澤瀉15g、茵陳20g、生麥芽30g、赤芍30g、茜草30g，10劑，水煎服，一日2次。二診：2009年2月21日。癥狀明顯減輕，舌暗，苔薄稍黃，脈弦細(xì)。去赤芍、麥芽，10劑。三診：2009年3月3日。體力飲食均好，尿稍黃，舌暗，苔薄白，脈略弦。ALT89U/L,GGT124U/L,其余正常。去澤瀉，加女貞子12g。10劑。四診：2009年4月12日。無(wú)明顯癥狀。肝功正常，肝膽脾彩超，肝臟大小形態(tài)正常，脾稍厚。停藥觀察4個(gè)月，病情無(wú)反復(fù)，一直從事體力勞動(dòng)?！景凑Z(yǔ)】該患者家庭負(fù)擔(dān)較重，心情郁悶，肝氣郁結(jié)，平素飲酒較多，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，溢于脈外而黃疸，黃疸雖然不甚，但ALT高達(dá)2506U/L,病情較重。方用劉豨逍遙五苓湯，方中劉寄奴、豨薟草，平肝化瘀，解毒活血，消瘕散結(jié)，退黃降酶，更有統(tǒng)治肝性黃疸之功，此兩藥為方中之主藥，為該方之配伍特色；茵陳、澤蘭、澤瀉，清肝利膽退黃，疏利三焦；茯苓、白術(shù)，以健脾祛濕，柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、養(yǎng)血活血；加赤芍、茜草以活血涼血。藥后癥狀明顯減輕。病情雖重，服藥30劑，肝功恢復(fù)正常。（四）加味黃精湯治療慢性乙型肝炎

方藥中老中醫(yī)學(xué)驗(yàn)俱豐，為近代中醫(yī)大家，優(yōu)擅長(zhǎng)治療肝病。我們?cè)趯W(xué)習(xí)方氏有關(guān)著述的基礎(chǔ)上，應(yīng)用其加味黃精湯治療慢性乙型肝炎取得了良好效果，加味黃精湯，由黃精30g、夜交藤30g、當(dāng)歸10g、生地30g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、青皮10g、陳皮10g、柴胡10g、姜黃10g、郁金10g、薄荷5g、炙甘草10g等組成。瘀血明顯者加丹參、雞血藤、桃仁、莪術(shù)等；伴氣虛者加黃芪、黨參等；濕熱明顯加茜草、豨薟草、黃芩、澤瀉等或者配合方藥中的升麻甘草湯或減味三石湯；伴陰虛明顯者去蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮加沙參，麥冬等；食少納呆者加炒三仙、萊菔子、雞內(nèi)金等。

病例5劉某，男，62歲，初診：2008年11月20日。5個(gè)月前因乏力、惡心、尿黃，在本院消化內(nèi)科診為乙肝，住院治療二個(gè)多有，好轉(zhuǎn)出院，ALT一直高于250,故請(qǐng)中醫(yī)治療。癥見，納呆、肝區(qū)時(shí)痛、尿黃、舌暗、苔薄稍黃、脈弦。ALT279U/L、AST129U/L、TBIL38.7μmol/L、DBLI9.0μmol/L、ALB39g/L、GLB42g/L，小三陽(yáng)。肝膽脾彩超，肝臟大小形態(tài)正常，回聲光點(diǎn)不均勻，脾厚4.5cm。患者素有乙肝病毒攜帶，平素經(jīng)常飲酒，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，年過(guò)六旬，正氣逐漸虧虛，正邪交爭(zhēng)，病情發(fā)作，肝功異常，證屬肝腎脾胃同病、氣陰兩虛、氣滯血瘀兼濕熱，治以滋腎養(yǎng)肝、疏肝健脾、理氣和胃兼以清熱解毒，方用方藥中的加味黃精湯。黃精20g、夜交藤20g、當(dāng)歸10g、生地20g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、青皮10g、陳皮10g、柴胡10g、姜黃10g、郁金10g、薄荷3g、炙甘草10g、葛根30g、升麻20g，10劑，水煎服，一日2次，服二劑，停一天。二診：2008年12月20日。服用上方10劑后，癥狀減輕，自己又按上方買藥10劑。體力增加，尿不黃、舌暗、苔薄白、脈弦。ALT44.8U/L,ALB40.8g/L、GLB43.0g/L，余（－）上方改蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮各6g，生地30g。14劑。三診：2009年1月12日。癥狀消失,舌暗紅,苔少,脈弦，肝功正常。上方去陳皮,蒼術(shù),加沙參15。12劑，水煎服，一日2次，隔日一劑。

【按語(yǔ)】方氏認(rèn)為對(duì)于慢性肝炎最有意義的治法是養(yǎng)肝和疏肝，肝藏血，肝腎同源，體陰用陽(yáng)，故慢性肝炎多陰血虧虛之證。肝陰虛，一則疏泄易于失職，造成脾胃壅滯生濕；一則陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱與脾濕相合，也表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；陰虛為本，濕熱為標(biāo)。若專事疏利，則辛香之品必重傷其陰。因此滋陰養(yǎng)血培補(bǔ)肝體是為治本，在此基礎(chǔ)上，疏其郁滯之氣血。肝氣得疏，脾胃升降可復(fù)，亦有助于濕熱消除；脾主運(yùn)化水濕，健脾燥濕，清熱祛濕，脾氣健運(yùn)，也有助于肝之疏泄。對(duì)因脾胃濕熱有滋陰有助濕之慮者，方氏認(rèn)為“陰”是陰液，“濕”是濕邪，滋陰是扶正，不是助邪，不可將滋陰與邪濕混為一談。此番認(rèn)識(shí)頗為深刻，為臨床慢性肝炎治療中解決滋陰與助濕的矛盾，具有重要指導(dǎo)意義。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣能行血，肝氣郁滯可引起血瘀，疏肝也有助于血液的運(yùn)行，活血亦有助于肝氣的條達(dá)，疏肝與活血密切相關(guān)。增加活血的藥物，當(dāng)在補(bǔ)益肝體的基礎(chǔ)上進(jìn)行；過(guò)用活血化瘀，多有耗氣傷血之弊。在綜合考慮慢性肝炎病因病機(jī)與治法的基礎(chǔ)上，方氏創(chuàng)立加味黃精湯。方中黃精、生地、當(dāng)歸滋水涵木，柴胡、郁金、青陳皮、薄荷疏肝理氣，蒼白術(shù)、甘草、陳皮運(yùn)脾和胃，姜黃理氣活血，養(yǎng)血安神。全方具有滋腎養(yǎng)肝、疏肝健脾、理氣和胃之功效。（五）大劑量赤芍治療重度黃疸肝炎重度淤膽型肝炎，系指血清總膽紅素（STBIL）超過(guò)171μmol/L的各型病毒性肝炎（急、慢性肝炎）。病程短的急性重癥淤膽型肝炎，常規(guī)中西藥物（含腎上腺皮質(zhì)激素——簡(jiǎn)稱激素）以及人工肝等能取得較好療效，而病程超過(guò)1個(gè)月的急性和慢性重癥淤膽肝炎則治療難度大，如果黃疸持久不退或進(jìn)行性加深，則可導(dǎo)致肝細(xì)胞液化性和凝固性壞死，尤其是慢性重癥淤膽肝炎則可發(fā)展為慢性重型肝炎，因此，加速黃疸消退是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。

赤芍：苦酸寒，入肝脾經(jīng)，涼血活血。故對(duì)血瘀血熱者用之適宜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明赤芍具有解痙、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛等作用，并能降低血脂、抑制血小板聚集，減少血栓素B2合成。這些作用均可糾正膽紅素代謝障礙，并能消除黃疸加深原因而利于退黃?？偰懠t素超過(guò)171微毫摩爾/升，涼血活血中藥用量可超過(guò)常用量5至10倍或更多方可取得顯效速效。以赤芍為主藥，用于治療長(zhǎng)期重度淤膽癥取效非常迅速，反跳率低，而且安全無(wú)毒。實(shí)驗(yàn)研究證明，實(shí)驗(yàn)證明赤芍的LD50為65g/Kg。10g/Kg對(duì)心、肝、腎、肺等制藥臟器無(wú)損害。因此本品長(zhǎng)期大量服用無(wú)任何毒副反應(yīng)。

病例6付某，男，36歲，2002年10月16日初診。患者有