自閉癥孤獨癥兒童精細動作評估表

第第#頁【自閉癥、孤獨癥】自閉癥孤獨癥兒童精細動作評估表兒童姓名：性別：出生年月日中心：評估次數(shù)第一次第二次第三次第四次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注▲1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指與中指抓握物品7-9月▲3用拇指與食指撿拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月

5把小物件放入小瓶中12-24月▲6基本操作能力搖晃玩具6-12月▲?7推動玩具車9-12月▲?8拉繩9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按動玩具開關(guān)12-24月12打開蓋子12-24月?13一只手拿2塊積木12-15月▲14把形狀塊插入形狀板19-24月?15標準位置敲打物品24-36月▲?16逐頁翻書24-36月

?17扭動玩具發(fā)條24-36月★18雙手配合用雙手把玩物品4-5月▲19積木互擊9-12月?▲20雙手拆玩具12-24月?▲21雙手拼裝玩具24-36月▲22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月?23套圈12-24月24擰開瓶蓋24-36月?25穿洞板48-60月?26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24月?27疊起7塊積木24-36月

?28疊起10塊積木36-48月?29穿中號的珠子24-36月?30穿小號的珠子36-48月?31穿微型的珠子48-60月?32穿鞋帶36-40月33從洞板中拿出小柱子12-24月34將小珠子放進小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月?37快速對指48-53月38折紙55-56月

39握筆寫畫用掌心握筆12-24月40用拇指、食指與中指握筆41-42月?41自己握筆在紙上涂鴉12-24月?42仿畫豎線23-24月?43仿畫橫線27-28月?44仿畫圓形33-36月?45仿畫十字39-42月?46仿畫正方形49-50月47連線53-54月?48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月?49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月

?50描畫曲線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月?53工具使用用刀切開橡皮泥24-36月?54把橡皮泥搓成條狀36-48月?55拉開或套上筆套24-36月?56用膠棒貼配對圖形36-48月?57蓋印章畫36-48月?58剪紙25-26月?59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月

61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月?65把紙張放進文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目?——代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、