醫(yī)療技術(shù)項目備案申請書

#醫(yī)療技術(shù)項目備案

申請書申請單位： 申請項目： 申請日期： 一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。二、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。（此項內(nèi)容由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門審核）三、綜合技術(shù)情況填寫本項目開展水平狀況及相關(guān)技術(shù)開展情況?！按婊钋闆r”根據(jù)不同項目的技術(shù)準(zhǔn)入要求填寫，如：腎臟筆植存活率95%年。四、根據(jù)不同類型的項目填寫對應(yīng)重要相關(guān)科室，如腎臟移植技術(shù)可填“血透室”等。本申請書一式4份，用A4紙打印，關(guān)于左側(cè)裝訂成冊。五、與本項目相關(guān)的《知情同意書》模板。

、申請項目所在?？魄闆r()人員情況1、總體人員職稱結(jié)構(gòu)總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計人數(shù)博士碩士、研究生學(xué)士、本科?？萍捌渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間

2、項目負(fù)責(zé)人（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

2、項目負(fù)責(zé)人（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

3、項目負(fù)責(zé)人（2）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

3、項目負(fù)責(zé)人（3）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

（二）、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)（二）場所情況獨(dú)立病區(qū) 個 獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）①名稱 ； 平方米。②名稱 ； 平方米。③名稱 ； 平方米。④名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米（三）專用設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備（四）可開展的檢查項目（五）綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情況）

二、相關(guān)輔助設(shè)施情況（一）手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（二）ICU室工作用房面積 平方米病床 張 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（三）實驗檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)

（四）影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室①名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室②名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)

三、新技術(shù)開展可行性報告新技術(shù)名稱目的和意義適應(yīng)癥新技術(shù)操