理論課教案-顱腦及椎管內(nèi)腫瘤

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)授課題目顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤（intracranialtumorsandintraspinaltumors）授課對(duì)象五年制本科生時(shí)間分配2學(xué)時(shí)課時(shí)目標(biāo)顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)15分鐘顱內(nèi)腫瘤的診斷15分鐘常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤的臨床特點(diǎn)30分鐘椎管內(nèi)腫瘤20分鐘授課重點(diǎn)腦葉的解剖知識(shí)和各腦葉的功能。顱內(nèi)腫瘤的分類及好發(fā)部位。顱內(nèi)腫瘤和脊髓腫瘤的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷。授課難點(diǎn)顱內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷授課形式講述授課方法多媒體加板書參考書《外科學(xué)》第7版，吳在德主編；《黃家駟外科學(xué)》（第六版），吳階平主編思考題如何診斷顱內(nèi)腫瘤？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日年月日顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)腫瘤概述1、根據(jù)來(lái)源不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤兩大類。2、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等。發(fā)病率居全身各系統(tǒng)的第11位。3、繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)的腫瘤。最常見(jiàn)的來(lái)源是肺癌。二、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）慢性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高“三主征”，既頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。2、其他表現(xiàn)如復(fù)視、黑朦，猝倒和生命體征的改變。（二）局灶性表現(xiàn)依據(jù)部位不同，臨床表現(xiàn)各異，因此具有定位價(jià)值。顱內(nèi)腫瘤的局灶性表現(xiàn)：1、大腦半球腫瘤（神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤最為常見(jiàn)）2、鞍區(qū)腫瘤（垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和腦膜瘤常見(jiàn)）3、小腦的腫瘤（神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管性腫瘤常見(jiàn)）4、橋腦、小腦角腫瘤（神經(jīng)鞘膜瘤、皮樣囊腫和腦膜瘤常見(jiàn)）5、松果體區(qū)腫瘤（胚生殖細(xì)胞瘤常見(jiàn)）1、大腦半球腫瘤（1）額葉主要表現(xiàn)為精神癥狀、運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作或運(yùn)動(dòng)障礙。（2）顳葉主要表現(xiàn)為記憶力障礙、內(nèi)臟感覺(jué)性癲癇發(fā)作。（3）頂葉主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙或感覺(jué)性癲癇發(fā)作。（4）枕葉主要表現(xiàn)為視野缺損。2、鞍區(qū)腫瘤（1）內(nèi)分泌的改變最常見(jiàn)于垂體腺瘤，主要表現(xiàn)為激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)。其他類型的腫瘤主要表現(xiàn)為激素分泌過(guò)少的表現(xiàn)。（2）視野缺損和視力障礙主要是因?yàn)橐暽窠?jīng)受到直接壓迫所致。3、小腦腫瘤（1）走路不穩(wěn)為舊小腦受損所致。（2）眩暈、眼球震顫為古小腦受損所致。（3）共濟(jì)失調(diào)為新小腦受損所致。（4）腦積水為腫瘤壓迫第四腦室使腦脊液流出不暢所致。4、橋腦、小腦角腫瘤（1）顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為三叉、面、聽(tīng)、舌咽和迷走神經(jīng)的功能障礙。（2）腦干受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腦干內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束和錐體束的功能障礙。（3）小腦受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為眼球震顫、走路不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)。（4）腦積水的表現(xiàn)。5、松果體區(qū)腫瘤（1）性早熟為松果體被損害使松果體素分泌減少所致。（2）眼球上視困難為中腦被蓋受損所致。（3）腦積水的表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的診斷1、確定是否有顱內(nèi)腫瘤一般根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢和眼底檢查，可以初步確定是否有顱內(nèi)壓的增高和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，從而可以初步斷定是否有顱內(nèi)腫瘤。2、顱內(nèi)腫瘤的定位診斷高度懷疑有顱內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)該行頭顱CT、MRI檢查，絕大多數(shù)病例可以明確腫瘤的部位。3、顱內(nèi)腫瘤的定性診斷已經(jīng)明確顱內(nèi)腫瘤部位的病例多數(shù)可以定性。少部分難以定性的病例可以行立體定向腫瘤活檢術(shù)，或者直接手術(shù)切取標(biāo)本進(jìn)行腫瘤的病理學(xué)檢查。四、顱內(nèi)腫瘤的治療1、針對(duì)顱內(nèi)壓增高的治療（1）脫水劑降顱內(nèi)壓（2）腦室引流腦脊液（3）切除病變、去骨瓣減壓2、針對(duì)腫瘤本身的治療（1）手術(shù)切除為首選方法（2）放射治療適用于手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的病變（3）化學(xué)藥物治療通常為輔助治療手段五、各型常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤的臨床特點(diǎn)（一）神經(jīng)膠質(zhì)瘤1、來(lái)源于神經(jīng)上皮組織，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的40%~50%2、根據(jù)細(xì)胞分化的不同此類腫瘤又可分為以下類型：(1)星形細(xì)胞瘤；（2）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤；（3）多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；（4）室管膜瘤；（5）髓母細(xì)胞瘤3、腫瘤組織在腦內(nèi)呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)明確的邊界，因此手術(shù)難以徹底切除，絕大多數(shù)術(shù)后都要復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。（二）腦膜瘤1、發(fā)病率居顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的第二位，絕大多數(shù)為良性，極少數(shù)為惡性。2、腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，好發(fā)于靜脈竇旁、大腦鐮、嗅溝、鞍區(qū)和橋腦小腦角。3、腦膜瘤一般有頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈的雙重供血，手術(shù)失血較多。4、若能達(dá)到手術(shù)全切，可望徹底治愈，預(yù)后良好（三）垂體腺瘤1、起源于垂體前葉腺體組織，為良性腫瘤。2、腫瘤直徑小于1cm未突破鞍膈者為微腺瘤；直徑大于1cm突破鞍膈者為大腺瘤。3、垂體腺瘤最突出的臨床表現(xiàn)是內(nèi)分泌的亢進(jìn)表現(xiàn)，可異常分泌PRL、ACTH、GH等激素而表現(xiàn)為不同的內(nèi)分泌癥狀。4、突破鞍膈的大腺瘤壓迫視交叉者均有不同程度的視野缺損，典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。5、微腺瘤可經(jīng)蝶竇切除或行伽瑪?shù)吨委煟笙倭鰬?yīng)開(kāi)顱手術(shù)切除，術(shù)后配合放療，預(yù)后良好。（四）聽(tīng)神經(jīng)瘤1、起源于位聽(tīng)神經(jīng)的鞘膜細(xì)胞，全部為良性腫瘤。2、早期出現(xiàn)耳鳴、耳聾，隨后出現(xiàn)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和小腦功能障礙，晚期出現(xiàn)后組顱神經(jīng)、腦干功能障礙和腦積水的表現(xiàn)。3、較大腫瘤治療以手術(shù)切除為主，但面神經(jīng)功能保留困難。小腫瘤可行伽瑪?shù)吨委?，預(yù)后良好。（五）顱咽管瘤1、起源于胚胎時(shí)期Rathke囊上皮細(xì)胞的殘余，為良性腫瘤，多位于鞍內(nèi)、鞍上和三腦室內(nèi)。2、好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為視力障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙和腦積水。3、由于位置深，毗鄰許多重要結(jié)構(gòu)，特別是下丘腦，因此手術(shù)全切難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率高，可配合放射治療。（六）松果體瘤1、起源于松果體細(xì)胞或異位的胚生殖細(xì)胞。2、多數(shù)為惡性腫瘤，少部分為良性。3、患者大多數(shù)為兒童。4、臨床表現(xiàn)多為性早熟、雙眼上視困難和腦積水。5、腫瘤位置深，手術(shù)難度極大，多采用放射治療。（七）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1、最常見(jiàn)的來(lái)源是肺癌，其次為胃腸道、乳腺、甲狀腺和女性生殖器的惡性腫瘤。2、病灶多位于大腦半球，而且多數(shù)是多發(fā)。3、臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶性的神經(jīng)功能損害。4、無(wú)論何種治療方法效果均不佳，預(yù)后不良。椎管內(nèi)腫瘤（一）概述1、椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓鄰近的組織的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。2、椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)病率大約是顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的1/10，脊髓任何節(jié)段均可發(fā)病，以胸段最多，占1/2。（二）椎管內(nèi)腫瘤的分類根據(jù)腫瘤與脊髓和硬脊膜的解剖關(guān)系，椎管內(nèi)腫瘤可分為：1、髓內(nèi)腫瘤起源于脊髓的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，主要病理類型有室管膜瘤、星性細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。2、髓外硬脊膜下腫瘤起源于脊髓外的神經(jīng)包膜組織，主要病理類型為脊膜瘤和神經(jīng)鞘膜瘤。3、硬脊膜外腫瘤起源于椎管內(nèi)的間葉組織或其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移，主要的病理類型有神經(jīng)鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤和轉(zhuǎn)移瘤。（三）椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)1、刺激期因腫瘤對(duì)神經(jīng)根的刺激而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。2、脊髓部分受壓期因腫瘤對(duì)脊髓的不完全壓迫而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺(jué)的減退以及對(duì)側(cè)的痛、溫覺(jué)喪失。3、脊髓癱瘓期因腫瘤對(duì)脊髓的壓迫使脊髓完全橫貫性損傷而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為腫瘤平面以下深、淺感覺(jué)完全喪失，肢體完全癱瘓，植物神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。（四）椎管內(nèi)腫瘤的診斷1、是否有椎管內(nèi)腫瘤根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢（典型的脊髓壓迫癥表現(xiàn)）進(jìn)行篩選，確證需要進(jìn)一步的神經(jīng)放射學(xué)檢查（CT、MRI和椎管造影）2、腫瘤的定位即腫瘤所在的脊髓節(jié)段以及腫瘤與脊髓和硬脊膜的關(guān)系。一般根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢可以大致確定腫瘤的脊髓節(jié)段，確切的定位需借助于神經(jīng)放射