高糖血癥的危害和診療

高糖血癥的危害和診療

吳恒義

以外，糖是攝

以外，糖是攝

（一）正常的葡萄糖代謝

人體在自然界攝取的物質(zhì)中，除水以外，糖是攝取量最多的營養(yǎng)素。葡萄糖主要有兩大功能：供給能量和構(gòu)成組織細胞的基本成份。

血糖的三個來源和三條去處血糖有三個來源：食物消化吸收、肝糖元分解和其它物質(zhì)（甘油、脂肪酸、乳酸、氨基酸）的異生。血糖有三條去處：合成糖元、氧化分解釋放能量變成CO2和H2O和變成脂肪和氨基酸。正常情況下，血糖濃度維持在一定范圍，4.4~6.6mmol/L(80~120mg/dl)。當血糖濃度<8.9mmol/L(160mg/dl)時，腎小管細胞幾乎可以把濾入原尿中的葡萄糖全部重吸收，但如果血糖濃度>8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)時,就會出現(xiàn)糖尿。通常把8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)的血糖濃度稱為腎糖閾。

在人的胰腺內(nèi)含有大約100萬個胰島，80%的胰島細胞是β細胞，它們分泌胰島素；10%是α細胞，分泌胰高血糖素；10%的其它細胞分泌胰多肽、生長抑素等。

使血糖濃度下降的激素有胰島素，使血糖濃度上升的激素有胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素等。

胰高血糖素能激活肝臟中的磷酸化酶，使肝糖元分解加強，還能通過糖異生作用促進肝臟中氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，故而使血糖上升；由腎上腺素髓質(zhì)分泌的腎上腺素能激活肝臟和肌肉中的磷酸化酶，促進肝糖元分解（速度較快）和肌糖元的酵解過程（產(chǎn)生乳酸，通過糖異生作用也變?yōu)槠咸烟牵寡巧撸?/p>

腎上腺皮質(zhì)激素中的糖皮質(zhì)激素能促進糖的異生（氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵?，和抑制組織中的糖的氧化分解，因而也使血糖增高；生長激素能抑制糖進入細胞并抑制糖的分解，使血糖升高；

甲狀腺素同時具有促進糖元分解、糖的異生（提高血糖）和糖的氧化（降低血糖）兩重功能，但前者大于后者，結(jié)果使血糖含量增高。這兩類不同作用的激素相互對抗，相互制約，使血糖的來源和去路維持動態(tài)平衡，血糖水平因而得以維持在一定范圍。雖然使血糖下降的激素只有胰島素，但是胰島素在葡萄糖代謝中，特別是在高糖血癥的治療中起著舉足輕重的作用。它增加了骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪組織、乳腺、腦垂體、白細胞等的細胞膜的通透性，促進葡萄糖進入了這些組織，增加了這些組織細胞內(nèi)的葡萄糖濃度，加速了葡萄糖在細胞內(nèi)合成糖元、氧化代謝和轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)，所以使血糖水平下降。

葡萄糖在血液中的濃度之所以能保持動態(tài)的平衡，得益于神經(jīng)和激素的作用，特別是兩類不同作用的激素的協(xié)調(diào)平衡。當人進食后，血糖升高，胰島素即分泌入血，激活了糖原合成或分解的酶，使葡萄糖進入組織細胞內(nèi)氧化代謝，釋放細胞所需要的能量。多余的葡萄糖在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存起來。同時，激活血管內(nèi)皮細胞中脂蛋白脂酶，清除血液中的脂蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x脂肪酸貯存在脂肪中，也可轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿ァ２⑹构趋兰≈械钠咸烟茄趸蜃優(yōu)榧√窃A存起來。在饑餓時，為保證能量供應(yīng)，貯存的糖原被分解，因為肌糖元只供肌肉本身的氧化供能，肝糖元轉(zhuǎn)變的葡萄糖僅可維持不到12小時的能量供給，故一旦貯存的肝糖元耗竭殆盡，就必須依靠糖的異生作用，即消耗氨基酸及脂肪組織中的游離脂肪酸再合成葡萄糖。就是說，在饑餓時，能量供應(yīng)主要來自游離脂肪酸和氨基酸，胰島素精細的調(diào)節(jié)了合成與分解代謝，才使機體無論任何時候血糖始終保持在一個恒定的水平。（二）高糖血癥的病因

1、應(yīng)激性高血糖

許多重大的生理干擾如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴重感染等均可引起高血糖。不少老年人常伴有不同程度的動脈硬化和高血壓，高血壓是一種常見病，因而腦出血、腦梗塞的發(fā)生率高于中青年人，腦出血、腦梗塞后常可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

肺部急慢性感染性疾病，也是一種困擾老年人健康的常見病，起病后常合并血糖升高。應(yīng)激性高血糖和糖尿病，尤其是首發(fā)的隱性糖尿病，在急性應(yīng)激狀態(tài)下不易鑒別，但高血糖對機體的影響是相同的。2、醫(yī)源性高血糖含糖液體的輸入是治療上的一種必須手段，可以引起血糖暫時升高。如果胰島素的分泌正常，可以自行調(diào)節(jié)。如果胰島素的分泌利用受影響，則會出現(xiàn)高糖血癥。3、影響糖代謝的疾病除了糖尿病外，一些內(nèi)分泌疾病及胰腺炎也可使血糖升高，如肢端肥大癥、柯興綜合癥因影響胰島素的分泌或具有拮抗作用，可致血糖升高。

4、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂

機體分泌過多或者在搶救中應(yīng)用對胰島素有抗拮作用的激素，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素等。①胰島素絕對缺乏：如嚴重的胰腺外傷、胰腺腫瘤、胰腺全切術(shù)后、重癥胰腺炎（舊稱特重型出血性壞死性胰腺炎）等，胰腺喪失了分泌胰島素的功能，必須靠外源性供給才能維持血糖的代謝平衡。5、胰島素的缺乏

②胰島素相對缺乏：胰腺功能正常，只是患者處于應(yīng)激狀態(tài)，如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷等，血糖反應(yīng)性增高，分泌的胰島素供不應(yīng)求。也見于糖尿病患者，胰島素分泌不足或代謝紊亂。6、胰島素受體缺乏：

胰島素分泌正常，但是作用對象本身缺乏胰島素受體，故不能受胰島素的調(diào)節(jié)而下降。

由此可見，不少原因都可引起高血糖，而且有時是幾種因素共同起作用的，但是，不論何種原因引起的高血糖，都會加重危重患者疾病的嚴重程度，影響預(yù)后。（三）高糖血癥的后果

長期高糖血癥對機體造成的傷害是一種全身性的損傷，特別是由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)高滲性非酮性高血糖昏迷（HHNKC）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最嚴重的代謝紊亂，是糖尿病中的最嚴重的急性并發(fā)癥。1、全身血管性病變。長期高血糖慢性刺激，血管壁上結(jié)締組織增生，內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，加之血液粘稠度增高，血流緩慢，久而久之，逐漸形成管腔閉塞，血液斷流，高血脂癥又加速了動脈粥樣硬化。血管所支配的區(qū)域，如肢體和腎臟，血供受阻，組織細胞變性、液化、壞死，有的可由結(jié)締組織增生替代，形成疤痕，更多的表現(xiàn)為局部組織皮膚潰瘍、糜爛、壞疽、感染，嚴重者可出現(xiàn)肢體末稍缺血性壞死（如糖尿病足），當病變壞死感染發(fā)展危及生命時，需要行截肢手術(shù)。2、電解質(zhì)率亂，可造成水分、鈉、鉀、磷、鎂及鈣的大量丟失。引起低鈉血癥原因：一是高血糖的高滲透壓作用，大量水分吸收到血管里，導致稀釋性低鈉血癥，一般血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)可使血鈉下降1.6mmol/L；二是尿糖偏高可形成高滲性利尿使鈉和水分同時丟失，即造成失鈉性低鈉血癥。到了高滲性非酮性高血糖昏迷（HHNKC）晚期，由于滲透性利尿、大量脫水，血液濃縮會出現(xiàn)嚴重的高鈉血癥。引起低鉀血癥原因有三：一是大量糖尿造成血鉀丟失；二是機體脫水，血容量減低落，促使腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活躍，促進了血鉀的排出；三是在高血糖治療后期，血鉀可隨葡萄糖轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，可造成低血鉀。

3、傷口延遲愈合，高血糖影響纖維母細胞功能，肉芽組織形成減少致傷口愈合不良。4、血脂異常。胰島素通過活化脂蛋白酶使內(nèi)源性或外源性的脂質(zhì)、乳糜微粒及具極低密度脂蛋白（VLDL）的脂肪酸儲存在脂肪細胞。同時，在脂肪細胞內(nèi)，胰島素抑制了脂肪酶，從而抑制了脂肪細胞內(nèi)貯存的甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸。

當胰島素水平降低后，組織中脂肪酶活性增強，顯著地增高了血清中的甘油三酯，甘油三酯即被分解為甘油和游離脂肪酸大量釋放入血。因此，糖尿病酮癥酸中毒（（DKA）時，不僅有高血糖，而且有嚴重的高血脂癥。游離脂肪酸是生成酮體的前體物質(zhì)，它的釋放加重了DKA。有研究表明，應(yīng)激狀態(tài)或糖尿病控制不良造成的血中游離脂肪酸升高可直接抑制心肌功能。在一組100例糖尿病合并急性心肌梗塞救治的報告中，其泵衰竭多發(fā)，與非糖尿病組差異顯著，且死亡者的血糖峰值明顯高于存活病人，說明高血糖可以引起心肌功能不良。

5、神經(jīng)系統(tǒng)的傷害。臨床上有一些輕度或中度糖尿病患者，在嚴重失水、微循環(huán)障礙、滲透壓升高，腦細胞缺氧等情況下，常常突然發(fā)生嚴重的高血糖、脫水、昏迷，可以沒有明顯的酸中毒或酮癥，出現(xiàn)高滲性非酮性型高血糖昏迷（HHNKC）。其實，它是高糖血癥的繼續(xù)和發(fā)展，是更為嚴重的高糖血癥，其預(yù)后與疾病的早期發(fā)現(xiàn)以及處理是否得當有關(guān)。HHNKC發(fā)生與下列因素有關(guān)：①病人體內(nèi)有一定胰島素，不足以抑制高血糖，但可以抑制酮體的產(chǎn)生；②腎臟本身可能有病變，一旦出現(xiàn)嚴重高血糖，過多的糖既不能從尿中排出，又不能合理的利用，結(jié)果糖滯留在細胞外液中，引起血漿滲透壓的上升，繼而出現(xiàn)滲透性利尿并導致脫水，血液濃縮，使?jié)B透壓進一步增高，促使了糖的異生增加。

③因利用脫水利尿劑，加上補液不夠，加重了細胞外液的高滲，使水份向細胞外轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)嚴重脫水，當全血滲透壓≥350mosm/L時,病人將發(fā)生昏迷。有實驗表明，由于缺氧，高濃度的葡萄糖不能得到充分的氧化和改造利用，糖的無氧酵解加強，乳酸積蓄增多，PH值降低，神經(jīng)細胞內(nèi)的乳酸酸中毒可造成細胞功能損害甚至使神經(jīng)細胞死亡，這就是高糖血癥對病人致命性的傷害。典型病例介紹

患者男性，68歲，因咳嗽發(fā)燒、門診查血相、拍胸片以“右下肺炎”于99年4月3日入院。詢問病史：病人平日未發(fā)現(xiàn)慢支炎、糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，飲食基本正常，無多飲多尿、消瘦也不明顯。查體

神志清楚，對答切題。血壓130/80mmHg，呼吸急促，34次/min，脈搏88次/min，體溫38.90C，SaO290%,聽診：雙肺呼吸音粗糙，右下肺有較多的干濕性羅音、且有小水泡音。血相：WBC2.8X109/l，N：0.91,hb142g/l,胸片顯示：雙肺肺紋理增粗，右下肺大片狀陰影。入院后幾分鐘，病人突然中度昏迷，雙側(cè)瞳孔4.0mm，對光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)病理征（-），強刺激有肢體抽動。GCS5分。入院診斷

1、右下肺炎，2、感染性休克?3、腦血管意外（腦中風）?4、低血糖性昏迷?5、嚴重水電解質(zhì)紊亂?緊急處理

1、抽血做急診生化檢查：電解質(zhì)、血糖、血氣，2、抽取血和痰標本做痰、血細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，3、申請急診心電圖檢查，4、申請急診頭顱CT檢查、5、補液：生理鹽水500ml,6、頭孢霉素皮試，7、抗菌素應(yīng)用：西力欣+菌必治。治療經(jīng)過

半小時后化驗結(jié)果：k、Na、Cl基本正常，血糖34mmol/L，血清酮體（—），尿酮體（—），心電圖大致正常。至此，診斷明顯：高滲性非酮性高血糖性昏迷（HHNKC）。即給RI，按0.1u/kg.h持續(xù)泵入，生理鹽水按100ml/h靜脈滴注，留置胃管，按100ml/h注入溫開水。1.5h后病人蘇醒，繼續(xù)抗炎、降糖、補液治療

第一天總?cè)肓浚ê腹茏⑷肓浚?200ml,當晚查血糖為18.2mmol/L。次日，同前治療，一日總?cè)肓?800ml，血糖降為11.2mmol/L，WBC1.3X109/l，N：0.83。一周后，血糖穩(wěn)定在9.4mmol/L，血相完全正常，胸片顯示：肺部病灶大部吸收，半月后病愈出院。出院診斷

1、右下肺炎，2、高滲性非酮性高血糖性昏迷（HHNKC），3、隱性糖尿病。經(jīng)驗

1、視野開闊、思路清晰、思維敏捷、反應(yīng)迅速。診斷范圍由大到小，逐一排查，以常見病多發(fā)病為主線，以防漏診。2、在不知道病人內(nèi)環(huán)境的情況下，不冒然輸糖，而是給生理鹽水，并迅速查清電解質(zhì)生化結(jié)果，掌握了治療的主動權(quán)。經(jīng)驗3、在明確診斷后，除了靜脈給予生理鹽水和胰島素外，還通過胃管逐次少量給予溫開水，保證了液體的足量補充，同時又防止液體輸入過多過快而引起的心衰、肺水腫、腦水腫，徹底糾正了高滲性非酮性型高血糖昏迷（HHNKC）。6、引起酮癥酸中毒（DKA）。如果胰島素的缺乏不嚴重，通過它的介導作用，肌肉脂肪細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運因子（GLUT4）被激活，它可以使葡萄糖通過GLUT4建立的通道進入細胞內(nèi)，進行正常代謝。若胰島素嚴重缺乏，GLUT4不能被激活，葡萄糖就不能進入細胞內(nèi)進行代謝，而繼續(xù)滯留細胞外，就會引起細胞外高血糖高滲狀態(tài)。其次，與肌肉脂肪細胞膜上GLUT4不同的肝細胞上的葡萄糖轉(zhuǎn)運子（GLUT2）不受血糖濃度影響，只受胰島素的下降調(diào)節(jié)的影響，即胰島素的濃度下降時，將肝細胞內(nèi)由糖原異生作用產(chǎn)生的大量葡萄糖轉(zhuǎn)運到血液中，提高血糖水平。由于胰島素缺乏，糖代謝利用受限制，機體只有動員脂肪和蛋白質(zhì)來作為能量消耗，其結(jié)果，脂肪分解代謝旺盛，生成的游離脂肪酸增多，酮體生成增多，就造成酮血癥和酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。

當大量酮體堆積，使pH值嚴重失代償而呈現(xiàn)出酸中毒時，稱之為DKA。在DKA的基礎(chǔ)上出現(xiàn)昏迷時，稱之為DKA昏迷。糖尿病的診斷標準（1）糖尿病的癥狀+任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；(2)空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）葡萄糖耐量試驗，2小時血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準(1)

（1）臨床表現(xiàn)：①誘因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃腸功能紊亂、飲食不當、各種原因的脫水、嚴重的心腦血管病變、減量和停用RI、妊娠等；②癥狀食欲減退、惡心嘔吐、乏力、頭痛頭暈、口渴、多飲多尿，部分病人有腹痛，嚴重者有少尿無尿、嗜睡以至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準(2)

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準

（2）體檢：①脫水，皮膚彈性差、眼球下陷，口腔粘膜及舌頭干燥、心率快、血壓下降，嚴重時出現(xiàn)休克。②呼吸呈深而快的酸中毒呼吸，可聞及爛蘋果味。酸中毒嚴重時可出現(xiàn)呼吸抑制。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準(3)

③部分病人可出現(xiàn)臍周疼痛，酷以急腹癥表現(xiàn)。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、亂語、淡漠、嗜睡、昏睡甚至昏迷，各種深淺反射消失。（3）檢驗：血糖>33mmol/L(600mg/dl),有的高達110mmol/L。尿酮體強陽性，血清酮體>5mmol/L（50mg/dl）,呈高酮血癥。尿糖強陽性。全血高滲透壓>340mmol/L,或有效血清滲透壓≥350mmol/L。BUN↑8.9~18mmol/L(25~50mg/dl),Cr↑，外周血相高,白細胞計數(shù)≥15.0X109,可有中度以上酸中毒，血PH值多<7.35。

當有嚴重脫水、循環(huán)衰竭時，低氧血癥明顯，微循環(huán)障礙，乳酸增多，可引起嚴重的乳酸酸中毒,PH值可<7.25。血滲透壓可用滲透壓計實測，其結(jié)果稱為全血滲透壓或血清滲透壓。也可通過公式計算：稱有效滲透壓=2（Na+K）+血糖(mmol/L)。正常值在280~295mmol/L的范圍內(nèi)波動。當有效滲透壓≥320mmol/L時，或血清滲透壓≥350mmol/L時，可診斷為高滲狀態(tài)。（4）診斷：有或無糖尿病病史者的多飲多食多尿癥狀加重，出現(xiàn)消化道癥狀，有乏力嗜睡、昏迷、酸中毒、失水或休克的病人，均應(yīng)考慮DKA的可能，應(yīng)做實驗室檢查以明確診斷。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是高糖血癥的危相，是以高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌癥，DKA的常見誘因有：RI的中斷治療、飲酒、中風、感染、尿毒癥、創(chuàng)傷、治療錯誤等，其中感染占DKA誘因的1/3以上，常見的感染有膽囊炎、闌尾炎、深部真菌感染等，有14%的DKA原因不明。

值得注意的是DKA死亡率是很高的。30歲以下病人，DKA的死亡率為3.4%，而50歲以上的中老人的死亡率則上升為43%。死因多為感染或其它疾病，如急性心梗、癌癥、腎臟疾病、腦血管意外等，也有是因為對本病的不了解誤診誤治所致。概言之，胰島素相對不足→高血糖及大量利尿，腎功能的損害、腎糖閾增高→減少了尿糖的排出，使血糖↑→機體呈高滲狀態(tài)→口渴中樞受損，機體飲水減少，大量滲透性利尿→血糖↑↑，滲透壓↑↑→血液濃縮，腎前性氮質(zhì)血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，當全血滲透壓≥350mmol/L時，病人將發(fā)生昏迷，嚴重者危及生命。在DKA時，胰島素的嚴重缺乏促使了這種異常情況的發(fā)生加劇。而且在DKA時，胰島的α細胞分泌的胰高血糖素顯著增多，兒茶酚按、皮質(zhì)激素、生長激素等抗拮激素此時也顯著增多，它們促進了機體的分解代謝，促進肝糖元轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵?/p>

加速了丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，丙酮酸被大量消耗，使線粒體內(nèi)的游離脂肪酸不能進入三羧酸循環(huán)，反被大量合成酮體。所以在胰島素嚴重不足或應(yīng)激性激素大量分泌時，肝內(nèi)就大量合成酮體并釋放入血，加重DKA。丙酮、乙酰乙酸和β羥丁酸三者統(tǒng)稱為酮體，酮體正常值0.1mmol/L,即1mg/dl,酮體中β羥丁酸占2/3~3/4，其次為乙酰乙酸，丙酮最少。乙酰乙酸和β羥丁酸均為較強的有機酸，可消耗體內(nèi)的儲備鹼，若代謝紊亂進一步加重，血酮繼續(xù)升高，超過了機體的處理能力，則發(fā)生代謝性酸中毒。（四）高糖血癥的監(jiān)測

1、高血糖的監(jiān)測的重要性老年患者中，糖尿病患者占有相當大的比例，一些隱性糖尿病在危重時期可以表現(xiàn)出其特征性的癥狀，不論何種原因，高血糖造成的嚴重危害是不可小視的，及時發(fā)現(xiàn)這種危相并采取措施可以減輕高血糖損害的嚴重程度，減少其并發(fā)癥損害的后果。

其次，應(yīng)激性高血糖升降的程度，常與疾病的嚴重性、損害范圍相關(guān)，換言之，血糖的監(jiān)測有益于疾病的預(yù)后的判斷。其三，可了解患者的代謝狀態(tài)及對各類治療的反應(yīng)。2、高血