超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能課件

超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李江超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科評(píng)價(jià)右室功能面臨的挑戰(zhàn)？右心室形態(tài)復(fù)雜，呈新月形，解剖結(jié)構(gòu)由流入部，漏斗部，心尖小梁部構(gòu)成心肌運(yùn)動(dòng)方式復(fù)雜：外層環(huán)形纖維、內(nèi)層縱形纖維，收縮期右室游離壁向室間隔處內(nèi)移；三尖瓣環(huán)向心尖部縱形向下縮短；右室游離壁受室間隔運(yùn)動(dòng)的影響朝左心室處牽拉復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，無準(zhǔn)確理想的評(píng)價(jià)右心功能的方法。HaddadFetal.Circulation2008;117:1436-48評(píng)價(jià)右室功能面臨的挑戰(zhàn)？右心室形態(tài)復(fù)雜，呈新月形，解剖結(jié)構(gòu)由右心，一個(gè)逐漸被關(guān)注的領(lǐng)域2005年ASEGuidelines主要關(guān)注左心功能，對(duì)于右心功能的內(nèi)容很少2010年ASEGuidelines

針對(duì)右心功能，更多的研究證據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用RudskiLG,etal.

JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713.右心，一個(gè)逐漸被關(guān)注的領(lǐng)域2005年ASEGuidelin超聲心動(dòng)圖解決哪些問題？右心大?。捍蟛淮螅坑倚氖湛s功能：好不好？評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力：高不高？超聲心動(dòng)圖解決哪些問題？右心大?。捍蟛淮?？多個(gè)切面觀察全面的評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)和功能多個(gè)切面觀察全面的評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)和功能如何判斷右心室增大？定性：正常的右室不超過左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

如何判斷右心室增大？定性：正常的右室不超過左室的2/3RVO如何判斷右房增大？心尖四腔切面面積＞18cm2左右徑＞44mm上下徑＞53mm如何判斷右房增大？心尖四腔切面如何判斷右室壁是否增厚？最佳切面：劍突下，舒張期M型或二維超聲厚度＞5mm提示右室肥厚如何判斷右室壁是否增厚？最佳切面：劍突下，舒張期如何評(píng)價(jià)右室收縮功能？右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）右室流出道縮短分?jǐn)?shù)（RVOTfs）右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)右室Tei指數(shù)：即心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度等容收縮期加速度右室dp/dt右室的應(yīng)變（Strain），應(yīng)變率（StrainRate）三維超聲測(cè)右室EF常規(guī)測(cè)量綜合評(píng)價(jià)如何評(píng)價(jià)右室收縮功能？右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）常規(guī)測(cè)量右室面積變化分?jǐn)?shù)

FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%正常值：56±13

%，F(xiàn)AC＜35%提示右室收縮功能減退

局限性:心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性

右室面積變化分?jǐn)?shù)FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺動(dòng)脈射血時(shí)間肺動(dòng)脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關(guān)性

正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指數(shù)增高M(jìn).C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺Tei＞0.4（PulsedDoppler）Tei＞0.55（TissueDoppler）提示右室收縮功能減退注意：右房壓增高的情況下，測(cè)得的Tei指數(shù)可能比實(shí)際的低Tei＞0.4（PulsedDoppler）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測(cè)得的RVEF相關(guān)性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收縮功能障礙M型分辨率較高，可重復(fù)性較好三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測(cè)得的RVEF三尖瓣環(huán)收縮期速度

S’速度＜10cm/s提示右室收縮功能異常與其它方法測(cè)得的右室收縮功能有良好的相關(guān)性

三尖瓣環(huán)收縮期速度S’速度＜10cm/s提示右室收縮功心包積液超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最大的指標(biāo)之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-19心包積液超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最大的指標(biāo)之一Raymond2009ESC/ERSGUIDELINES2009ESC/ERSGUIDELINES肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動(dòng)脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動(dòng)脈瓣返流峰值速度2+右房壓PAPm=79-0.45（PAat）計(jì)算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定PAPd=4×肺動(dòng)脈瓣返流舒張末速度2+右房肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）2009ESC/ERSGUIDELINES超聲評(píng)價(jià)肺高壓2009ESC/ERSGUIDELINES超聲評(píng)價(jià)肺高壓肺動(dòng)脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP)肺動(dòng)脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP)右房壓的估測(cè)根據(jù)下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、吸氣后IVC的塌陷率估測(cè)右房壓的估測(cè)根據(jù)下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、吸氣后IVC的塌陷率右房壓的估測(cè)下腔靜脈的寬度及吸氣后的塌陷率右房壓的估測(cè)下腔靜脈的寬度及吸氣后的塌陷率PCWPPCWP=1.91+(1.24×E/E’)，r=0.87E/E’≤8時(shí)提示平均PCWP<15mmHg

E/E’≥15則提示PCWP>15mmHg

9<E/E’<15則對(duì)PCWP沒有提示意義,需結(jié)合左房大小、Ar—A時(shí)間差及肺動(dòng)脈收縮壓等其他多種超聲心動(dòng)圖指標(biāo)以評(píng)價(jià)左室充盈壓血流頻譜多普勒測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣菶峰值/組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度舒張?jiān)缙谒俣龋‥’）

EE’PCWPPCWP=1.91+(1.24×E/E’)，r=左心疾病相關(guān)肺高壓二維：右心偏大，左心增大左心整體收縮活動(dòng)減退心肌?。緾W：中度三尖瓣關(guān)閉不全估測(cè)sPAP約78mmHg左心疾病相關(guān)肺高壓二維：CW：左心疾病相關(guān)肺高壓右心導(dǎo)管確診PAP:84/30/51mmHgPCWP:39/23/29mmHg二尖瓣血流E峰：85cm/sE’：4cm/sE/E’=21提示PCWP>15mmHg

左心疾病相關(guān)肺高壓右心導(dǎo)管確診二尖瓣血流E峰：85cm/s肺血管阻力（PVR）PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16，r=0.929在肺血管阻力非常高（PVR＞8woodunit）的患者中，相關(guān)性不可靠三尖瓣收縮期反流血流頻譜最大速度(TRV)/右心室流出道時(shí)間流速積分(TVIRVOT)AmCollCardiol2003肺血管阻力（PVR）PVR=TRV/TVIRVOT×10+0典型的PAH特點(diǎn)：右房右室增大典型的PAH特點(diǎn)：右房右室增大右室壁增厚右室壁增厚左心室受壓呈“D”型左心室受壓呈“D”型肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈增寬三尖瓣大量返流三尖瓣大量返流肺動(dòng)脈瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流哪些患者壓力容易低估或高估？返流頻譜不清返流束與超聲束夾角過大返流量小，特別是結(jié)締組織病患者哪些患者壓力容易低估或高估？返流頻譜不清壓力不代表一切少量三尖瓣返流，估測(cè)sPAP約50mmHg右心顯著增大，心包積液TAPSE：1.0cm壓力不代表一切少量三尖瓣返流，估測(cè)sPAP約50mmHg急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)床旁心超提示右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提示右室功能不全急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)床旁心超提示右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提示右室溶栓后床旁