婦幼衛(wèi)生信息醫(yī)院報(bào)告制度出生缺陷監(jiān)測報(bào)告管理工作制度預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播信息報(bào)告管理工作制度

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：婦幼衛(wèi)生信息醫(yī)院報(bào)告制度出生缺陷監(jiān)測報(bào)告管理工作制度預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播信息報(bào)告管理工作制度類別全院制度—保健管理編號(hào)XQGL-1-041名稱婦幼衛(wèi)生信息醫(yī)院報(bào)告制度生效日期今年-01-01制定單位婦幼信息科修訂日期今年-12-15版本第4版一制定目的為落實(shí)《母嬰保健法》及配套法規(guī)、規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視，依法做好婦幼健康相關(guān)信息報(bào)告工作。二適用范圍全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)三主要內(nèi)容1各醫(yī)院應(yīng)配備專職或兼職婦幼信息人員負(fù)責(zé)院內(nèi)婦幼健康信息的收集、整理、上報(bào)工作。2醫(yī)院內(nèi)部與婦女兒童出生、死亡、出生缺陷、母嬰阻斷、兩癌篩查、葉酸發(fā)放有關(guān)的科室（婦產(chǎn)科、兒科、新生兒科、急診室、病案室、內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、婦女保健等）要根據(jù)實(shí)際情況建立健全分娩登記簿、死亡登記簿及報(bào)告卡、出生缺陷登記薄及報(bào)告卡、放棄治療登記薄及報(bào)告卡、母嬰阻斷咨詢登記簿、三病檢測陽性登記簿、乙肝免疫球蛋白注射登記簿、兩癌篩查花名冊、異常病例登記簿及陽性個(gè)案登記卡、葉酸發(fā)放登記簿。3醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、母嬰阻斷、兩癌篩查、葉酸發(fā)放應(yīng)做好相關(guān)登記并及時(shí)上報(bào)本院相應(yīng)的負(fù)責(zé)科室，并于每月初3日前按照屬地管理原則上報(bào)所在的區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，區(qū)級(jí)保健機(jī)構(gòu)匯總后于每月5日前上報(bào)至市級(jí)婦幼保健院。4區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)利用婦幼信息例會(huì)，根據(jù)家庭地址將孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和放棄治療報(bào)告卡（漏報(bào)線索）返給鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員認(rèn)真核實(shí)后于一周內(nèi)返給區(qū)級(jí)婦幼保健院。5發(fā)生于院外的死亡由所屬轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心的婦幼保健信息人員負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，并上報(bào)至區(qū)級(jí)婦幼保健院。6報(bào)送時(shí)限要求：1.住院分娩月報(bào)于4日前報(bào)送,2.葉酸、兩癌、母嬰阻斷月報(bào)于5日前報(bào)送；3.葉酸、兩癌季報(bào)于每季度首月10日前報(bào)送；4.出生缺陷資料于每季度首月15日前報(bào)送。四參考文獻(xiàn)1《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》和《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》2關(guān)于印發(fā)全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度等八項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃函〔2021〕184號(hào)）3《省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告工作手冊》4《婦幼衛(wèi)生信息工作使用手冊》5《關(guān)于印發(fā)省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作方案（2021年版）的通知》（滬衛(wèi)婦幼字〔2021〕2號(hào)）6《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村婦女“兩癌”檢查工作的通知》（滬衛(wèi)婦幼字〔2020〕4號(hào)）7《中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)疑難和微小畸形報(bào)告指南》（試用版2012）8《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2016版類別全院制度—保健管理編號(hào)XQGL-1-042名稱出生缺陷監(jiān)測報(bào)告管理工作制度生效日期今年-01-01制定單位婦幼信息科修訂日期今年-12-15版本第4版一制定目的1為獲得準(zhǔn)確、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息；2動(dòng)態(tài)觀察主要出生缺陷發(fā)生情況；3為制定出生缺陷的預(yù)防措施及評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供依據(jù)；4為政府部門制定預(yù)防出生缺陷的衛(wèi)生決策提供依據(jù)。二適用范圍 全市出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院三主要內(nèi)容1工作職責(zé)1.1醫(yī)院婦幼衛(wèi)生信息科主要負(fù)責(zé)：組織出生缺陷監(jiān)測信息培訓(xùn)、開展質(zhì)量控制和資料統(tǒng)計(jì)分析等；定期向市衛(wèi)生行政部門提交出生缺陷信息分析和質(zhì)量控制報(bào)告等。1.2各區(qū)（市）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)：指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院開展出生缺陷報(bào)告和管理工作，收集本轄區(qū)內(nèi)出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院上報(bào)的出生缺陷報(bào)告卡，進(jìn)行資料分析、質(zhì)量控制和上報(bào)工作。1.3全市出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院為出生缺陷報(bào)告責(zé)任單位，指定專人負(fù)責(zé)出生缺陷報(bào)告卡的收集和上報(bào)工作。各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院要建立健全本機(jī)構(gòu)報(bào)告、登記、核對、自查和獎(jiǎng)懲制度，并按規(guī)定及時(shí)報(bào)告本轄區(qū)內(nèi)婦幼保健機(jī)構(gòu)。1.4一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒，應(yīng)及時(shí)將有關(guān)信息報(bào)送本轄區(qū)婦幼保健院。并在家屬知情同意的情況下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。2報(bào)告對象2.1本市各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院經(jīng)診斷出生時(shí)就存在的結(jié)構(gòu)和功能（代謝）方面異常的兒童，包括治療性引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)的出生缺陷病例。3報(bào)告時(shí)限3.1各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院對本機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)確診的出生缺陷兒（包括治療性引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)的出生缺陷病例），應(yīng)當(dāng)立即填報(bào)《出生缺陷報(bào)告卡》，于每月10號(hào)前報(bào)所在區(qū)婦幼保健院。3.2各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到報(bào)告后的5個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)至市婦幼保健院婦幼信息科。3.3市婦幼保健院婦幼信息科每年向市衛(wèi)生行政部門報(bào)告有關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制等情況。4質(zhì)量控制4.1通過對出生缺陷報(bào)告及時(shí)率、漏報(bào)率、準(zhǔn)確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制。4.1.1各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院每月對本機(jī)構(gòu)的報(bào)告情況進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括及時(shí)率、漏報(bào)率、準(zhǔn)確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查記錄。4.1.2各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)每季度至少1次檢查本轄區(qū)內(nèi)出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院報(bào)告及時(shí)率、漏報(bào)率、準(zhǔn)確率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，填寫出生缺陷監(jiān)測質(zhì)量調(diào)查表，做好自查記錄。每季度匯總轄區(qū)內(nèi)出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院信息報(bào)告，于下季度首月20日前上報(bào)市婦幼保健院婦幼信息科。4.1.3市婦幼保健院婦幼信息科不定期隨機(jī)抽查各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院報(bào)告及時(shí)率、準(zhǔn)確率和重卡率，并反饋至各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)；每季度匯總各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)上報(bào)的質(zhì)量控制報(bào)表，上報(bào)市衛(wèi)生行政部門和省婦幼保健院，同時(shí)，反饋給各區(qū)（市）婦幼保健機(jī)構(gòu)。5信息保存和利用5.1留存資料收集的原始記錄要保留在監(jiān)測醫(yī)院5年。各監(jiān)測醫(yī)院具體需保留的原始資料如下：5.1.1出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院分娩情況報(bào)表；5.1.2監(jiān)測點(diǎn)出生缺陷個(gè)案報(bào)告卡。5.2上報(bào)資料5.2.1出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院分娩情況報(bào)表；5.2.2監(jiān)測點(diǎn)出生缺陷個(gè)案報(bào)告卡；5.2.3出生缺陷輔助診斷資料（可選擇）；5.2.4出生缺陷監(jiān)測質(zhì)量調(diào)查表。5.3上報(bào)時(shí)間5.3.1每年1月31日前上報(bào)上一年度第四季度報(bào)表；5.3.2每年4月30日前上報(bào)本年度第一季度報(bào)表；5.3.3每年7月31日前上報(bào)本年度第二季度報(bào)表；5.3.4每年10月31日前上報(bào)本年度第三季度報(bào)表。6報(bào)表內(nèi)容：出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院分娩情況報(bào)表、監(jiān)測點(diǎn)出生缺陷個(gè)案報(bào)告卡及出生缺陷監(jiān)測質(zhì)量調(diào)查表。7各出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)將有關(guān)信息資料納入檔案管理。8市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)出生缺陷數(shù)據(jù)情況的對外發(fā)布，未經(jīng)許可，其他任何單位不得擅自發(fā)布有關(guān)數(shù)據(jù)。四參考文獻(xiàn)1《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》和《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》2《關(guān)于印發(fā)全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度等八項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃函〔2021〕184號(hào)）3《省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告工作手冊》4《婦幼衛(wèi)生信息工作使用手冊》5《中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)疑難和微小畸形報(bào)告指南》（試用版2012）6《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2016版類別全院制度—保健管理編號(hào)XQGL-1-043名稱預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播信息報(bào)告管理工作制度生效日期今年-01-01制定單位婦幼信息科修訂日期今年-12-15版本第4版一制定目的為規(guī)范預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播信息管理工作，加強(qiáng)信息的收集、報(bào)告、審核及質(zhì)量控制，確保信息數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，提高信息數(shù)據(jù)的分析、利用及管理能力。二適用范圍 全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)三主要內(nèi)容1工作職責(zé)1.1信息數(shù)據(jù)的收集與上報(bào)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)建立記錄艾滋病、梅毒和乙肝檢測、咨詢信息的婚前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)時(shí)保健等相關(guān)登記；定期收集、整理和匯總相關(guān)檢測、咨詢信息；對檢測發(fā)現(xiàn)的艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪及個(gè)案信息調(diào)查；按照《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)流程及要求》，及時(shí)填寫和逐級(jí)上報(bào)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表及系列個(gè)案登記卡，并通過預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。1.2質(zhì)量控制在數(shù)據(jù)信息收集過程中，各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對各類原始登記與記錄，確保相關(guān)報(bào)表信息符合邏輯、完整、準(zhǔn)確；及時(shí)對報(bào)告的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行逐級(jí)審核與匯總，確保數(shù)據(jù)信息管理、利用與分析的及時(shí)性和有效性。市婦幼保健院對全市數(shù)據(jù)信息的及時(shí)性、完整性與準(zhǔn)確性進(jìn)行核查，定期組織開展信息漏報(bào)、重報(bào)等情況的專題調(diào)查，對相關(guān)報(bào)表中的錯(cuò)誤信息進(jìn)行修訂，減少錯(cuò)報(bào)、重報(bào)及漏報(bào)，提高數(shù)據(jù)信息質(zhì)量。2報(bào)告對象2.1工作月報(bào)表：全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)均需填報(bào)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的工作月報(bào)表。2.2個(gè)案卡：所有診斷為艾滋病感染的婚檢婦女、孕產(chǎn)婦及其所生的18月齡以內(nèi)的兒童。所有診斷為梅毒感染的孕產(chǎn)婦及其所生的18月齡以內(nèi)的兒童。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦及其新生嬰兒，以及其中血清HBVDNA≥2×105IU/ml或HBeAg陽性產(chǎn)婦所生的12月齡內(nèi)的兒童。上述報(bào)告對象不包括以終止妊娠為直接目的而就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染病例。3報(bào)告時(shí)限3.1預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表每月3日前上報(bào)至各轄區(qū)婦幼保健院。3.2艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦登記卡確診5日內(nèi)上報(bào)至各轄區(qū)婦幼保健院。3.3艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡按產(chǎn)婦住址由管轄婦保院在兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進(jìn)行隨訪并在5日內(nèi)填寫完成。3.4梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡按各報(bào)告醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在兒童滿3、6、9、12、15和18個(gè)月齡進(jìn)行隨訪并在5日內(nèi)填寫完成。3.5乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生部分兒童隨訪登記卡按各報(bào)告醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在兒童12月齡內(nèi)進(jìn)行隨訪并在5日內(nèi)填寫完成。部分兒童指孕中、晚期血清HBVDNA≥2×105IU/ml或HBeAg陽性母親所生兒童。4信息保存和利用4.1留存資料收集的原始記錄要保留在各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)5年。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)具體需保留的原始資料如下：4.1.1預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表；4.1.2艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦登記卡及其所生兒童隨訪登記卡。4.2上報(bào)資料4.2.1預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報(bào)表；4.2.2艾滋病、梅毒和乙