神經病理學-神經系統(tǒng)疾病

神經系統(tǒng)疾病神經系統(tǒng)的解剖PonsPituitaryglandHypothalamusCerebrumMedullaoblongataSpinalcordCerebellumPinealglandThalamusSection35-3腦端腦功能分區(qū)皮層功能分區(qū)腦室腦膜腦脊液

一、神經元

（一）神經元的結構

胞體樹突突起軸突

多極神經元仿真圖施萬細胞胞體樹突軸突神經末梢神經軸突與髓鞘神經元與靶器官神經突觸神經元神經膠質細胞神經元與神經角質細胞神經元與神經角質細胞神經元星形膠質細胞（GFAP陽性）少突膠質細胞神經系統(tǒng)疾病的特殊規(guī)律1.病變定位與功能障礙間關系密切2.同一病變在不同部位---后果不同3.不同性質的病變可導致相同的后果4.對各種致病因子的病理反應較為刻板5.腦的惡性瘤極少發(fā)生腦外轉移，而腦外則常轉移至腦。6.顱腦內無固有的淋巴組織與淋巴管，免疫活性細胞來自血液7.某些解剖生理特征具有雙重影響。內容神經系統(tǒng)的細胞及基本病變感染性疾病腫瘤變性疾病教學目標描述神經元與膠質細胞的基本病變；列舉神經系統(tǒng)常見并發(fā)癥；辨別流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎的病理變化特點及臨床聯(lián)系；神經系統(tǒng)變性疾病的病理特點列舉神經系統(tǒng)常見腫瘤類型及病變特點。第一節(jié)

神經系統(tǒng)的細胞及基本病變

急性損傷性病變慢性神經元損傷中央尼氏體溶解包涵體形成細胞結構蛋白異常

一、神經元的基本病變神經細胞核固縮，胞體縮小變形。Nissl小體消失，漿伊紅色，稱為紅色神經元，屬神經元凝固性壞死。鬼影細胞(Ghostcell):神經細胞壞死后細胞溶解和消失，隱約可見輪廓的死亡細胞，稱鬼影細胞。常見于大腦皮層的錐體細胞和小腦蒲肯野氏細胞。

(一)神經元急性損傷小腦蒲肯野氏細胞可見紅色神經元紅色神經元鬼影細胞(二)慢性神經元損傷單純性神經元萎縮(角質細胞增生提示曾有神經元存在)形態(tài)特征：神經細胞腫脹，核偏位，Nissl小體僅見于細胞周邊部分。損傷性質：可逆性損傷，代償意義。常見原因：見于病毒感染，VB缺乏，壞血病及神經元與軸突斷離時。(三)中央性尼氏小體溶解正常神經元中央Nissl小體溶解正常神經元

中央Nissl小體溶解中央性尼氏小體溶解36正常神經元

中央Nissl小體溶解(四)包涵體形成脂褐素：溶酶體的殘體病毒性包涵體：狂犬病Negri小體具有診斷價值包涵體Negri小體神經原纖維纏結Lewy小體(五)細胞結構蛋白異常變性疾病，趨向死亡的標志

神經原纖維纏結42Lewy小體二、神經纖維的基本病變Waller變性Waller變性指神經纖維被切斷后，軸索與神經元胞體斷離，其遠端和部分近端軸索及其所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。

Waller變性過程①軸索斷裂崩解②髓鞘脫失、游離脂質③吞噬細胞增生反應脫髓鞘：髓鞘損傷導致髓鞘板層分離、腫脹、斷裂、并崩解成脂滴，進而完全脫失稱脫髓鞘。脫髓鞘48腦橋脫髓鞘病灶49脫髓鞘病灶脫髓鞘后對傳導的影響三、神經膠質細胞基本病變星形膠質細胞：反應性膠質化及膠質瘢痕少突膠質細胞：衛(wèi)星現(xiàn)象小膠質細胞：噬神經細胞現(xiàn)象格子細胞膠質結節(jié)(一)星形膠質細胞腫脹神經系統(tǒng)損傷病變出現(xiàn)早；核明顯腫大，淡染，繼而核固縮，細胞死亡反應性膠質化損傷后的修復反應，星形膠質細胞肥大、增生、膠質瘢痕形成胞漿內包涵體形成多見于變性疾病，結構異常的中間絲骨架蛋白形成——銀染色顯示反應性膠質化(二)少突膠質細胞衛(wèi)星現(xiàn)象一個神經元由5個或5個以上少突膠質細胞圍繞——意義不明衛(wèi)星現(xiàn)象(三)室管膜細胞覆蓋于腦室內面的立方細胞主要表現(xiàn)為局部室管膜細胞的丟失，由室管膜下的星形膠質細胞增生，充填，形成較多向腦室面突起的細小顆?！w粒性室管膜炎(四)小膠質細胞屬巨噬細胞系統(tǒng)嗜神經細胞現(xiàn)象神經元死亡后被激活的microglia或血源性巨噬細胞包圍吞噬格子細胞或泡沫細胞巨噬細胞胞漿內出現(xiàn)大量小脂滴，HE染色呈空泡狀膠質細胞結節(jié)小膠質細胞局灶性增生，有桿狀細胞形成噬神經細胞現(xiàn)象

泡沫細胞格子細胞膠質細胞結節(jié)顱內壓升高及腦疝形成腦水腫腦積水中樞神經系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥第二節(jié)原因：炎癥、腫瘤、出血、腦積水結果：腦組織缺血壞死功能障礙(一)顱內壓升高及腦疝形成腦疝形成（herniation）小腦扁桃體疝(二)腦水腫原因：血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫結果：顱內壓增高腦組織缺血壞死、功能障礙腦水腫腦水腫腦積水（hydrocephalus）原因：腦脊液循環(huán)通路阻斷腦脊液產生過多或吸收障礙結果：顱內壓增高腦室擴張、腦組織萎縮腦積水腦積水腦積水第三節(jié)感染性疾病

病原體：病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲病原體侵入途徑：（1）血源感染（2）局部擴散（3）直接感染，創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染（4）經神經感染感染性疾病的類型細菌性疾病腦膜炎、腦膿腫病毒性疾病皰疹V、腸源性V、蟲媒病毒、狂犬V及HIV海綿狀腦病克－雅病、枯腦病、瘋牛病一、流行性腦脊髓膜炎腦膜炎雙球菌引起的腦脊髓膜的急性化膿性炎。多見于兒童及青少年，冬春季發(fā)病。臨床表現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及腦膜刺激征。腦膜腦脊髓膜病因及發(fā)病機理

病原菌：腦膜炎雙球菌。傳染源：病人及帶菌者。傳染途徑：呼吸道飛沫傳播。感染與發(fā)?。杭毦涳w沫→呼吸道

入血

不發(fā)病發(fā)病→健康帶菌者。

（取決于機體抵抗力強弱）

→敗血癥→到達腦脊髓膜→化膿性炎

根據病情的進展，可分為三期：上呼吸道感染期，敗血癥期，腦膜炎期。

病理變化

肉眼：①腦脊髓膜血管高度擴張充血。②蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，腦溝、腦回結

構不清(以腦頂部病變明顯)。

鏡下：①蛛網膜血管高度擴張充血，蛛網膜下腔增寬，內充滿大量中性白細胞和纖維素滲出物，少量單核細胞和淋巴細胞。革蘭氏染色可見細菌。②近腦膜腦實質充血、水腫?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎(膿腫形成)化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦脊髓膜炎正常小腦化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎敗血癥→高熱、寒戰(zhàn)、皮膚出血點神經癥狀顱內壓升高：由于腦膜血管充血、蛛網膜下腔滲出物堆積、腦脊液吸收受阻、腦水腫頭痛噴射性嘔吐小兒前囟飽滿臨床病理聯(lián)系

腦膜刺激癥狀：炎癥累及脊髓神經根周圍的蛛網膜、軟腦膜及軟脊膜－神經根通過椎間孔處受壓。頸項強直－保護性痙攣角弓反張Kernig征（屈髖伸膝征）陽性顱神經麻痹：炎癥累及腦神經腦脊液改變壓力升高、渾濁、膿細胞多、蛋白含量高、糖減少、培養(yǎng)可檢測到病原體。兒童角弓反張沃-弗綜合征：見于暴發(fā)型腦脊膜炎。多發(fā)生于兒童，起病急驟大量內毒素釋放所引起的彌漫性血管內凝血→雙側腎上腺廣泛出血→急性腎上腺皮質功能衰竭。主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫癜。病情兇險，常短期內因嚴重敗血癥而死亡，患者腦膜病變輕微。沃-弗綜合征結局和并發(fā)癥治療及時：可痊愈（95%）。治療不當：腦積水顱神經麻痹：耳聾、視力障礙、斜視、面神經癱瘓腦底動脈炎阻塞管腔致相應部位腦缺血和梗死二、流行性乙型腦炎

乙型腦炎病毒感染引起的腦實質的變質性炎。多見于10歲以下兒童。夏秋季流行。臨床上有高燒、嗜睡、昏迷、抽搐、顱內壓升高等表現(xiàn)。病因及傳播途徑病因：乙型腦炎病毒，一種嗜神經性病毒傳染源：病人及帶病毒的動物（牛、馬、豬）傳染媒介：蚊傳染途徑及發(fā)病條件：帶病毒的蚊

血不發(fā)?。ㄈQ于免疫狀態(tài)及血腦屏障功能）叮咬

發(fā)病(通過血腦屏障，進入神經細胞內生長繁殖引起病變)

病理變化病變部位：大腦皮質、基底核、視丘為主小腦皮質、延髓、橋腦次之頸段脊髓肉眼：腦膜充血、腦水腫、腦回寬、腦溝窄；切面可見半透明軟化灶。鏡下：血管變化和炎癥反應血管擴張充血、腦水腫、血管套形成神經細胞變性、壞死衛(wèi)星現(xiàn)象嗜神經細胞現(xiàn)象軟化灶形成膠質細胞增生小膠質細胞增生－小膠質細胞結節(jié)星形膠質細胞增生－膠質瘢痕流行性乙型腦炎血管套現(xiàn)象衛(wèi)星現(xiàn)象嗜神經細胞現(xiàn)象血管套噬神經細胞現(xiàn)象

腦軟化灶膠質結節(jié)膠質細胞結節(jié)臨床病理聯(lián)系病毒血癥→高熱、全身不適等。神經細胞廣泛受累→嗜睡、昏迷。腦水腫→顱內壓升高（頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫）及腦疝形成。錐體系與錐體外系受累→肌張力亢進、抽搐、痙攣、驚厥。顱神經受損→顱神經麻痹。腦疝形成壓迫生命中樞→呼衰、心衰死亡。結局與預后治療及時多數(shù)可在急性期后痊愈。腦部病變逐漸消失少數(shù)出現(xiàn)后遺癥癡呆、語言障礙、肢體癱瘓、吞咽困難、面癱、眼球運動障礙等。第四節(jié)變性疾病

一組病因不明、以中樞神經系統(tǒng)變性為主要病理變化的疾病。

病變選擇性地累及某1-2個功能系統(tǒng)的神經細胞，引起受累部位特定的臨床表現(xiàn)（如：大腦皮層－癡呆；基底核－運動障礙；小腦－共濟失調）共同的病理改變：神經元萎縮、死亡，星形膠質細胞增生不同的疾病可有其相對特殊的病理改變中樞神經系統(tǒng)變性疾病的特點

以進行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性疾病。病因和發(fā)病機制不明。發(fā)病多在50歲以后，患者常在發(fā)病后5-10年內死于繼發(fā)感染和全身衰竭。阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)老年性癡呆病理變化病變部位：額葉、頂葉以及顳葉最為顯著海馬、內嗅皮層以及杏仁核最先受累海馬病理變化肉眼：腦萎縮（腦回窄，腦溝寬）。腦室代償性擴張正常萎縮萎縮圖老性癡呆腦萎縮1)老年斑（senileplaque）：退變的神經軸突圍繞淀粉樣物質，銀染，中心為一均勻的嗜銀團

2)神經原纖維纏結3)顆粒空泡變性：神經細胞胞質內出現(xiàn)空泡，內含嗜銀顆粒

4)Hirano小體：神經細胞樹突近端棒狀嗜酸性包涵體(肌動蛋白)。

鏡下：老年斑老年斑老年斑神經原纖維纏結神經原纖維纏結老年斑神經原纖維纏結發(fā)病機制

-淀粉樣蛋白(A

)蓄積—老年斑淀粉樣蛋白促使神經微管蛋白Tau過度磷酸化—神經纖維纏結Amyloidcascadehypothesis(supportedbygeneticsinfamilialcases)Tauhypothesis(supportedbyclinico-pathologicalcorrelationsinbothknowngeneticandsporadiccases)發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制與紋狀體黑質多巴胺系統(tǒng)損害有關，以黑質和藍斑神經色素脫失為病變特征的腦變性疾病。病因不明。由于多巴胺合成減少，其與乙酰膽堿的平衡失調而致病。表現(xiàn)為運動障礙，多發(fā)生在50－80歲，病程在10年以上，患者多死于繼發(fā)感染或跌倒損傷。帕金森病(Parkinson’sdisease)病理變化病變部位：紋狀體肉眼：黑質與藍斑脫色受累部位尾狀核內囊蒼白球殼受累部位黑質CourtesyofKapilD.Sethi,MDNormalPDCourtesyofKapilD.Sethi,MD病理變化正常Parkinson病理變化Lewybody病理變化病理變化LewybodyinclusionsNeuronalloss黑質和藍斑的神經黑色素細胞喪失殘留神經細胞中有Lewy小體形成Lewy小體發(fā)病機制黑質多巴胺神經元受損多巴胺合成減少震顫、肌強直FeanyM.NEnglJMed2004;351:1937-1940SpeculativeModeloftheInteractionsamongProteinsImplicatedinParkinson'sDisease發(fā)病機制發(fā)病機制

-共核蛋白發(fā)病機制神經系統(tǒng)腫瘤概論第五節(jié)中樞神經系統(tǒng)腫瘤膠質瘤（40％）星形膠質細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤原始神經上皮源性腫瘤髓母細胞瘤、神經母細胞瘤、松果體母細胞瘤、室管膜母細胞瘤腦膜瘤（15％）周圍神經系統(tǒng)腫瘤轉移性腫瘤神經系統(tǒng)常見腫瘤分類

壓迫或破壞周圍腦組織所引起的相應神經癥狀顱內占位病變引起的顱內壓升高的癥狀顱外轉移少良性腫瘤的不良預后中樞神經系統(tǒng)腫瘤的特點

顱內腫瘤引起的癥狀腫瘤壓迫或破壞周圍腦組織癲癇、癱瘓、視野缺損顱內壓增高頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫具有特異的不同于其它部位的腫瘤生物學特性：

--良惡性的相對性：無包膜，均呈浸潤性生長，間變的界限反而清楚。

--局部浸潤：累及血管周圍間隙、軟腦膜、室管膜、神經纖維束間。

--轉移：①腦脊液轉移為常見方式②顱外轉移極少見（一）膠質瘤膠質瘤類型星形膠質細胞瘤少突膠質細胞瘤室管膜細胞瘤1．星形膠質細胞瘤(astrocytoma)約占顱內腫瘤的30%，占膠質瘤的70%。男性多見肉眼：

-數(shù)厘米→巨大

-多數(shù)界不清；

-灰白色，質地或軟或硬或呈膠凍狀

-腦原有的結構受壓變形星形膠質細胞瘤(灰白色)星形膠質細胞瘤惡性膠質細胞瘤Glioblastoma星形細胞瘤星形細胞瘤伴出血腦干星形細胞瘤腦橋星形膠質細胞瘤(出血)小腦星形膠質細胞瘤鏡下：形態(tài)多樣特點：細胞核的多形性、核分裂象、細胞密度、毛細血管內皮細胞增生與瘤組織壞死情況不一。分化好：腫瘤含有原纖維背景，瘤細胞分化良好，但邊界不清；胞核呈圓形、卵圓形，一般無核分裂象交界：細胞間變，密度大，異型性明顯，核深染，毛細血管內皮細胞增生。分化差：細胞密集，異型性明顯。怪異核，多核瘤巨細胞出血壞死明顯——區(qū)別于間變型的特征毛細血管及內皮細胞增生，腫大——血栓形成2007年WHO分級星形細胞瘤的WHO分級毛細胞型星形細胞瘤（pilocyticastrocytoma,WHOⅠ級）彌漫型星形細胞瘤（defuseastrocytomaWHOⅡ級)間變性星形細胞瘤（anaplasticastrocytoma,WHOⅢ級）多形性膠質母細胞瘤(glioblastomamultiforme，WHOⅣ級)發(fā)生于兒童，青少年生長緩慢，帶瘤存活達40年常位于小腦，第四腦室底部，第三腦室，丘腦，視神經特點為雙極性的腫瘤細胞兩端長出纖細毛發(fā)狀突起Rosenthal纖維預后好。毛細胞性星形膠質細胞瘤(WHOI級)毛細胞性星形膠質細胞瘤Rosenthal纖維彌漫性星形細胞瘤(WHOII級)占星形細胞腫瘤的10-15%；發(fā)病年齡在30-40歲；細胞分化較好、生長較慢；細胞形態(tài)多樣：-纖維型：分化好，無壞死與微血管增生；-原漿型：瘤細胞體積小、細胞核形態(tài)較一致；-肥胖型：瘤細胞體積大、半透明、核偏位。纖維型星形細胞瘤原漿型星形細胞瘤肥胖型星形細胞瘤微囊瘤細胞密度增加核異型性明顯、核深染、核分裂象多見血管內皮細胞增生易發(fā)展為膠質母細胞瘤間變性星形細胞瘤間變性星形細胞瘤MIB-1TP53高度惡性星形膠質細胞瘤。好發(fā)額、顳葉白質，肉眼出血壞死明顯，浸潤范圍廣。

鏡下細胞密集，異型性明顯。

怪異核或多核瘤巨細胞。

出血壞死明顯——區(qū)別于間變型的特征。毛細血管巢狀增生，血管內皮細胞增生、腫大致管腔狹窄或閉塞和血栓形成膠質母細胞瘤多形性膠質母細胞瘤2.少突膠質細胞瘤好發(fā)于大腦皮質淺層，成人多見。源于少突膠質細胞肉眼灰紅，半透明，界限清楚出血，囊性變，鈣化常見鏡下細胞大小一致，核周空暈有環(huán)繞神經元排列傾向，血管豐富，砂粒體WHO分級少突膠質細胞瘤少突膠質細胞瘤少突膠質細胞瘤3.室管膜瘤（ependymoma）源于室管膜細胞，以第四腦室最常見；好發(fā)于兒童或青年肉眼瘤體境界清楚，球形或分葉狀；灰白，質地均勻出血，囊性變，鈣化鏡下瘤細胞圍繞血管排列—假菊形團，并有細長胞突與血管壁相連腺管狀排列－菊形團側腦室室管膜瘤室管膜瘤(假菊形團)WHO分級（二）髓母細胞瘤(medulloblastoma）是最常見的PNET，惡性度高多見于小兒，兒童和青年起源于小腦蚓部的原始神經上皮或小腦皮質的胚胎性外顆粒層細胞腫瘤常位于小腦蚓部肉眼灰紅，魚肉狀小腦髓母細胞瘤小腦髓母細胞瘤鏡下胞核著色深細胞密集、間質中有纖細的纖維、血管少典型結構：Homer-Wright菊形團髓母細胞瘤髓母細