護理專業(yè)核心護理技能的研究

護理專業(yè)核心護理技能的研究內(nèi)容摘要：本研究采用歷史對照法，納入2014-2016年在某三甲綜合性醫(yī)院實習的所有護理本科生作為研究對象，并將其分為對照組和實驗組。對照組為2014年6月一2015年4月在院實習的所有護理本科生，實驗組為2015年6月一2016年4月在院實習的所有護理本科生。對照組實施傳統(tǒng)臨床帶教管理模式，實驗組實施基于護士核心能力的臨床帶教管理模式，從教師一學生一管理三方面進行干預。采用“本科護理實習生核心能力問卷”、“本科護理臨床帶教老師教學能力問卷”、“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)"，對比兩組實習生核心能力及帶教老師帶教質(zhì)量的變化。關(guān)鍵詞：護理本科實習生，臨床教學，核心能力，教學模式，引言護理本科生是目前護理高等教育的重要要對象，在本科護理教育的改革中，核心能力己成為高等教育關(guān)注的重點。對護理本科生而言，其核心能力即是護理本科畢業(yè)生所應(yīng)具備的既要達到護理本科教育培養(yǎng)目標和國家政府部門與相關(guān)機構(gòu)的能力要求，又能適應(yīng)社會發(fā)展對其的能力要求。注重學生核心能力的培養(yǎng)有助于提高他們的綜合素質(zhì)，從而提高職業(yè)勝任力，使他們畢業(yè)后能夠在工作中適應(yīng)各種環(huán)境、崗位、突發(fā)情況的變化。臨床實習作為學生理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的一個轉(zhuǎn)折點和聯(lián)結(jié)點，對學生的職業(yè)化、社會化發(fā)展有著極其重要的的作用。臨床實習是護理本科教育的重要組成部分，也是學生理論聯(lián)系實際提高綜合能力素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這可以很好地幫助護理學專業(yè)的學生在學習課本知識外的有效實踐能力，這樣能夠很好的鍛煉學生的以后的工作期間的業(yè)務(wù)熟練能力，更加快速的進入狀態(tài)，并這是護理相關(guān)專業(yè)的學生在在校期間很好的業(yè)務(wù)實習機會，也是她們接觸該行業(yè)的重要資源。一．研究背景護理技能是護士職業(yè)能力的核心，它包括護士為滿足患者以及健康人群需要實施的所有護理技術(shù)服務(wù)。再以傳統(tǒng)的醫(yī)療護理為基礎(chǔ)，將護理的方面打開，使其不僅僅局限在以往的單項護理要求下，加強護理的全面性對患者進行多角度，多方面的護理。由功能制護理向整體護理的變革，護士實施服務(wù)的場所不再局限于醫(yī)院，而是拓展到醫(yī)院以外的社區(qū)、家庭，護理對象也不再局限于“患者”，而是拓展為全人護理。護理由原先單純的疾病護理，轉(zhuǎn)向從整體人的角度出發(fā)所提供的涵蓋人的生理、心理、社會等各方面的健康需求。因此，護士的角色內(nèi)涵也逐漸豐富，由原來單純的護理實施者，拓展為健康教育者、咨詢者及健康生活方式的倡導者等。護士在日常工作過程中，除了提供與治療相關(guān)的基本護理操作之外，還應(yīng)滿足患者及家屬心理、情感健康等方面的需求，而這些都屬于護理技能的范疇。從一九八零年開始，在世界范圍內(nèi)就已經(jīng)開始的對高級護理專業(yè)的重視，而且在很多地方開始構(gòu)建有關(guān)于護理專業(yè)的教育機構(gòu)。在上個世紀八十年代末，美國的高級護理協(xié)會就開始了先關(guān)教育準則的編寫，其中很詳細的寫出了作為一個標準的高級護理人員應(yīng)該具備的技能和所需條件進行了規(guī)范和定義，并為了適應(yīng)臨床護理實踐的發(fā)展，在此之后進行了幾輪修訂與完善，于2008年形成最新的培養(yǎng)標準。其中在核心能力中的技術(shù)能力方面，其中注明每一個合格的高級護理人員的一定要具有專業(yè)的護理方面知識和大量的護理實踐和急救護理技術(shù)等18個方面的護理技能繼美國之后，英國、加拿大、澳大利亞等國也進行了相關(guān)標準的研究。為了順應(yīng)時代要求，我國大陸地區(qū)于2003年由中國人民解放軍第二軍用醫(yī)科大學為組織者與好多家國際知名醫(yī)科高校進行聯(lián)合制定了我們國家在高級護理教育標準的相關(guān)研究，其中在《護理學本科教學基本要求》及《我國本科護理學專業(yè)教育標準》中詳細記錄了高級護理人員必須要具備的幾項技能，其中包含三項：第一項護理人員必須達到基礎(chǔ)的護理水平；第二項護理人員必能夠在病人危急的情況下提供緊急的醫(yī)療救護水平；第三項護理人員必須具有大量的實踐，不僅如此其中還定義我我國在中醫(yī)方面的護理要求。我國實行的教育準則和美國實行的高級護理教育標準不同的是，我國本科我們國家在高級護理教育方面沒有對本專業(yè)的大學畢業(yè)生進行相關(guān)的要求，也未對核心護理技能的范疇進行界定。因此，有必要對我國護理專業(yè)本科生核心護理技能進行系統(tǒng)性研究。二．研究現(xiàn)狀（一）國外帶教管理模式及研究現(xiàn)狀國外帶教模式與我國有根本的區(qū)別，美、英、德等國家的臨床實習均分散于各個學年的學習過程中，從第一學年開始就進入醫(yī)院承擔一定的實習任務(wù)，此后每個學期都有一定的實習內(nèi)容直至畢業(yè)。在帶教過程中老師會更多地為學生提供相應(yīng)的操作機會，在帶教的方法上也更多的鼓勵學生在遵守操作原則的前提下，采用多種具體操作方法，美國在實踐教學方式的安排上形式豐富多彩，除了觀摩學習和參與病人護理實踐外，應(yīng)用較多的實踐教學方式還有書面作業(yè)、研究性研討會、臨床研討會等。德國的護理實踐培訓通過說明性學習、程序性學習、情景性學習和反射性學習4種教學模式來提高學生的核心能力，從學習的動機、護理程序的運用、理論與實踐結(jié)合、錯誤反思等方面進行學習。英國的本科護理教育核心模式是自主學習，老師以引導為主，提高了學生的自主學習的能力。由此可見，國外的教學模式能夠提供快速反饋機制，使理論與實際緊密結(jié)合，有利于對學生批判性思維、自主學習、溝通與交流、健康教育、終身學習等核心能力的發(fā)展，但文獻中涉及較多的是帶教方法，對于臨床實習過程中的管理、師資培訓方面的文獻提及較少，而教學管理、師資培訓是保證教學方法順利、有效實施的前提。國內(nèi)帶教管理模式及研究現(xiàn)狀我國對臨床實踐帶教模式的研究尚處于探索階段，近年來，為適應(yīng)臨床護理教學的需要，國內(nèi)廣大護理教師也不斷研究，摸索出一些具有較高使用價值的臨床護理帶教模式、方法和手段。鄧甲秀等開展了對護理本科生循證護理帶教模式的研究，來提高本科護生的評判性思維的能力，但臨床上帶教老師對循證護理知識的認知尚不精通，研究不深，在實習帶教中不能引導學生正確應(yīng)用循證護理。陸靖等曾將職業(yè)勝任力本位教育引入本科護理實習帶教中，但對核心能力的評價缺乏可靠的信效度。劉林[3i]將美國學者Bilinski提出的反思日記應(yīng)用到臨床實習中，明顯提高了實習生的評判性思維能力和自我學習的能力，但反思日記采取的是自愿原則，帶有一定的趨向性，不能反映普遍情況。朱加敏等對國內(nèi)臨床護理帶教模式進行了匯總，包括側(cè)重于人本管理的臨床帶教模式，如情景模擬互動帶教法、病案討論互動帶教法、現(xiàn)場即時互動帶教法、研究性互動帶教法、反思性討論帶教法、遷移帶教法等等，以及側(cè)重于素質(zhì)教育的臨床帶教模式，如PDCA循環(huán)帶教法、問題帶教法、三維評估法帶教法、目標帶教法、分層次階段帶教法、護理程序帶教法等。這些帶教模式在理論上對實習生的核心能力提高有一定的幫助，但由于帶教老師缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓，在帶教過程中仍是占據(jù)主導地位，缺乏引導學生自主學習的意識和能力，且較少考慮到護生的個體因素，對護理本科生的帶教沒有特異性;在帶教管理上也缺乏監(jiān)督機制，帶教老師的帶教過程沒有一定的規(guī)范，帶教質(zhì)量也無從量化;對護理本科生實習效果的評價與其他學歷層次的學生沒有區(qū)別，仍以理論和技能考核成績作為標準，科護生的綜合能力。而理論知識和技能只是核心能力的一部分，，弄能真正反映本三．護理專業(yè)本科生核心護理技能體系構(gòu)建方法的分析本研究主要采用了文獻分析法、封閉式和開放式問卷調(diào)查法及德爾菲專家咨詢法。在進行首輪專家咨詢之前，課題小組收集了三級甲等綜合性醫(yī)院臨床執(zhí)行頻率及重要性高的護理技能、護理本科畢業(yè)生認為重要性相對高的護理技能及臨床常用而學校護理技能教學未涉及到或未作為重點的護理技能項目，使得后期進行專家咨詢的內(nèi)容相對全面完整。核心護理技能備選條目收集的全面性分析問卷調(diào)查法作為實施首輪改良德爾菲法獲取背景信息的重要方法，在核心內(nèi)容的構(gòu)建研究中發(fā)揮著重要作用。本研究通過對臨床護理管理者、護理帶教老師、臨床護士及護理本科畢業(yè)生等不同層面、不同視角的人員進行了調(diào)查，較為全面地收集了護理專業(yè)本科生核心護理技能備選條目。在護理技能臨床執(zhí)行頻率及重要性調(diào)查中，臨床護理人員認為執(zhí)行頻率低及重要性都低的護理技能主要為基礎(chǔ)護理技能中一些傳統(tǒng)的且專業(yè)技術(shù)含量較低的生活護理項目及在臨床實際環(huán)境中護士沒有執(zhí)行權(quán)的護理技術(shù)等。同時，護理本科畢業(yè)生認為的重要性低的護理技能主要為生活護理內(nèi)容，如床上擦浴、協(xié)助患者床上洗頭、協(xié)助患者修剪指/趾甲及床上梳頭等。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些被臨床護理人員及護理本科畢業(yè)生認為重要的護理技能往往也是臨床總體使用率高、體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵的技能。當然，國外也有多項研究[[52->3]將臨床常用的且重要性高的護理技能界定為護理本科生的核心護理技能，并將其納入護理本科技能教學范疇。而針對實習剛剛結(jié)束的護理本科畢業(yè)生進行的關(guān)于臨床常用護理技能與在校階段技能教學項目的差異性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，動脈血標本采集、PICC和CVC相關(guān)護理、胰島素筆的使用、微量法測血糖等護理技能出現(xiàn)的頻次較高，護生認為這些技能未能在護理技能實訓課程中體現(xiàn)。此外，靜脈留置針技術(shù)、呼吸機的維護和使用、簡易人工呼吸器的使用與維護、心電監(jiān)護技術(shù)等護理技能除了需要在護理技能課堂體現(xiàn)之外，還應(yīng)該作為重點內(nèi)容講解、練習。因此，本研究充分考慮到臨床護理管理者、護理帶教老師、臨床護士、護理本科畢止生等不同群體對核心護理技能的意見，在一定程度上反映了本科護生需具備的核心護理技能必定是適用臨床的、基本的、重要的護理技能。應(yīng)用封閉式與開放式問卷調(diào)查法，莊核心護理技能備選條目的收集上相互補充并完善，拓寬了界定范圍，并進一步證明臨床常用的、相對重要性高的護理技能也是護理本生期待學習和需要具備的核心護理技臺經(jīng)專家的權(quán)威性及代表性分析在本論文的研究階段進行了相關(guān)專家的詢問意見。這樣可以更大程度上的保證研究的相對準確性，在詢問的人員中包括高級護理教育專業(yè)、高級護理經(jīng)管專業(yè)還有在高級護理臨床教育方面的專業(yè)人士其中，兩輪咨詢中來自院校與臨床的護理專家分別為51.4%.48.6%和54.8%,45.2%，數(shù)量基本平衡;此外，考慮到地域經(jīng)濟發(fā)展水平在一定程度上決定了該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件。（三）專家的積極性分析這些專業(yè)人士對本研究的支持性就是該研究的主要數(shù)據(jù)之一，通過電子郵件的形式對這些人郵寄的點差報告犯困情況來說，這些人有很大一本分是對本調(diào)查表示支持的，比重大概在百分之七十左右。咨詢之前，研究者以電子郵件和手機短信方式向符合納入標準的護理專家介紹本研究的目的及意義、德爾菲法實施的過程，以此激發(fā)專家的興趣，征得同意。專家意見的協(xié)調(diào)性分析專家意見協(xié)調(diào)程度的高低主要通過變異系數(shù)(CV)和Kendall'W協(xié)調(diào)系數(shù)反應(yīng)。變異系數(shù)反應(yīng)的是專家對各條目的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表明協(xié)調(diào)程度越高。本研究第一輪咨詢條目的變異系數(shù)波動在0.0330.402，第二輪咨詢條目的變異系數(shù)波動在0.0360.234，經(jīng)過兩輪咨詢專家，所有核心護理技能條目的變異系數(shù)均低于0.25，說明專家意見逐漸集中。Kendall'W協(xié)調(diào)系數(shù)用來表示全部專家對所有條目判斷的協(xié)調(diào)性，可能由于兩輪咨詢條目及參與專家較多，除核心護理技能中的一級條目(0.486和0.491)及中醫(yī)護理技能條目(0.520和0.493)的W值處于中等水平，其余二、三級條目W值均未達到中等水平。但也有研究指出，W值并不是決定是否終止征詢的充足條件，如果專家人數(shù)超過10人，即使W值很小，也同樣具有顯著性意義。有關(guān)于在高級護理專業(yè)畢業(yè)人員在教導老師帶教管理模式下對其滿意程度高級護理專業(yè)的學生在醫(yī)院等醫(yī)療單位進行的一種實踐活動是這些人由學生向?qū)I(yè)的護理人員轉(zhuǎn)變的必要階段。但是這些學生在醫(yī)院等醫(yī)療單位進行實踐活動期間對實習的滿意度直接影響著護生的實習效果。護生實習滿意度是指護生在臨床護理實踐過程中對各方面的一種主觀評價，它受多方面因素的影響。國內(nèi)外學者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生的實習滿意度水平不高表現(xiàn)在臨床實習的各個方面。Sharif等研究發(fā)現(xiàn)實習護生對臨床教學內(nèi)容不滿意。孫鴻燕等通過對護理本科生的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學生對帶教老師的素質(zhì)、社會能力的培養(yǎng)、實習時間的安排和實習成績的考核滿意度都較低，使大部分護生對將來從事護理工作的信心不足。本研究對實驗組的帶教老師進行理論和實踐的專業(yè)培訓，通過外請高校老師培訓專業(yè)的教學方法、手段，現(xiàn)場指導教學的過程，選派帶教老師到高校進修或?qū)W習，提高了帶教老師的教學能力。學生臨床實習過程中專人督查，規(guī)范了帶教老師帶教態(tài)度和帶教行為，保證了帶教質(zhì)量，提高了學生對帶教的滿意度。實驗組學生對帶教老師的滿意度評價總分高于對照組，尤其在教學管理、教學態(tài)度、業(yè)務(wù)指導方面評分明顯高于對照組，這表明對帶教老師的培訓和管理，提高帶教老師的綜合素質(zhì)，能提高本科實習生對帶教的滿意度，這與秦菲加強臨床護理教師隊伍建設(shè)，通過全面提高帶教老師個人綜合素質(zhì)可提高帶教滿意度的觀點一致。實習過程中的雙向反饋學生和老師的建議和意見可以不斷改進臨床教學，聽取學生對帶教的意見和建議讓學生感受到醫(yī)院對她們的重視，同時老師對學生的建議和意見可以促進臨床教學的進一步改進。另外，年度優(yōu)秀帶教老師的評選活動也提高了帶教老師帶教的積極性。帶教老師的帶教態(tài)度、帶教能力提高，促進了帶教質(zhì)量的提高，從而提高了學生對帶教的滿意度，形成了一個良性循環(huán)。本研究結(jié)果與許莉萍等提出的帶教滿意度與護理教學質(zhì)量密切相關(guān)的觀點相一致?；谧o士核心能力的帶教管理模式可提高本科實習生的理論及技能水平護士的核心能力己經(jīng)逐步受到相關(guān)行政部門的重視，并作為護理人才培養(yǎng)的途徑。臨床實習是培養(yǎng)學生核心能力的關(guān)鍵階段，是完成護士角色轉(zhuǎn)變的重要啟蒙教育。護生的核心能力是指學生在教育教學過程中逐漸積累起來的態(tài)度、知識、技能以及人際交往、責任感等相結(jié)合形成的綜合體〔64];培養(yǎng)核心能力的教學不僅要求學生改變學習方法以提高學習效果，更主要的是要求教師改變傳統(tǒng)的授課方法。本研究對帶教老師進行培訓，使帶教老師掌握各種帶教技巧和教學方法，提高教學能力，在教學過程中打破常規(guī)，運用各種手段進行帶教，提高了學生評判性思維能力、人際溝通能力、臨床護理能力等核心能力。（二）基于護士核心能力的帶教管理模式可提高帶教老師的帶教能力學生在醫(yī)院等醫(yī)療單位進行的實踐活動時的代理老師就是這些學生在臨床實習時的教導者，這些代理老師臨床實踐經(jīng)驗和老師的專業(yè)素養(yǎng)會直接導致被教導實習生在臨床實習時所學知識的效果，所以要求這些代理教導教師在醫(yī)療基礎(chǔ)知識上具有良好的素質(zhì)、在臨床醫(yī)學實踐方面具有非常豐富的經(jīng)驗、并且要具備向新技能、新技術(shù)向往的學習之心，不斷豐富自己在醫(yī)學方面的知識和臨床醫(yī)學方面的經(jīng)驗才能在帶教過程中熟練運用各種帶教方法實施帶教。有研究顯示，教師的合理選拔與培養(yǎng)是臨床教育成功的先決條件，選拔經(jīng)驗豐富、成長全面的護士做為臨床帶教老師，可以有效促進臨床教學質(zhì)量的提升。因此，本研究對帶教老師進行遴選、培訓、考核對提高了帶教老師的整體素質(zhì)、帶教能力和水平有明顯的幫助。質(zhì)量有影響結(jié)論符合。鑒于高級護理重點本領(lǐng)代理教師經(jīng)管方法能夠增加大學畢業(yè)生的是非觀想法的本領(lǐng)是非觀個人想法的本領(lǐng)教導是在高等護理專業(yè)學習方面的重要學習目標，它代表著每個人在多項事情發(fā)生的過程中，能夠處變不驚，具有理性分析事物的能力，在緊急情況下對事情的處理可以信手捏來，熟練應(yīng)用自己具有的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，對緊急情況能夠做出正確的抉擇，能夠觀察到復雜事物中的真假，在反復思考的情況下對事情進行正確的，有效的選擇，在此過程中要運用我們學到這判斷是非想法的本領(lǐng)。在學習極端高級護理專業(yè)的學生需要牢牢掌握基礎(chǔ)醫(yī)療知識和具有理性分析事物的能力。對這些能力的培養(yǎng)是對高級護理專業(yè)學生在是非觀想法培養(yǎng)的重要組成部分因此，在本研究中，跟醫(yī)療查房，拓展了學生的診療思維，強化了她們對專業(yè)知識的掌握，為評判性思維的建立奠定了基礎(chǔ)。評判性思維傾向還與學習過程對思維的訓練直接相關(guān)，隨著學習時間的延長，評判性思維能力會逐漸加強，而實習