風濕病學總論-課件

風濕病學總論

西醫(yī)部分風濕病學總論

西醫(yī)部分1一．風濕性疾病發(fā)展簡史人們對風濕性疾病的認識可追溯到2400年以前。幾千年來，風濕性疾病一直危害著人類的健康。人類在征服這種疾病的過程中，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及各種治療進行了不懈的探索和研究，總結前人經(jīng)驗，提出新的發(fā)病理論和觀點。縱觀風濕病的發(fā)展歷史，大致可分兩個階段。一．風濕性疾病發(fā)展簡史人們對風濕性疾病的認識可追溯到24002第一階段（公元前3世紀-公元18世紀）：

早在公元前3世紀的《希波克拉底全集》中就已出現(xiàn)“風濕（rheuma）”一詞?！皉heuma”源于古希臘語，意為流動，反映了最初人們對此類疾病發(fā)病機制的推想，即病因學中著名的體液論，包括血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調(diào)或異常流動都會導致疾病，如引起疼痛則稱為風濕病。在近2000年的時間里，“風濕病”只是一個模糊的概念，主要用來說明周身的酸脹和疼痛。“風濕病”作為一種系統(tǒng)性肌肉骨骼綜合征的概念是巴黎內(nèi)科醫(yī)師DuillaumeBaillou（1558-1616年）提出的。第一階段（公元前3世紀-公元18世紀）：早在公元前3世紀的3第二階段（公元18世紀-現(xiàn)在）：

隨著自然科學的發(fā)展，先進技術的應用，1776年Scheele發(fā)現(xiàn)尿酸標志著現(xiàn)代風濕病學的開始。隨著病理學的進展，人們逐漸認識到風濕病為一全身性疾病，可累及到身體各個部位。1927-1934年間，Klinge在研究風濕熱的發(fā)病機制時發(fā)現(xiàn)有全身結締組織病變。

第二階段（公元18世紀-現(xiàn)在）：隨著自然科學的4病理學家Klemperper總結了自己對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病的經(jīng)驗以及Klinge的研究成果，認為這些疾病是全身膠原系統(tǒng)遭受損害的結果。他于1942年提出了“膠原病”的概念。由于風濕病的病變并不局限于膠原組織，1952年Ehrich建議更名為“結締組織病”，這一病名曾被臨床學家和基礎學家廣為應用，然而結締組織病并不能包含“風濕病”的全部，所以當今臨床學家多主張使用“風濕病”這一名稱。

病理學家Klemperper總結了自己對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮5近60年由于生物化學、免疫學、免疫組織化學及分子生物學的快速進展，風濕病的研究領域也大為擴大和深入。類風濕因子（1940）、狼瘡細胞（1948）、抗核抗體（1950）等自身抗體的檢出以及潑尼松及其它免疫抑制劑應用于臨床治療（1950）并將“自身免疫反應”這一概念引入一部分風濕?。ㄔY締組織病）的發(fā)病機理中，故目前也稱結締組織病為自身免疫病。一系列重大進展使風濕病學有了飛躍發(fā)展，使“風濕病”的研究進入到免疫學和分子生物學的嶄新階段。近60年由于生物化學、免疫學、免疫組織化學及分6二、概念

風濕性疾病是泛指影響骨、關節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。二、概念風濕性疾病是泛指影響骨、關節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、7三、疾病特點引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：1.屬自身免疫病，曾稱膠原?。?）病原體，沙門菌、志賀菌、耶森菌入侵HLA-B27陽性者后不僅引發(fā)感染，同時因這類細菌和人基因HLA-B27間有非常密切的相關性，它們通過相同的氨基酸序列而出現(xiàn)分子模擬交叉反應而引起脊柱關節(jié)病。又如EB病毒、腺病毒有抑制細胞凋亡產(chǎn)物的清除，可以誘發(fā)自身免疫反應。（2）遺傳基礎，通過流行病學可以證明許多常見的風濕病，如強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等均有不同程度的遺傳傾向性?；蚍肿铀降难芯浚舱f明這些疾病與HLA及HLA以外的多個基因相關。這些相關的易感基因調(diào)控了免疫反應并可能引起發(fā)病及影響疾病的嚴重性。（3）隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原。（4）性別。（5）其他，如超抗原等。三、疾病特點引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下82．以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3．病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4．同一疾病，在不同患者的臨床譜和預后差異甚大。5．對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應。6.疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預后。2．以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)?風濕病學總論--課件10五．發(fā)病機制：自身免疫性是結締組織病的發(fā)病基礎。自身免疫性是指淋巴細胞喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。其發(fā)病機制可能與淋巴細胞活化有關。淋巴細胞通過胸腺選擇后而進入周圍淋巴器官（淋巴結、脾），T細胞的活化不僅依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞（APC）所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體而導致疾病。五．發(fā)病機制：自身免疫性是結締組織病的發(fā)病基礎。自身免疫性是11外周血淋巴細胞免疫表型分析報告單外周血淋巴細胞免疫表型分析報告單12風濕病學總論--課件13風濕病學總論--課件14SAARD的抗風濕機制SAARD的抗風濕機制15六．病理：風濕病的病理改變有炎癥性病變及非炎癥性病變，不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同靶組織（受損最突出的部位），如下表。由此而構成特異的臨床癥狀。炎癥性反應除痛風性關節(jié)炎是因尿酸炎結晶所導致外，其余的大部分是因免疫反應引起，后者表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病的另一常見的共同病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛損害和臨床表現(xiàn)于此有關。六．病理：風濕病的病理改變有炎癥性病變及非炎癥性病變，不同的16風濕病學總論--課件17七．病史采集和體格檢查：風濕病是一個涉及多個學科、多個系統(tǒng)的疾病，其正確的診斷有賴于正確的病史采集和全身包括關節(jié)和脊柱的體格檢查。因為風濕病可以分為以關節(jié)損害為主的關節(jié)病包括RA、OA等，另一類是不限于關節(jié)的多臟器損害的系統(tǒng)性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。詳細詢問關節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變，同時了解關節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況也是必不可少的病史內(nèi)容。體格檢查則除一般內(nèi)科體格檢查外，必須作肌肉、關節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、關節(jié)畸形，關節(jié)脊柱功能，晨僵等。總之全面病史和體格檢查是必要的，將有助于臨床醫(yī)師對風濕病患者作出初步診斷并指導進一步輔助檢測的方向。七．病史采集和體格檢查：風濕病是一個涉及多個學科、多個系統(tǒng)的18是否是關節(jié)痛性別年齡起病形式受累關節(jié)數(shù)目受累關節(jié)部位是否是關節(jié)痛19演變(影響因素、預后）伴隨表現(xiàn)晨僵家族史非關節(jié)原因輔助檢查

蝶形紅斑-紅斑狼瘡銀屑疹-銀屑病關節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病

蝶形紅斑-紅斑狼瘡）銀屑疹-銀屑病關節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病演變(影響因素、預后）蝶形紅斑-紅斑狼瘡蝶形紅斑-紅斑20根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)

0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)

0級：無疼痛。21壓痛分級標準

0級：無疼痛。

Ⅰ級：壓迫時病人訴疼痛。

Ⅱ級：壓迫時病人不僅訴疼痛，而且有畏懼表情或縮回該關節(jié)。

Ⅲ級：病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查。壓痛分級標準

0級：無疼痛。

Ⅰ級：壓迫時22關節(jié)腫脹分級標準

0級：關節(jié)無腫脹。

Ⅰ級：關節(jié)腫脹，但尚未超過關節(jié)附近骨突出部。

Ⅱ級：關節(jié)腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相平，因此，關節(jié)周圍的軟組織凹陷消失。

Ⅲ級：關節(jié)高度腫脹,腫脹處已高于附近的骨突出部。

關節(jié)腫脹分級標準

0級：關節(jié)無腫脹。

23關節(jié)活動障礙分級標準

0級：關節(jié)活動正常。

Ⅰ級：關節(jié)活動受限1/5。

Ⅱ級：關節(jié)活動受限2/5。

Ⅲ級：關節(jié)活動受限3/5。

Ⅳ級：關節(jié)活動受限4/5或強直固定。

關節(jié)活動障礙分級標準

0級：關節(jié)活動正常。

24整體功能分級標準（ARA）

Ⅰ級：完全勝任每天的任何活動。

Ⅱ級：能從事正?；顒樱嘘P節(jié)活動受限及疼痛。

Ⅲ級：只能自理生活或從事極少數(shù)職業(yè)性活動。

Ⅳ級：臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。

整體功能分級標準（ARA）

Ⅰ級：完全勝任每25晨僵分級標準

0級：無晨僵。

Ⅰ級：晨僵時間在1小時以內(nèi)。

Ⅱ級：晨僵時間1～2小時。

Ⅲ級：晨僵時間大于2小時。

晨僵分級標準

0級：無晨僵。

Ⅰ級：晨僵時26根據(jù)患者肌肉力量的情況可將肌肉萎縮患者的肌力分為6級：

0級完全癱瘓，最嚴重的一種，不能做任何簡單的動作。

1級完全癱瘓，肢體運動時，可見有輕微的肌肉萎縮，但肢體不能移動。

2級肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。

3級肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。

4級肢體能做對抗外界阻力的運動。

5級肌力正常，行動自如。根據(jù)患者肌肉力量的情況可將肌肉萎縮患者的肌力分為6級：

27常見關節(jié)炎的特點PIP:近指關節(jié)；MCP：掌指關節(jié)；DIP：遠端指間關節(jié)常見關節(jié)炎的特點PIP:近指關節(jié)；MCP：掌指關節(jié)；DIP：28常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

此征由Gottron首先描述。被認為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

此征由Gottron首29SLESLE30狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)31光過敏光過敏32猖獗齲齒猖獗齲齒33干燥綜合征干燥綜合征34WEGENER肉芽腫（鞍鼻）

WEGENER肉芽腫（鞍鼻）

35硬皮?。婢邩用嫒荩嚎诖阶儽?、鼻端變尖、口周放射性溝紋）硬皮?。婢邩用嫒荩嚎诖阶儽　⒈嵌俗兗?、口周放射性溝紋）36硬皮病指端缺血潰瘍硬皮病指端缺血潰瘍37風濕病學總論--課件38皮肌炎（頸部V型充血）皮肌炎（頸部V型充血）39皮肌炎（向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）皮肌炎（向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）40白塞病外陰潰瘍白塞病外陰潰瘍41類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎42痛風石痛風石痛風石痛風石43風濕病學總論--課件44風濕病學總論--課件45風濕病學總論--課件46風濕病學總論--課件47類風濕關節(jié)炎與各個風濕病的鑒別診斷：

1.骨關節(jié)炎又稱退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上,主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)，活動時關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹、積液,手指骨關節(jié)炎常被誤診為類風濕關節(jié)炎。尤其在遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫波登結節(jié)（Heberden）和近端指關節(jié)出現(xiàn)布夏爾結節(jié)（Bouchard）時易被視為滑膜炎，骨關節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風濕因子陰性，X線片示關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨贅形成，無侵蝕性病變。

類風濕關節(jié)炎與各個風濕病的鑒別診斷：

1.骨關節(jié)炎又稱退行性482.強直性脊柱炎的特點是絕大多數(shù)為男性發(fā)病，發(fā)病年齡多在16-30歲的青壯年，與遺傳基因有關，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，類風濕結節(jié)少見，主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，四肢大關節(jié)也可發(fā)病，易導致關節(jié)骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱X線片呈竹節(jié)狀改變，手和足關節(jié)極少受累，如果四肢關節(jié)受累，半數(shù)以上為非對稱性，而且多為下肢關節(jié)，屬良性自限性疾病。2.強直性脊柱炎的特點是絕大多數(shù)為男性發(fā)病，發(fā)病年齡多在1649

3.銀屑病性關節(jié)炎通常起病隱襲，疼痛常比類風濕關節(jié)炎輕，偶呈急性痛風樣起病，17%患者先發(fā)生關節(jié)炎，平均經(jīng)7.4年后才出現(xiàn)銀屑病。以下的特點常提示銀屑病關節(jié)炎①無原發(fā)性骨關節(jié)炎的遠端指間關節(jié)受累，②關節(jié)受累不對稱③無RF和皮下結節(jié)。④屈肌腱鞘炎和臘腸指（趾）.⑤銀屑病家族史.⑥明顯的指甲頂針樣小坑或指甲營養(yǎng)不良.⑦中軸關節(jié)X線片有以下或更多表現(xiàn),骶髂關節(jié)炎,韌帶骨贅,椎旁骨贅.⑧外周關節(jié)X線示無明顯骨質(zhì)疏松的侵蝕性關節(jié)炎.特別是遠指關節(jié)的侵蝕性破壞,表現(xiàn)為末端指節(jié)基底部的增寬和近端指節(jié)遠端的溶解(形成特征性的“筆帽征”)。⑨HLA-B27(＋)，ESR增快。3.銀屑病性關節(jié)炎通常起病隱襲，疼痛常比類風濕關節(jié)炎輕，偶504.痛風早期易與類風濕關節(jié)炎相混淆,痛風多見于男性,偶可見于絕經(jīng)期女性.常呈反復發(fā)作,發(fā)作間歇可完全正常,好發(fā)部位為單側第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié),也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等關節(jié)，發(fā)作時多急驟起病，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈時不能觸，高尿酸血癥，尿酸結晶沉積于關節(jié)附近或皮下及耳廓等部位形成痛風石，結石逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，約10%到15%的患者腎結石癥狀發(fā)生在關節(jié)炎之前，X線片特征性的表現(xiàn)是骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損。4.痛風早期易與類風濕關節(jié)炎相混淆,痛風多見于男性,偶可見于515.干燥綜合癥患者除口干、眼干外，很多還會出現(xiàn)關節(jié)痛，但出現(xiàn)關節(jié)炎的很少，僅占10%左右，多無滑膜增生肥厚，可有晨僵，但時間不如類風濕關節(jié)炎病人長，多數(shù)關節(jié)痛呈自限性，可反復出現(xiàn)，受累關節(jié)通常是大關節(jié)，多不對稱，有時也可累及較小的關節(jié)，一般不造成永久性的關節(jié)損傷，很少引起關節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)的侵蝕、破壞，多數(shù)患者有齲齒或牙齒脫落（猖獗齲齒），腮腺腫大，高球蛋白血癥，抗SSA(+),抗SSB(+)。少數(shù)還會出現(xiàn)遠端腎小管酸中毒，低鉀軟癱，肺間質(zhì)纖維化及白細胞減少。5.干燥綜合癥患者除口干、眼干外，很多還會出現(xiàn)關節(jié)痛，但出現(xiàn)526.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關節(jié)表現(xiàn)，與類風濕關節(jié)炎相似，早期出現(xiàn)手部關節(jié)炎時，難與類風濕關節(jié)炎相鑒別，但①X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變，②軟組織和肌肉炎癥可導致肌腱移位而產(chǎn)生尺側偏移，③患者多為女性，有面部紅斑及內(nèi)臟損害（有心、腎、肺、腦等多臟器損害）。④多數(shù)有腎損害，出現(xiàn)蛋白尿，⑤雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結節(jié)罕見，⑥血清抗DAN抗體顯著增高，Sm抗體（＋），有狼瘡細胞。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關節(jié)表現(xiàn)，與類風濕關節(jié)炎相似，早期出現(xiàn)手537.系統(tǒng)性硬化癥好發(fā)于20-50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對稱性手僵硬，指、膝關節(jié)疼痛以及關節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹易與類風濕關節(jié)炎混淆。該病起病隱匿，常有雷諾現(xiàn)象，常累及雙側手指或足趾，皮膚病變一般先見于雙側手指及面部，然后向軀干蔓延，對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬、不易提起，晚期由于皮膚和腱鞘纖維化，發(fā)生攣縮而使關節(jié)僵硬固定在畸形位置，主要見于指間關節(jié)但大關節(jié)也可發(fā)生，皮膚硬化呈苦笑狀面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗著絲點抗體（＋），X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。7.系統(tǒng)性硬化癥好發(fā)于20-50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對548.混合結締組織病患者具有彌漫性系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎或多發(fā)性肌炎等病的混合表現(xiàn)，包括雷諾氏現(xiàn)象，面手非凹陷性水腫，手指呈臘腸狀腫脹，發(fā)熱，非破壞性多關節(jié)炎，肌無力或肌痛等癥狀，ANA和RNP抗體均可呈高滴度陽性。8.混合結締組織病患者具有彌漫性系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡55（一）實驗室檢查

1.一般性檢測：對風濕病的確診很有幫助。常規(guī)血象、尿液、肝腎功能檢查是必須的，它有助于病情分析，如溶血性貧血、血小板減少、白細胞數(shù)量變化、蛋白尿都可能與彌漫性結締組織病有關。而肝腎功能又可為用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎。（一）實驗室檢查

1.一般性檢測：對風濕病的確診很有幫助。562.關節(jié)腔穿刺（滑液檢查）關節(jié)鏡（滑膜活檢）腎活檢病理檢查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮膚、皮下結節(jié)等2.關節(jié)腔穿刺（滑液檢查）573.自身抗體的檢測：對風濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結結締組織病的早期診斷是至為重要的。現(xiàn)應用于風濕病學臨床的自身抗體譜有：3.自身抗體的檢測：對風濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結58風濕病學總論--課件59ANA的類型及意義

抗核蛋白抗體核蛋白抗原（DNP）由DNA和組蛋白組成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性兩個部分，可分別產(chǎn)生相應的抗體。不溶性DNP抗體通常不完全被DNA和組蛋白所吸收，它是形成狼瘡細胞的因子；可溶性抗原存在于各種關節(jié)炎病人的滑膜液中，其相應抗體也出現(xiàn)于RA病人的滑膜液中?？笵NA抗體可以分為兩大類：①抗天然DNA（nDNA）抗體，或稱抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體；②抗變性DNA抗體，或稱抗單鏈DNA（ssDNA）抗體?？筪sDNA抗體對SLE有較高的特異性，70％～90％的活動期SLE病人該抗體陽性，效價較高，并與病情有關?？箂sDNA抗體可見于多種疾病中，特異性較差。ANA的類型及意義

抗核蛋白抗體核蛋白抗原（DNP）由DNA60抗ENA抗體可提取性核抗原（ENA）多從動物的胸腺中提取。ENA不含DNA，對核糖核酸酶敏感。近年來的研究表明，ENA可分為十幾種，現(xiàn)僅介紹幾種主要的ENA及其相應抗體。抗ENA抗體可提取性核抗原（ENA）多從動物的胸腺中提取。E61

抗核抗體譜及其在風濕性疾病中的陽性率抗核抗體譜及其在風濕性疾病中的陽性率62早期類風濕系列抗角蛋白抗體譜：是一組不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），其抗體AFA與APF、AKA均可以出現(xiàn)在RA的早期。環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微絲蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所測到的抗CCP抗體在RA有較AFA更好的敏感性和特異性。自身抗體對CTD的早期診斷極有價值，但其敏感性、特異性有一定范圍，而且檢測的技術也可引起假陽性或假陰性結果。因此臨床的判斷仍是診斷的基礎。早期類風濕系列抗角蛋白抗體譜：是一組不同于RF而對RA有較63類風濕因子（rheumatoidfactor，RF）：見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF的特異性較差，對RA診斷有局限性，但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性。類風濕因子（rheumatoidfactor，RF）：見于64（3）補體：測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應的判定。CH50的降低提示免疫反應引起的或遺傳性個別補體成分缺乏或低下。在SLE時CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少。（3）補體：測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對S65（二）影像學影像學在風濕病學中是一個重要的輔助檢測手段。影像學包括X線平片、數(shù)碼X線相、CT、MRI等。它們有助于各種關節(jié)脊柱病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。（二）影像學影像學在風濕病學中是一個重要的輔助檢測手段661.X線平片：是一個很普及的技術，在關節(jié)病變中應用經(jīng)驗豐富，其缺點是較小的關節(jié)破壞病灶不易發(fā)現(xiàn)，對關節(jié)周圍軟組織除腫脹和鈣化點外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。因此X線平片對早期的關節(jié)炎不敏感。對肢體結構（如手、足）攝X線平片只需較低放射劑量，故即使多次也較安全2.數(shù)碼X線相：此為有前途但昂貴的新影像技術。優(yōu)點是通過電子數(shù)碼來成像，調(diào)整影像清晰，并可通過互聯(lián)網(wǎng)傳送到遠處，在電腦儲存。1.X線平片：是一個很普及的技術，在關節(jié)病變中應用經(jīng)驗豐富673.電子計算機體層顯像（CT）：用于檢測有多層組織重疊的病變部位，如骶髂關節(jié)、股骨頭壞死、胸鎖關節(jié)、退行性椎間盤病變等。其敏感度較骶髂關節(jié)X線平片為高，因此病變必須通過慎重考慮并結合臨床方能肯定。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺CT則用來發(fā)現(xiàn)合并于結締組織病早期尚可治療的肺間質(zhì)病變和較晚期的肺間質(zhì)纖維化。4.磁共振顯像（MRI）：對腦病、脊髓炎、關節(jié)炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期均有幫助，只是價格昂貴。5.血管造影：對疑有血管炎病者有幫助，在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。但它屬創(chuàng)傷性檢查，故臨床應用有一定限制性。

3.電子計算機體層顯像（CT）：用于檢測有多層組織重疊的病68類風濕關節(jié)炎骨侵蝕類風濕關節(jié)炎骨侵蝕69強直性脊柱炎

強直性脊柱炎

70風濕病學總論--課件71風濕病學總論--課件72風濕病學總論--課件73銀屑病關節(jié)炎“筆帽樣”改變

銀屑病關節(jié)炎“筆帽樣”改變

74骨關節(jié)病骨關節(jié)病75痛風痛風76

【治療】

各個風濕病一旦診斷明確應早期開始相應治療。治療措施包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等。風濕性疾病治療目的是改善癥狀和改變病情，阻抑進展?，F(xiàn)就抗風濕藥物種類和應用原則加以敘述，其余將在各病中再予分述。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風濕藥。另有些輔助治療可應用于某些病況。【治療】77（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）：臨床應用廣泛，用作改善風濕病的各類關節(jié)腫痛的對癥藥物。它不能控制原發(fā)病的病情進展。NSAID歷經(jīng)百余年發(fā)展后，現(xiàn)已有數(shù)十種化學結構不同的制劑?，F(xiàn)知，各類NSAID的鎮(zhèn)痛抗炎機制相同，即抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），減少由COX介導產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)--前列腺素。20世紀90年代COX被發(fā)現(xiàn)有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。在生理情況下，COX-1和COX-2可以同時表達于人體腎、腦、卵巢等組織。COX-1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX-1。COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致該組織的炎癥性反應，產(chǎn)生腫、痛、熱。在動物實驗中COX-2具有炎癥后組織修復的作用。據(jù)此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛的療效，抑制COX-1后出現(xiàn)胃腸道不良反應，服NSAID者臨床胃腸道不良反應達30%～60%，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。腎的COX-1受抑后出現(xiàn)浮腫、電解質(zhì)紊亂、血壓升高，嚴重者出現(xiàn)可逆性腎功能不全。為減少NSAID胃腸不良反應，20世紀末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等。選擇性COX-2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAID（布洛芬、雙氯酚酸、萘普生等）相似，對腎的不良反應與傳統(tǒng)NSAID相似，但減少了胃腸道反應。因高度選擇性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞來昔布、伐地昔布對COX-1產(chǎn)生的血栓素無抑制作用，故對它可能有血栓形成的不良反應提出疑慮，對此相關學者都在謹慎地進行觀察和研究。（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-in78風濕病學總論--課件79（二）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：是許多結締組織病的一線藥物但非根治藥物。它有很強而快速的抗炎作用，通過受體發(fā)揮作用，其受體一個是位于中樞神經(jīng)，以調(diào)節(jié)本激素的晝夜活性規(guī)律，另一是位于體內(nèi)各種細胞，具有抗炎和調(diào)節(jié)代謝的作用。當激素與胞漿內(nèi)受體結合成受體復合物時，它進入細胞核內(nèi)與染色質(zhì)相結合，改變該細胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），減少致炎癥細胞因子。激素對免疫系統(tǒng)的作用有抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。說明激素以抑制細胞免疫作用為主。激素的制劑眾多，目前用的半衰期短的有可的松、氫化可的松，半衰期中度的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，半衰期長的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮質(zhì)激素通過胎盤時可被滅活。激素雖是一個強勁的抗炎藥，在CTD中應用廣泛，但有較多的不良反應，尤其對長期服用者。不良反應有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、撤藥反跳、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時須掌握適應證和藥物劑量，同時監(jiān)測其不良反應。（二）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：是許多結締組織病的一線藥物但非80半衰期短：可的松、氫化可的松。半衰期中度：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。半衰期長：地塞米松、得寶松。

半衰期短：可的松、氫化可的松。81（三）改變病情抗風濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）：1.是指可以防止和延緩RA關節(jié)骨結構破壞的藥物，是一組有不同化學結構的藥物或生物制劑，其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦慢，故曾被稱為慢作用抗風濕藥。現(xiàn)納入該組的生物制劑起效迅速，故稱為慢作用藥已不妥。2.這組藥物借其抑制淋巴細胞作用（抗瘧藥例外）而達到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應，因此非根治藥物。3.除原有的DMARD外，近年來上市的生物制劑如TNF-α和IL-1拮抗劑，生物制劑有特異性“靶”拮抗作用，可以阻斷免疫反應中某個環(huán)節(jié)而起效。應用生物制劑的顧慮是：（1）價格昂貴，不宜普遍應用； （2）缺乏長期應用后出現(xiàn)不良反應情況的調(diào)查、總結。（三）改變病情抗風濕藥（diseasemodifying82

治療風濕病的常用生物制劑：

治療風濕病的常用生物制劑：83（四）輔助性治療丙種球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附等，有一定療效。因價格昂貴又不能脫離上述3種主要藥物，故可用于有一定指征的風濕病患者。除上述藥物外，必需重視對風濕病患者及其家屬的有關教育，解除他們的心理障礙，進行康復訓練等。（四）輔助性治療丙種球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附等84中醫(yī)對風濕病的認識

按病因分有：風痹，是風寒濕邪合侵，合而為痹，而以風氣偏盛的痹癥，癥見四肢關節(jié)炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多見于上肢、肩背；寒痹，是風寒濕邪合侵為痹，而以寒邪偏盛的痹癥，癥見肢體關節(jié)肌肉疼痛劇烈，得熱則緩，痛處固定，日輕夜重，甚則關節(jié)不能屈伸，痛處冷涼感，四肢末梢欠溫，遇陰冷天加重等；濕痹，是風寒濕合侵為痹，而以濕氣偏盛的痹病，癥見肢體關節(jié)肌肉腫脹，酸沉重著疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜臥，胸悶，納呆等；熱痹，證候為患處紅腫熱痛，遇熱疼劇；周痹，疼痛遍及全身；眾痹是此起彼伏疼痛不斷。中醫(yī)對風濕病的認識

按病因分有：風痹，是風寒濕邪合侵，合而為85按肌體組織分有：皮痹，肉痹，筋痹，脈痹，骨痹。中醫(yī)說的痹證就是現(xiàn)代醫(yī)學所述的各種風濕性關節(jié)炎，類風濕關節(jié)炎，痛風，化膿性關節(jié)炎，結核性關節(jié)炎，骨質(zhì)增生，肌纖維組織炎，坐骨神經(jīng)疼，肩周炎，強直性脊柱炎，脈管炎等。按肌體組織分有：皮痹，肉痹，筋痹，脈痹，骨痹。中醫(yī)說的痹證就86病因病機

（一）正氣虛：人的氣血精津等物質(zhì)不足，人體調(diào)節(jié)功能、抗邪功能低下是引起痹證的先決條件，是內(nèi)因。正氣虛多因起居不慎，房勞過度，素體虛弱或長期勞損，勞逸失宜，產(chǎn)后、病后引起的。感邪致病之時多見衛(wèi)氣虛，因為衛(wèi)氣有護衛(wèi)肌表防御外邪侵略，溫煦潤澤皮毛，相當于國防軍的功能。若衛(wèi)氣虛弱，腠理不密，御邪力弱則邪氣乘虛而入，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，形成痹癥。正是“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”一旦形成了痹證，正氣的強弱對病的演變和預后有著重要作用。病因病機

（一）正氣虛：人的氣血精津等物質(zhì)不足，人體調(diào)節(jié)功能87（二）外邪侵襲：外邪指風、寒、濕、熱之邪氣。風邪不能獨傷于人，濕性粘膩，風濕之邪易和它邪相合侵犯人體，常見有風寒濕痹和風濕熱痹。當正氣虛時，邪氣趁機侵入肌膚經(jīng)絡，邪氣各施展致病本領，分別使經(jīng)脈凝滯壅塞，閉阻不通，氣血運行不暢，形成痹證。風寒濕邪侵入人體后可化為濕熱，也可直接感受風濕熱邪，實踐證明：以素體蘊熱或青少年陽盛之體感邪化熱見。也有熱痹日久不愈，導致身體虛寒而為寒痹者。若素體陽虛，病情反復，損傷陽氣，可見寒痹、虛痹。（二）外邪侵襲：外邪指風、寒、濕、熱之邪氣。風邪不能獨傷于人88（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外傷后因氣候變化或感受寒冷潮濕而外傷局部出現(xiàn)沉、困、脹、麻木、重著、疼痛等痹證現(xiàn)象，在治療期間必須活血化瘀和祛邪并施才有滿意的效果。瘀血致痹的病機即局部經(jīng)絡組織受傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養(yǎng)，抗御外邪力差，邪氣乘虛而入，加重脈絡閉阻，形成痹癥。瘀血阻絡可致痹，還有痰濁阻絡也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治療時貴在疏通經(jīng)絡活氣血。邪是致痹的外因，虛、瘀、痰濁是致痹的內(nèi)因，外因通過內(nèi)因才能致痹。邪瘀日久可致虛，虛極則邪瘀難清，驅邪無力，而邪瘀又相互勾結為患。所以在臨床治療上必須辯證施治，整體對待，綜合治理，虛則扶正，有邪祛邪，瘀則活血化瘀，祛邪、活血通絡為必守常法。實者攻邪為主，虛者攻補兼施。（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外傷后因氣候變化或感受寒冷潮濕而外89風濕病最常見的癥狀：

一、關節(jié)腫脹風濕病關節(jié)腫脹是指關節(jié)周圍浮腫而脹的一種癥狀。腫脹之處膨隆，高出正常皮膚，皮膚皺紋變淺或消失，或有光澤，按之濡軟或有凹陷。關節(jié)腫脹以四肢關節(jié)為多，上肢多見于肘、腕、掌指及指間關節(jié)，下肢多見于膝、踝、跖趾、趾間關節(jié)等處，其他如肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、胸肋關節(jié)及下頜關節(jié)亦可發(fā)生腫脹。腫脹可見于一個關節(jié)或多個關節(jié)，亦可對稱性出現(xiàn)。寒濕痹、濕熱痹、尪痹、骨痹、痛風等病多見關節(jié)腫脹。西醫(yī)風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、牛皮癬性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等多見關節(jié)腫脹。風濕病最常見的癥狀：

一、關節(jié)腫脹90風濕腫脹臨床表現(xiàn)：多見于風濕病初起，關節(jié)腫脹部位不固定，時上時下，時左時右，此起彼消，一處腫脹數(shù)日逐漸消退時，其他部位腫脹又起，或見惡風、汗出等癥。舌苔白，脈滑。風濕腫脹91寒濕腫脹臨床表現(xiàn)：關節(jié)腫脹而冷痛，自覺腫脹之處冷而不溫，觸之涼，喜暖惡寒，遇寒加重，遇熱減輕。舌質(zhì)淡胖，苔白厚，脈弦滑或緊。寒濕腫脹92濕熱腫脹臨床表現(xiàn)：關節(jié)疼痛、腫脹而熱，或膚色紅，常兼身熱、汗出、口渴、面赤、皮膚起紅斑。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。濕熱腫脹93痰瘀腫脹臨床表現(xiàn)：關節(jié)腫脹日久，不易消除，腫脹固定不移，腫脹按之如泥或硬如橡皮，腫脹之處皮膚紫暗，皮下結節(jié)，其疼痛如刺，疼痛夜甚。舌質(zhì)紫暗，有瘀點瘀斑，脈滑或細澀。痰瘀腫脹94氣虛腫脹臨床表現(xiàn)：關節(jié)腫脹，按之凹陷，勞累后加重，惡風自汗，倦怠乏力，氣短懶言、舌淡苔白，脈沉細無力。氣虛腫脹95二、疼痛

寒性疼痛臨床表現(xiàn)：關節(jié)肌肉冷痛，疼痛劇烈，局部自覺寒冷，觸之冷而不溫，畏懼風寒，遇寒加重，遇熱痛減，疼痛部位固定不移，常伴有肢體關節(jié)拘急，屈伸不利。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦、緊等。二、疼痛

寒性疼痛96熱性疼痛：臨床表現(xiàn)：關節(jié)、肌肉、皮膚疼痛，局部紅熱，或自覺局部發(fā)熱，觸之而