高血壓診斷、治療與預防的綱要及實踐

高血壓診斷、治療與預防高血壓診斷、治療與預防的綱要及實踐的綱要及實踐一、回顧歷史，明確方向，肩負責任

1773英國Stephen在馬身上測到血壓1856法國Faive首次測到人的動脈壓19世紀80年代法國Potain首次制作了血壓計1905俄國：Korofkoff用聽診器測到收縮壓和舒張壓20世紀50年代中期高血壓病的流行病學調(diào)查：高血壓是心、腦、腎等靶器官損害和心血管疾病發(fā)生的主要危險因素；心血管疾病的發(fā)生率和死亡率與血壓升高的程度密切相關。20世紀60年代：高血壓、血脂異常、吸煙確定為心血管疾病的危險因素。90年代:

糖尿病是心血管疾病的重要危險因素并強調(diào)高血壓個體化治療

什么是高血壓20世紀初：提出高血壓的概念，但無界定。1920LoaisGallavadin建議以120/75mmHg（16.0/10.0kPa）為界，高于此分輕、中、重、極重高血壓。1959WHO：血壓≥160/95mmHg（21.3/12.7kPa）為高血壓。1999WHO確定高血壓病新的診斷標準BP≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa）高血壓病治療的歷史1856年，認為血壓升高可以克服動脈壁增厚所致的機械阻力，是為了保護腎排泄功能所必需的代償機制。1927年，Brown積極提倡降壓，并認為如不降壓腎功能就會衰竭。1904年Widal首先倡導無鹽飲食治療高血壓。20世紀30年代初，切除交感神經(jīng)降低血壓，后用神經(jīng)節(jié)阻斷劑治療高血壓獲得成功。同時證實：低鈉能強化降壓效果，神經(jīng)阻斷劑、利尿劑與甲基多巴是治療高血壓的藥物。20世紀50－60年代開始著手臨床試驗。20世紀80年代HOT研究表明，血壓控制在138/83mmHg（18.4/11.1kPa）以下時，心腦血管病的發(fā)生可能性最小。同時提出了理想血壓的概念和不同情況下高血壓控制的目標血壓。我國高血壓防治的簡況和任務建國初：上海建立高血壓研究所，隨后在高血壓病的基礎與臨床、預防到治療各個領域做了大量的工作，探討了我國高血壓病防治的實際問題。三次全國性高血壓普查：1959年、1979－1980年、1991年1999年、2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）1991年城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合計7357235.617.14.1農(nóng)村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合計5546713.95.41.2總計12903926.312.12.82002年總計2980030.224.76.1

＊2002年定義：知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例；治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中目前通過治療血壓在140/90mmHg以下者的比例。心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。目前我國高血壓病類病人數(shù)1.6億，潛在類病危險人數(shù)1.6億。我國每15秒鐘有1人死于心腦血管疾病。2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管病死亡率200/10萬人，農(nóng)民142/10萬人，居死亡原因首位。2003年統(tǒng)計：我國高血壓直接醫(yī)療費300億元人民幣，腦血管病263億元，心臟病為288億元。估計我國心腦管病年耗資（直接醫(yī)療費和間接耗資）3000億元人民幣。當前的任務：①努力提高高血壓控制率，力爭每年以5%的幅度增加；②重視兒童高血壓的預防與控制，扼制高血壓、心血管疾病高峰的高度；③使人們的血壓控制在理想水平的同時，控制心血管疾病的其他危險因素，保護老年人的健康。二、高血壓病情估計與分類（一）高血壓的定義WHO在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；按血壓水平將高血壓分為1，2，3級；收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在用抗血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，亦診斷為高血壓。1999年WHO/ISH對血壓水平的定義與分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高限血壓130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140~149＜90中國2005血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~159100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。（2）高血壓的危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)：①危險因素②靶器官損害③糖尿病及并存的臨床情況進行危險度分層并綜合患者的個人情況及經(jīng)濟條件。影響預后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)●收縮壓和舒張壓水平(1－3級)●左心室肥厚：空腹血糖≥7.0mmol/L●腦血管病：●男性＞55歲心電圖（126mg/dL）缺血性卒中；●女性＞65歲超聲心動圖：LVMI餐后血糖≥1.1mmol/L腦出血；●吸煙或X線（200mg/dL）短暫性腦缺血發(fā)作●血脂異?！駝用}壁增厚：●心臟疾?。?/p>

TC≥5.7mmol/L頸動脈超聲IMT≥0.9mm心肌梗死史；

（220mg/dL）或LDL－C＞3.6mmol/L或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)心絞痛；冠狀動肪血運重建

（140mg/dL）●血清肌酐輕度升高：充血性心力衰竭或HDL－C＜1.0mmol/L男性115~133μmol/L●腎臟疾?。海?0mg/dL）（1.3~1.5mg/dL）糖尿病腎??；●早發(fā)心血管病家庭史女性107~124μmol/L腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡＜50歲（1.2~1.4mg/dL）男性＞133μmol/L●腹型肥胖或肥胖●微量白蛋白尿：（1.5mg/dL）腹型肥胖＊WC男性≥85cm女性≥80cm尿白蛋白30~300mg/24h；白蛋白/肌酐比：女性＞124μmol/L（1.4mg/dL）肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g蛋白尿（＞300mg/24h）●缺乏體力活動（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g●外周血管疾病●高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）●視血膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫TC：總膽固醇；LDC－C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL－C：高密度脂蛋白膽固醇；LCMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。＊為中國肥胖工作組標準按危險分層，量化地估計預后其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160～179或DBP100～1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素Ⅱ1~2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素.靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危不同病人的危險度與降壓的效益危險性分層10年內(nèi)心血管事件的絕對危險降壓治療絕對效益（每治療1000例患者年預防心血管事件數(shù)）10/5mmHg20/10mmHg低危中危高危極高危＜15%15%～20%20%～30%＞30%＜55～77～10＞10＜98～1111～17＞17三、高血壓的預防與教育

（一）高血壓的發(fā)病因素1、不可改變的因素

（1）遺傳因素（2）年齡（3）性別別2、可改變的因素

（1）高鹽因素（2）酗酒（3）肥胖胖（4）吸煙（5）精神緊張

（二）高血壓的預防1、一級預防：對已有高血壓危險因素但尚未發(fā)生高血壓的個體成人群的預防（1）限鹽，增加鉀和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（2）減肥（3）提倡少飲酒或戒酒（4）戒煙（5）避免精神緊張2、二級預防：對已有高血壓的患者，嚴格控制血壓，嚴格的調(diào)整治療，嚴格控制血糖、戒煙限酒等預防心管疾病的發(fā)生，生，已發(fā)生心血管病的積極做好防治。

（三）高血壓的教育途徑：媒體、衛(wèi)生機構的咨詢活動、專題熱線、健康教育講座、醫(yī)務人員面對面的咨詢。內(nèi)容：明確基本概念傳播基本知識提供新的信息幫助病人克服誤區(qū)四、高血壓診斷原則及病情分析

（一）高血壓患者的癥狀和體征1、癥狀：（1）血壓高的癥狀：頭昏、頭痛、耳鳴、記憶力下降、失眠、多夢、易醒、胸悶、心悸、氣短、惡心、嘔吐、乏力、活動能力下降、工作效率不高等。（2）繼發(fā)性高血壓各原發(fā)病的癥狀。（3）靶器官損害的癥狀:心衰時呼吸困難、氣短、胸悶;腎功能不全時，夜尿增多；腦血管病時:頭痛、頭暈、嘔吐、肢體活動障礙。（4）合并癥的癥狀：如青光眼、眼脹、頭痛、胸悶、惡心；前列腺肥大、尿流改變，尿失禁COPD：咳嗽、哮喘、咳痰、呼吸困難。2、體征：（1）體檢內(nèi)容：身高、體重，計算體重指數(shù)；心血管系統(tǒng)檢查、心臟大小、血管雜音；音；肺部檢查：啰音、支氣管痙攣的證據(jù)；腹部：血管雜音、腫塊、腎臟大?。簧窠?jīng)系統(tǒng)檢查。

（2）血壓：自測血壓、診室血壓；動態(tài)血壓

（二）對高血壓患者的診斷思路1、如何分析高血壓患者的癥狀：（1）癥狀出現(xiàn)時間不同考慮診斷不一（2）不同癥狀群考慮不同結果（3）癥狀的性質(zhì)、程度、特點、可分析病因診斷和是否發(fā)生心血管疾?。?）看癥狀的誘因及對治療的反應進行診斷2、高血壓診斷的具體內(nèi)容：（1）確定高血壓：及時出現(xiàn)高血壓和排除假性高血壓。（2）查找高血壓的原因。（3）出現(xiàn)心血管疾病的危險因素。（4）評價心、腦、腎功能。五、高血壓處理方法和原則（一）分層治療原則：于不同時多次測量收縮壓140－179mmHg或舒張壓90－109mmHg（1級和2級高血壓）評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層

很高危高危中危低危立即開始立即開始監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他藥物治療藥物治療危險因素3－6個月危險因素3－12個月多次測壓多次測壓

收縮壓≥140或收縮壓＜140收縮壓≥140或收縮壓＜140和舒張壓≥90和舒張壓＜90舒張壓≥90舒張壓＜90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測（二）治療前檢查目的：（1）確定病因繼發(fā)性高血壓找出原發(fā)病，原發(fā)性高血壓了解主要誘因（2）查明心血管疾病的危險因素（3）了解靶器官損害和CVD情況內(nèi)容：病史、體檢、基本實驗室檢查（三）高血壓處理方法改善生活方式改善生活方式在任何時候對任何病人(包括血壓為正常高值和需要藥物治療的病人)都是一種合理的，其目的是降低血壓、控制其它危險因素和并存臨床情況。改善生活方式對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣泛認可，所有病人都應采用，這些措施包括：―戒煙―減輕體重―減少過多的酒精攝入―適當運動―減少鹽的攝入量―多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪含量―減輕精神壓力，保持心理平衡防治高血壓的非藥物措施措施目標收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳。食平衡，增加運動，BMI保持20－24kg/m25－20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在。。6g以下。2－8mmHg減少膳食脂肪總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%，增加新鮮蔬菜每日400－500g，水果100g，肉類50－100g，魚蝦類50g，蛋類每周3－4個，奶類每日250g，每日食油20－25g，少吃糖類和甜食。――――增加及保持適當體力活動一般每周運動3－5次，每次持續(xù)20－60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4－9mmHg保持樂觀心態(tài)提高應激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。――戒煙限酒不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100－150毫升（相當于2－3兩），或吃酒小于250－500毫升（相當于半斤－1斤），或白酒小于25－50毫升（相當于0.5－1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應盡量戒酒。2－4mmHg2、藥物治療（1）藥物治療目標：降低血壓使其達到相應病人的目標水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。（