針灸治療小兒自閉癥的臨床研究

針灸治療小兒自閉癥的臨床研究

兒童腦癱是兒童精神和行為障礙的疾病，也被稱為腦癱譜系障礙，是門常的語言發(fā)展障礙之一。病因未知，主要表現(xiàn)為：溝通障礙、語言發(fā)展障礙、興趣狹窄和行為方式的僵硬重復(fù)。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示,自閉癥患病率為(2.8~13.4)/104,且有不斷上升的趨勢。近年應(yīng)用針灸治療本病的研究逐漸增多,據(jù)報導(dǎo)療效理想,但大部份研究質(zhì)量偏低,研究方法及結(jié)果參差不齊,未能符合循證醫(yī)學(xué)的要求,以致于針灸治療本病的療效尚無法確定。有鑒于此,本文系統(tǒng)整理了2000年至2011年間國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)針灸治療小兒自閉癥的臨床研究文獻共34篇,分析了其中科研設(shè)計及治療方案的不足之處,并對優(yōu)化的研究思路及治療方案進行了初步探討。希望能夠為今后針灸治療小兒自閉癥的臨床研究提供參考。1臨床研究文獻中社會各單項的臨床應(yīng)用方法及選穴在34篇針灸治療小兒自閉癥的臨床研究文獻中,大部份皆應(yīng)用兩種或兩種以上的綜合治療手段。其中應(yīng)用頭針的有29篇,占整體的85.29%;應(yīng)用體針的有23篇,占整體的67.65%;另有13篇研究在進行針灸治療的同時,皆配合康復(fù)訓(xùn)練,包括心理、語言、行為、音樂治療等(占38.24%)。應(yīng)用的各種治療方法詳見表1。在34篇臨床研究文獻中,大部份使用特定選穴處方;只有8篇運用了辨證選穴,占整體的30.77%。采用的辨證分類證型詳見表2。在選穴方面,常用的經(jīng)穴包括太沖(12篇)、合谷(11篇)、太溪(10篇)、百會(10篇)、內(nèi)關(guān)(10篇)、四神聰(9篇)。有16篇研究[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]以靳三針療法的穴位為主穴或配穴,占整體的47.06%;其中顳三針(16篇)、四神針(14篇)、智三針(14篇)皆為常用的選穴。2臨床研究類型2.1納入及排除標準在34篇針灸治療小兒自閉癥的臨床研究文獻中,有1篇屬病例研究,13篇屬系列病例觀察,二者合共占整體的41.18%。診斷標準方面,有3篇(21.43%)未有提及研究對象是如何確診;9篇[3,4,10,19,20,21,22,23,24](64.29%)未有說明納入及排除標準。由于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療仍未有公認的療效標準,在14篇病例觀察中,有5篇(35.71%)使用自擬標準;另有4篇(28.57%)則是比較治療前后量表的評分;其余研究(35.71%)僅以文字描述治療結(jié)果。評估工具的應(yīng)用亦欠統(tǒng)一,有8篇[3,8,10,19,23,24,25,26]使用量表或檢測方法評估療效,另有3篇則觀察治療前后大腦影像學(xué)的改變,其余研究僅以家長及醫(yī)者觀察患兒治療前后臨床癥狀來評估療效。治療后提及隨訪的研究有1篇,但所有研究皆無說明失訪的情況。2.2臨床對照試驗此類型研究在34篇針灸治療小兒自閉癥研究文獻中有12篇(35.29%)。研究中所使用的對照方法皆為同期對照,其中有6篇[9,13,14,15,16,17]以行為療法對照單純針刺,2篇以中成藥結(jié)合西藥作對照。另有3篇則以針刺結(jié)合行為療法與單用行為療法對照。1篇文獻由于治療及對照組的基線不一致,為不正確對照。12篇臨床對照試驗皆陳述了受試者的診斷標準,其中2篇(16.67%)未有說明納入及排除標準。在療效標準方面,有7篇[6,13,14,16,17,29,30](58.33%)以自擬標準判定療效,4篇(33.33%)比較治療前后量表評分值,另有1篇則引用實驗數(shù)據(jù)。本類型研究的所有文獻皆無提及治療后的隨訪及失訪的情況。2.3隨機數(shù)字表及療效標準34篇針灸治療小兒自閉癥的研究文獻中僅8篇(23.53%)屬隨機對照試驗。其中有4篇(50%)只是在文中提及采用隨機,但未有說明具體方法;其余研究使用的隨機方法包括隨機數(shù)字表及計算機隨機編號。僅有2篇提及使用盲法。對照措施方面,有5篇以康復(fù)療法為對照,2篇以假針刺作對照,1篇為空白對照;其中1篇治療組在針刺基礎(chǔ)上配合其它療法,為不正確對照。8篇隨機對照試驗中有1篇(12.5%)未有描述診斷標準,另有3篇(37.5%)未有提及納入與排除標準。療效標準方面,1篇(12.5%)由研究者自擬標準,6篇[11,12,28,34,35,36](75%)比較治療前后量表或檢測方法的評分,另有1篇以影像學(xué)判定療效。8篇文獻對治療后的隨訪及失訪的情況皆未有說明。3研究概念的討論3.1針刺、非穿透性假探針目前針灸治療小兒自閉癥的臨床研究文獻普遍質(zhì)量偏低,今后應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的方法和原則指導(dǎo)下,集中資源進行隨機對照試驗,完善隨機分配、對照措施及應(yīng)用盲法。鑒于患兒的年齡及病情嚴重程度參差,建議選用分層隨機法以減低各組內(nèi)的差異。對于假針灸治療的對照組,建議選取遠離治療組選穴的非穴位針刺(needlingatdistannon-acupoints);并避免采用非穿透性假針灸(non-penetratingshamacupuncture),因此法無針感,曾接受針灸治療的患兒未能被盲。建議盲法應(yīng)在研究執(zhí)行者、患兒、家長及療效評估者四方面執(zhí)行,以便最大程度地防止測量性偏倚。為了使研究具有認受性,應(yīng)設(shè)立嚴格的診斷、納入及排除標準。建議統(tǒng)一使用(中文解釋?凡是第一次出現(xiàn)的英文縮寫都要給出中文全名。)(DSM-IV)作為診斷標準。排除標準則應(yīng)包括合并精神系統(tǒng)疾病或癲癇者,過去6個月曾接受針灸治療者,以及治療期間采用了其它治療手段者,以盡量減低其它因素對療效的干擾。療效標準可考慮以量表的評分作指導(dǎo),參照以往的研究文獻,再根據(jù)治療后評分值減分率的多少來擬定。量表建議選用國際通用量表如孤獨癥兒童行為檢查量表(ABC)及兒童期孤獨癥評估量表(CARS)等,以便于研究結(jié)果之間的比較。3.2中醫(yī)證候調(diào)查在目前針灸治療小兒自閉癥的臨床研究文獻中,使用既定針灸處方者約占70%。由此可見,現(xiàn)今針灸的臨床研究已離不開辨病論治,但單純的辨病治療并不符合中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸操作。在以辨證選穴的臨床研究中,最常采用的分類證型為心肝火旺、痰迷心竅、肝郁氣滯、腎精虧虛等,辨證屬實者居多,可能并未涵蓋所有臨床見癥。有見及此,建議開展全國小兒自閉癥的中醫(yī)證候調(diào)查。通過文獻研究及專家咨詢,參考國際公認的診斷量表,并且結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論,制定小兒自閉癥的中醫(yī)證候調(diào)查表,從而為針灸辨證選穴提供依據(jù)。3.3觀察療效與患兒年齡關(guān)系及方程長度關(guān)系在34篇針灸治療小兒自閉癥的研究文獻中,有1篇觀察到辨證屬實者療效較佳。但由于同類型的研究數(shù)量太少,尚不能對療效與中醫(yī)證型的關(guān)系作出明確的結(jié)論。在觀察療效與患兒病程長短的關(guān)系方面,尚未見有研究文獻報導(dǎo)。觀察療效與患兒年齡關(guān)系的研究文獻共有3篇,其中1篇發(fā)現(xiàn)3歲以下組別的療效明顯高于3歲以上者;其余2篇則顯示療效與年齡無關(guān)。為了提高療效,應(yīng)更重視早期診斷以及早治療。觀察療效與病情嚴重程度關(guān)系的研究文獻僅有1篇,結(jié)果顯示重度自閉癥患兒針刺療效較輕及中度者為佳。在觀察療效與療程長度關(guān)系方面,34篇研究文獻中所訂立的療程長度由1至10個月不等,多為4個月?？梢娝^察的均屬針灸的短期療效,其中僅有1篇系列病例觀察進行了隨訪。為進一步了解針刺作用的遠期療效,建議今后的臨床研究可延長療程時間,并分別于每一療程結(jié)束后作療效評估小結(jié),以尋找最佳的療程長度。3.4療效評價結(jié)果難以得到結(jié)構(gòu)的認同目前國內(nèi)外針灸治療小兒自閉癥的臨床研究雖已初步證實了針灸的療效,但對其作用機制卻探討甚少,加上療效評價都是以量表為指導(dǎo),缺乏其它客觀的評價標準,故研究結(jié)論尚難以得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認同。建議今后的臨床研究可加入患兒治療前后腦功能性影像技術(shù)如fMRI、SPECT的檢測結(jié)果,既有助于了解針灸獲效的機制,又可以為其診斷及療效判斷提供科學(xué)依據(jù)。3.5陸相“認同”,確立中醫(yī)證候表參照以往的研究結(jié)果,建議針刺基本選穴應(yīng)以頭針及體針為主。自閉癥患兒陰靜有余而陽動不足,針刺除選擇頭部穴位外,還可以針對性地選取督脈穴及膀胱經(jīng)背俞穴,例如可在背部督脈及膀胱經(jīng)以梅花針叩刺。除基本的選穴處方外,應(yīng)通過制定小兒自閉癥的中醫(yī)證候調(diào)查表,把納入的患兒分為若干個中醫(yī)證型組別,再確立辨證用穴。建議采用毫針刺法,進針后以提插捻轉(zhuǎn)手法補虛瀉實,每15min行針1次,留針時間則以30min為宜。療程安排可設(shè)定每周治療2次,3個月為一療程,共治療2個療程。建議每完成一個療程后即為患兒作療效評估,探討療效與療程的關(guān)系。研究結(jié)束后應(yīng)進行至少為期1年的隨訪,以觀察遠期療效。4中醫(yī)證候量表目前針灸治療小兒自閉癥的臨床研究大部份均未能符合循證醫(yī)學(xué)對科研的要求。因此,本文提出運用隨機對照試驗,以傳統(tǒng)針灸與假針灸進行對