醫(yī)療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點

醫(yī)療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點上*-中院醫(yī)療損害責任糾是指患方向醫(yī)方主張侵權(quán)賠償引發(fā)的訴訟。醫(yī)療損害責任糾紛同時涉及醫(yī)學和法學問題，雖在整個民商事糾紛中占比不高，但社會關(guān)注度高、審理難度大、辦案周期長。處理此類糾紛，既要充分保護患者權(quán)益，又要考慮醫(yī)療本身的專業(yè)性、風險性，以規(guī)范醫(yī)療行為、指引患方理性維權(quán)、引導醫(yī)患雙方回歸理性訴訟預期。需要說明的是，醫(yī)療美容損害責任糾紛也屬于醫(yī)療損害責任糾紛范疇，但兩者在鑒定評判標準等方面存在顯著差異，故本文所涉內(nèi)容不包括醫(yī)療美容損害責任糾紛案件。我們以典型案例為基礎(chǔ)，依照《民法典》及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，對該類案件的審理思路和裁判方法進行梳理、提煉和總結(jié)。一\典型案例案例一：涉及多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的認定王某因突發(fā)左下腹疼痛至A醫(yī)院就診，A醫(yī)院診斷為急腹癥，對其進行抗炎治療并醫(yī)囑隨訪。次日王某因主動脈壁夾層動脈瘤破裂死亡，王某家屬訴至法院要求A醫(yī)院承擔全部賠償責任。經(jīng)鑒定，醫(yī)方對其病情變化評估存在欠缺是導致王某死亡的原因之一。案例二：涉及無法鑒定時醫(yī)療損害責任的認定劉某收治入B醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，后因子宮切口持續(xù)滲血，行全子宮切除術(shù)。涉訴后，劉某申請醫(yī)療損害鑒定。因B醫(yī)院只有護士喬某一人抄寫“產(chǎn)程記錄”，且已將原始“產(chǎn)程記錄”丟棄，相關(guān)鑒定材料存在缺陷，導致醫(yī)療損害鑒定不能。案例三：涉及對鑒定意見的實質(zhì)審查卞某至C醫(yī)院就診，C醫(yī)院擬以“右眼視網(wǎng)膜脫離”將卞某收治住院并進行手術(shù)。卞某服用降眼壓藥物數(shù)天后出現(xiàn)嚴重過敏性異常反應(yīng)，后主要因肺部感染及顱內(nèi)出血死亡。醫(yī)學會鑒定意見為“本例不屬于對患者人身的醫(yī)療損害”，但鑒定意見指出“醫(yī)方應(yīng)用降眼壓藥物后，與患者發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥有因果關(guān)系，存在過錯：二'醫(yī)療損害責任糾紛案件的審理難點(-*)醫(yī)療損害責任中多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯認定難醫(yī)療損害責任糾紛中患者損害后果的形成原因復雜多樣，醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)疾病、個人體質(zhì)及自身過錯等原因，共同導致?lián)p害后果發(fā)生的情形較為普遍。醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員對其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會提出不承擔賠償責任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據(jù)專業(yè)意見綜合具體案情予以認定。(-)醫(yī)療損害責任中過錯及因果關(guān)系的構(gòu)成認定難醫(yī)療損害責任糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯、該過錯與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系的認定是該類案件的審理難點。一方面，對于未盡到與當時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、違反告知義務(wù)等過錯的認定，缺乏統(tǒng)一的判斷標準；另一方面，對于過錯與因果關(guān)系的構(gòu)成認定通常需要借助醫(yī)療損害鑒定予以明晰。在無法進行醫(yī)療損害鑒定時，如何合理分配舉證責任，也是判斷是否構(gòu)成醫(yī)療損害責任的難點。（三）醫(yī)療損害鑒定意見實質(zhì)審查難醫(yī)療損害鑒定意見是對鑒定過程及其所依據(jù)專門知識的高度概括總結(jié)，相較于其他傳統(tǒng)證據(jù)專業(yè)知識門檻較高。同時，法官因為相對缺乏醫(yī)學專門知識，對鑒定意見的依賴性較強。因此，醫(yī)療損害鑒定意見的特性使得法庭質(zhì)證難以深入透徹，對鑒定意見的實質(zhì)審查容易出現(xiàn)缺位。三、醫(yī)療損害責任糾紛案件的審理思路和裁判要點在處理醫(yī)療損害責任糾紛案件中，法院要在尊重醫(yī)學自身特點的前提下，合理分配醫(yī)療風險，平衡好保護患者權(quán)益與保障正常醫(yī)療行為的關(guān)系。鑒于醫(yī)療損害責任糾紛的特殊性，審理此類案件的一般思路如下：首先,針對不同案件類型，確認適用何種歸責原則;其次，分配舉證責任、借助鑒定程序，對構(gòu)成要件和抗辯事由進行審查，判定是否構(gòu)成醫(yī)療損害責任；最后，確定責任承擔的主體、方式及賠償范圍。（一）審查醫(yī)療損害責任的構(gòu)成1、歸責原則的適用《民法典》第1218、1222、1223條確立了醫(yī)療損害責任以過錯責任為主，兼有過錯推定和無過錯責任的歸責體系。不同的醫(yī)療損害形態(tài)應(yīng)適用不同的歸責原則，只有法律明確規(guī)定的情形下方可適用過錯推定原則和無過錯責任原則。絕大多數(shù)醫(yī)療損害形態(tài)，如診療損害責任、侵害患者知情同意權(quán)責任及侵犯隱私權(quán)責任均適用過錯責任原則；存在違反診療規(guī)范規(guī)定、隱匿或者拒絕提供病歷資料、遺失偽造篡改或者違法銷毀病歷資料三種情形下推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯；醫(yī)療產(chǎn)品損害責任適用無過錯責任原則。診療損害一任（未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)）冷鼓帆“醫(yī)疔倫理一任（一者患者知情同舞權(quán)貴任、侵犯隱私權(quán)貴任） 違反法褥檄及診療規(guī)范'網(wǎng)座或者拒絕提供再歷資科'遺失偽造第我LMECi 或者違法捐腦歷資料歸責原則過^ 詼療產(chǎn)品責任（使用的藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械存在缺陷或者血液不合格）理錯貢i, 2、構(gòu)成要件的認定醫(yī)療損害責任適用不同的歸責原則，其責任構(gòu)成要件也不相同。無過錯責任原則下的醫(yī)療產(chǎn)品責任，過錯不再成為責任構(gòu)成要件，只需審查醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量問題、患者是否發(fā)生損害后果以及兩者間是否具有因果關(guān)系。過錯責任原則下的診療損害責任、侵害患者知情同意權(quán)責任及侵犯隱私權(quán)責任均需審查以下四項構(gòu)成要件。（1）審查醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否實施診療行為審查患者與醫(yī)療機構(gòu)之間是否存在診療關(guān)系，綜合掛號單、交費單、病歷、出院證明及其他能證明存在醫(yī)療行為的證據(jù)予以認定。審查患者是否發(fā)生損害后果審查患者受到的人身傷害后果是一般傷害、殘疾還是死亡；審查患者受到的財產(chǎn)損失，如醫(yī)療費、誤工費等；審查患者是否存在精神損害。侵犯隱私權(quán)責任的損害后果有別于其他醫(yī)療損害責任，即存在隱私損害事實。審查醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯對醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯，法院應(yīng)當依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關(guān)診療規(guī)范進行認定。同時可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯主要包括未盡到與當時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、侵害患者知情同意權(quán)、侵犯患者隱私權(quán)、過度醫(yī)療、怠于行使緊急救治義務(wù)等。在診療損害責任糾紛中，醫(yī)療過錯的核心即未盡到與當時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。涉及的具體情形有誤診、漏診、檢查化驗不全面、手術(shù)措施不到位、用藥不規(guī)范等。診療義務(wù)的判斷標準包括法定義務(wù)和合理注意義務(wù)。當時醫(yī)療水平的判斷標準，要綜合考慮診療當時當?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)等級和醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。如存在《民法典》第1222條規(guī)定的三種情形，患者僅需提供證據(jù)證明相關(guān)事實的存在即可推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯。法院在審查時應(yīng)注意兩點：一是醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，根據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》是指醫(yī)療機構(gòu)非因客觀原因未在法院指定期限內(nèi)提交。二是醫(yī)療機構(gòu)篡改的內(nèi)容是病歷的實質(zhì)性內(nèi)容，需區(qū)別于病歷書寫不規(guī)范、不及時的瑕疵病歷。形式瑕疵的病歷不構(gòu)成過錯推定。在侵害患者知情同意權(quán)責任糾紛中，只要醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)即可認定存在過錯。法院應(yīng)具體審查醫(yī)務(wù)人員有無告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等。對于實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患方具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患方明確同意。在侵犯隱私權(quán)責任糾紛中，過錯表現(xiàn)為泄露患者的隱私和個人信息或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料。(4)審查診療行為與患者損害后果之間是否有因果關(guān)系法院應(yīng)審查是否系醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成了患者的損害后果。在作為的醫(yī)療損害責任糾紛中，如沒有醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為，則患者不會發(fā)生損害后果。此種情形下，該診療行為是造成損害后果的必要條件。在不作為的醫(yī)療損害責任糾紛中，如醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員積極履行了作為的義務(wù)，則患者不會發(fā)生損害后果。此種情形下，該不作為的行為是造成損害后果的必要條件。3、抗辯事由的認定審查是否存在醫(yī)療損害責任的特定免責事由在醫(yī)療損害責任糾紛中，患者在診療過程中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任包括三種情形：一是患者或其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療。醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員如果同時存在過錯的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。二是醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。三是限于當時醫(yī)療水平難以診療的。審查是否存在法定的一般免責事由存在第三人過錯或不可抗力等不可歸責于醫(yī)方的情形導致?lián)p害發(fā)生的，可以減輕或者免除醫(yī)療機構(gòu)的責任。⑶審直是否存在多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯事由當患者原發(fā)疾病、個人體質(zhì)與診療行為等共同原因?qū)е聯(lián)p害發(fā)生，法院需借助原因力規(guī)則進行責任劃分。原因力在醫(yī)療領(lǐng)域通常是指醫(yī)療損害與患者自身疾病共同存在的情況下，醫(yī)療損害在患者疾病狀態(tài)中的介入程度。醫(yī)療機構(gòu)僅需對其診療行為引起的部分損害承擔賠償責任，對患者自身原因、其他原因引起的損害部分不承擔賠償責任。如案例一中，A醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在對患者病情變化評估有欠缺的醫(yī)療過錯，但患者突發(fā)高危罕見病是導致其死亡的根本原因。法院最終根據(jù)鑒定結(jié)論對過錯診療行為與損害后果之間的原因力大小，酌定A醫(yī)院對王某的合理損失承擔20%的賠償責任。（二）醫(yī)療損害責任糾紛案件的舉證責任分配在醫(yī)療損害責任糾紛中，因患者醫(yī)學專業(yè)性不足、信息不對稱等客觀原因，患者舉證能力受到制約。在舉證責任分配上，既要遵循“誰主張，誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，又要避免因舉證責任分配不當導致雙方實體權(quán)利義務(wù)顯著失衡而激化醫(yī)患矛盾。法院應(yīng)通過釋明等方式倡導當事人申請醫(yī)療損害鑒定，強化患者行為意義上的舉證責任。在法律規(guī)定的特殊情形下，對患者進行適當?shù)呐e證責任緩和。《醫(yī)療損害司法解釋》第4、5、7條對三類重要的醫(yī)療損害責任糾紛案件的舉證責任作了明確規(guī)定，后文將作進一步重點說明。侵犯隱私權(quán)責任糾紛由患者承擔舉證責任，因不涉及醫(yī)療損害鑒定，在舉證責任分配上并無特殊性，不再進行具體說明。、診療損害責任糾紛中的舉證責任分配患者需提交到醫(yī)療機構(gòu)就診及受到損害的證據(jù)，還需提供證明醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與患者損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。鑒于過錯與因果關(guān)系一般難以通過普通的生活經(jīng)驗判斷，因此法律規(guī)定如患者無法提交醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員存在過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，則可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請。醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)對免責或減責等抗辯事由承擔舉證責任。2、侵害患者知情同意權(quán)責任糾紛中的舉證責任分配此類責任糾紛案件在“誰主張，誰舉證”的基礎(chǔ)上，對患者實行一定程度的舉證責任緩和。一般情形下，上述責任認定的四項構(gòu)成要件需由患者承擔舉證責任。侵害患者知情同意權(quán)責任糾紛中的過錯認定即判斷醫(yī)療機構(gòu)是否盡到告知義務(wù)，但因涉及專業(yè)判斷問題，且對患者而言屬于消極事實，同樣應(yīng)允許患者對醫(yī)療機構(gòu)是否盡到告知義務(wù)申請醫(yī)療損害鑒定并進行舉證。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。除在緊急救治情況下醫(yī)方可以不取得患者或其近親屬的意見以外，其他情況均應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員承擔盡到具體的說明義務(wù)并取得患者或其近親屬明確同意的舉證責任。3、醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛中的舉證責任分配在醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛中，患者需舉證證明其使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液且受到損害，使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液與損害后果之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)應(yīng)就醫(yī)療產(chǎn)品不存在缺陷或輸入血液合格等抗辯事由承擔舉證責任。展交醫(yī)療則就畛、受到瘋害的電g患者承擔鏈贊任 ■ 形鉆段過墻，因果關(guān)友i正相的.中濟醫(yī)伊蕓?選定蜥損害矩醫(yī)方案抗推第由承祖舉證員任侵害患部情同意黑任賓曲手術(shù)，持珠瞼考.挎殊治療一技信形同診療錢春責任侵害患部情同意黑任賓曲手術(shù)，持珠瞼考.挎殊治療醫(yī)療機構(gòu)承起居孤像頡義的取博用確同意的舉證費￡緊急情況不蹴得H見的除外 民交期醫(yī)療產(chǎn)前礴入白海受到損害吟患者承更痂貴任--- 無法提交禽臭關(guān)系證鮑，申請醫(yī)療殘害iS定醫(yī)療品貨任醫(yī)方對醫(yī)疔產(chǎn)晶和患者承坦型證貴任醫(yī)療品貨任醫(yī)方對醫(yī)疔產(chǎn)晶和患者承坦型證貴任或者血液合?抗斛事宜承理生應(yīng)貴任（三）醫(yī)療損害鑒定與鑒定意見審查1、醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害鑒定的根本目的在于借助專家的專門知識、技能和經(jīng)驗，輔助法官對專門性事實問題作出判斷，以保證案件的公正裁判。鑒定程序的啟動醫(yī)療損害鑒定的啟動方式以當事人申請為主，法院依職權(quán)啟動為輔。鑒定人的選擇是以當事人協(xié)商確定為主，法院指定為輔。《上海市高級人民法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》中規(guī)定，除雙方當事人協(xié)商一致外，醫(yī)療損害責任糾紛案件由法院委托醫(yī)學會組織專家進行鑒定。醫(yī)學會認為無法鑒定的，法院可另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)組織鑒定。醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定的，由雙方當事人協(xié)商選擇區(qū)縣醫(yī)學會進行鑒定；雙方當事人不能協(xié)商一致的，原則上由法院在醫(yī)療機構(gòu)所在地以外的區(qū)縣醫(yī)學會中確定。因案情復雜，當事人不同意在區(qū)縣醫(yī)學會鑒定的，可以委托市醫(yī)學會進行鑒定。啟動鑒定程序時，法院需向當事人做好釋明工作，同時根據(jù)案件具體情況對鑒定專家作出必要審查，確保鑒定專家具備中立地位及相應(yīng)鑒定能力。鑒定材料的質(zhì)證鑒定材料應(yīng)符合證據(jù)屬性，法院需依法對鑒定材料進行質(zhì)證。經(jīng)過質(zhì)證，當事人對鑒定材料沒有異議的，或者法院認為異議不成立的，法院應(yīng)將鑒定材料移交給鑒定機構(gòu)進行鑒定。當事人不能達成一致意見的，法院有權(quán)決定是否提交鑒定。異議不影響鑒定的，法院可以提交鑒定。異議對鑒定具有實質(zhì)性影響，如鑒定材料不足導致鑒定無法進行或者難以取得符合法律規(guī)定的鑒定意見的，法院有權(quán)不提交鑒定。異議內(nèi)容需要專門技術(shù)確定是否成立的，法院應(yīng)告知當事人先就異議問題進行相應(yīng)的鑒定、評估或者檢測。如患者對鑒定材料的真實性、完整性提出異議，可以進行筆跡鑒定或者電子病歷鑒定。病歷資料是最主要、最重要的鑒定材料之一。當事人對病歷資料提出異議的，法院應(yīng)首先審查是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，不符合要求的病歷構(gòu)成瑕疵病歷。在此基礎(chǔ)上，法院應(yīng)再審查病歷資料是存在錯別字、書寫不規(guī)范等形式上由此確定不的瑕疵，還是內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤且不能做出合理解釋的情形同的法律后果。病歷資料造成鑒定無法客觀進行的，則應(yīng)終止鑒定。由此確定不如案例二中，B醫(yī)院違反醫(yī)方應(yīng)該提供真實病歷資料的相關(guān)規(guī)定，導致醫(yī)療損害鑒定不能。B醫(yī)院應(yīng)承擔舉證不能的不利后果，承擔全部賠償責任。對病歷異議的審查是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》對轉(zhuǎn)育無實質(zhì)性影晌j提;i誤寫、誤記形式瑕疵j提;i誤寫、誤記形式瑕疵|病歷瑕敲錐鞋1偽造、篡改內(nèi)容瑕疵［：是否導致醫(yī)療蜴無法進行；口一、K

二 二口F _|.■W-TCT-....>?IM1MHVWKW*#.■■--」———―-?*~,j醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容申請醫(yī)療損害鑒定的事項具體包括：實施診療行為有無過錯；診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大??；醫(yī)療機構(gòu)是否盡到說明義務(wù)、取得患者或其近親屬書面同意的義務(wù)；醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小；患者損傷殘疾程度；患者的護理期、休息期、營養(yǎng)期；其他專門性問題。重新鑒定的條件根據(jù)新修訂的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第40條對重新鑒定的條件作出明確規(guī)定，對存在鑒定人不具備相應(yīng)資格的、鑒定程序嚴重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足的、鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形等上述情形之一的應(yīng)啟動重新鑒定。有缺陷的鑒定結(jié)論可通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定?！渡虾Ｊ懈呒壢嗣穹ㄔ宏P(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》規(guī)定，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)學會鑒定后，當事人仍有異議，法院經(jīng)審查認為符合重新鑒定條件的，可委托市醫(yī)學會重新鑒定。2、鑒定意見審查形式審查鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見是法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的重要證據(jù)材料之一。通常經(jīng)法院審查符合證據(jù)真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性要求的，即可作為確定案件相關(guān)事實的依據(jù)。一方當事人自行委托鑒定作出的醫(yī)療損害鑒定意見存在程序瑕疵的，只有在另一方當事人認可的情況下才可以對該鑒定意見予以采信。當事人共同委托鑒定作出的醫(yī)療損害鑒定意見，一方當事人不認可的，法院應(yīng)對明確的異議內(nèi)容和理由進行審查。有證據(jù)足以證明異議成立的，法院對鑒定意見不予采信；異議不成立的，應(yīng)予采信。實質(zhì)審查鑒定意見作為證據(jù)的一種，能否證明待證事實以及能多大程度證明待證事實，仍需經(jīng)過法院綜合其他在案證據(jù)后作出判斷，法院對鑒定意見不能不作審核直接作為定案依據(jù)。如案例三中，雖然鑒定意見為“本例不屬于對患者人身的醫(yī)療損害”，但從其分析意見來看，鑒定意見已經(jīng)明確醫(yī)方應(yīng)用降眼壓藥物與患者發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥之間的因果關(guān)系，C醫(yī)院存在過錯。盡管“患者的死亡原因主要為肺部感染及顱內(nèi)出血”，然而患者中毒性表皮壞死松解癥畢竟會造成患者的免疫力低下，難以排除與患者最終死亡之間的因果關(guān)系。因此，法院未全盤采納鑒定意見，而是根據(jù)經(jīng)驗法則綜合案情，酌定c醫(yī)院承擔10%的賠償責任。當事人對鑒定意見提出異議的，法院可借助以下方式對鑒定意見進行實質(zhì)審查：一是醫(yī)學會出具復函。法院可向醫(yī)學會發(fā)函，要求醫(yī)學會就異議出具書面說明，并組織當事人對醫(yī)學會答復進行質(zhì)證。二是鑒定人出庭作證制度。患者對鑒定意見提出異議并申請鑒定人出庭，法院審查同意或者認為鑒定人有必要出庭的，應(yīng)當通知鑒定人出庭作證。經(jīng)雙方當事人同意，鑒定人可通過書面說明、視聽傳輸技術(shù)或者視聽資料等方式作證。鑒定人無健康原因、自然災害等不可抗力或者其他正當理由拒絕出庭作證，當事人對鑒定意見又不認可的，對該鑒定意見不予采信。三是專家輔助人制度。經(jīng)法院準許，當事人可申請通知一至二名具有醫(yī)學專門知識的人作為專家輔助人出庭，對鑒定意見或者案件的其他專門性事實問題提出意見。專家輔助人提出的意見，經(jīng)質(zhì)證可以作為認定事實的依據(jù)。（四）醫(yī)療損害責任糾紛案件的責任承擔1、確定醫(yī)療損害責任承擔的主體在醫(yī)療損害責任糾紛中，盡管實際從事診療活動造成患者損害的是醫(yī)務(wù)人員，但其系因執(zhí)行工作任務(wù)而造成他人損害，故應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)作為用人單位承擔侵權(quán)責任。在醫(yī)療機構(gòu)邀請本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對患者進行診療時，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的，由發(fā)出邀請的醫(yī)療