纖膽鏡治療膽管結(jié)石19例

纖膽鏡治療膽管結(jié)石19例

該研究院于20世紀80年代開始采用纖維膽維鏡對肝臟內(nèi)的膽管結(jié)石進行治療。截至2000年1月,我院采用此項技術(shù)處理肝膽管結(jié)石2517例,現(xiàn)將有關(guān)資料報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1合并肝外實際東北部肝內(nèi)實際卡物本組2517例,男941例,女1576例,平均年齡43歲(17-79歲)。左肝管結(jié)石895例,右肝管結(jié)石293例,雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石1329例,合并肝外膽管結(jié)石者1511例。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道蛔蟲者263例。合并各級肝膽管開口狹窄者1673例。1.2一般輸入纖膽鏡不同于其它消化道內(nèi)鏡,不能從人體的生理通道進入,必須通過手術(shù)創(chuàng)造一條通向肝內(nèi)膽管的入路。我院常用的入路列于表1:(1)術(shù)中纖膽鏡的應(yīng)用本組共1162例。在手術(shù)中通過肝葉切除術(shù)后肝斷面的膽管殘端或切開的膽總管放入纖膽鏡,先觀察結(jié)石分布情況,再以不同方式取出結(jié)石,由于有手術(shù)者的協(xié)助,取石成功率很高,自1984年開始,我院已將術(shù)中纖膽鏡列為肝膽管結(jié)石的常規(guī)操作,取代了術(shù)中膽道造影。(2)對已使用的竇道進行引流本組共1228例。在術(shù)后拔除引流管時,立即經(jīng)竇道口放入纖膽鏡,并在直視下循腔進鏡,直達肝內(nèi)膽管,進行診斷和治療。拔管治療的時機,視引流方式而定。對于T管引流者,拔管時間應(yīng)不得少于4周,否則易引起竇道壁穿孔。對于膽腸引流竇道,引流管常通過空腸輸出袢穿出,竇道是由腸腔形成,拔管時間可適當提前。經(jīng)這些竇道治療也較簡單,無需麻醉,無需禁食,可在門診進行,本組1228例中,門診治療占936例。纖膽鏡治療完成后,可適當加壓包扎待竇道口愈合。若需再次取石,則放入T型管或乳膠管引流,5～7天后再次進行取石治療。(3)術(shù)后期間使用下臟器的管取液治療本組共127例。①切開皮下空腸盲袢102例,其方法是:經(jīng)腹部透視觀察前次手術(shù)在皮下空腸袢預(yù)留的銀夾,在體表作好標志,然后在局麻下切開。在19年來施行的935例皮下盲袢型膽管空腸吻合術(shù)中有122例在術(shù)后遠期使用了皮下盲袢,其中用于殘留結(jié)石者38例,用于復(fù)發(fā)結(jié)石者71例,用于膽道蛔蟲者13例,26例接受過2次以上治療,最多者在11年內(nèi)進行了6次治療。②皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)后切開皮下膽囊通道,即在前次手術(shù)中,以膽囊作為材料,修補擴大成形后的肝門膽管狹窄,并把膽囊底埋于皮下,日后若有需要,則可切開位于皮下膽囊底部放入纖膽鏡。至2000年1月,已完成該術(shù)式47例,其中5例在術(shù)后遠期因結(jié)石復(fù)發(fā)(4例)或膽道蛔蟲(1例)作了纖膽鏡治療。纖膽鏡治療完畢后可將切口一期縫合,也可留引流管準備下一次治療。1.3取石法1.3.1主要設(shè)備Olympus纖膽鏡及其取石網(wǎng),活檢鉗等副件。1.3.2網(wǎng)籃鉗的制備①網(wǎng)籃取石法,將取石網(wǎng)籃經(jīng)活檢孔送出,越過結(jié)石再張開網(wǎng)籃,套住結(jié)石后,隨鏡體一起退出。②導向鉗夾法,多在術(shù)中使用此法,以纖膽鏡尋找充滿結(jié)石的膽管枝,在纖膽鏡直視下,引導術(shù)者向該方向伸入取石鉗將結(jié)石夾碎或取出,這樣比單用網(wǎng)籃取石節(jié)省時間。③蠶食咬碎法:肝內(nèi)Ⅱ-Ⅲ級膽管嵌頓的結(jié)石,由于結(jié)石過大,或嵌塞較緊,網(wǎng)籃鉗夾都有困難時,則可用活檢鉗將結(jié)石逐漸蠶食,直至其斷裂成小塊。④激光碎石法:適用于膽管內(nèi)大而硬的結(jié)石,活檢鉗咬碎有困難時,可用Nd:YAG激光治療儀,將石英導光纖維經(jīng)活檢孔伸入膽道,其尖端對準并頂緊靶點,采用短暫擊發(fā),每次輸出功率50～70W,時間1秒,間隔1～2秒可再次擊發(fā)。同時持續(xù)不斷地向該處注入冷鹽水,以防高溫損傷膽管壁。幾次擊發(fā)后,結(jié)石被打出很深的孔洞,多個孔洞相交匯便可使較硬的結(jié)石裂成碎塊,然后再用網(wǎng)籃取石。⑤膽鏡擴張法;遇有狹窄的膽管時,可用纖膽鏡的前端作為擴張器,在直視下加壓推進,強行進入狹窄段,這樣反復(fù)進行擴張,然后再取石。也可將取石網(wǎng)籃先通過狹窄段,套住較大結(jié)石后,向外牽拉,這樣使狹窄的膽管得到的擴張。2術(shù)后治療病例中結(jié)石未清除的原因在2517例肝膽管結(jié)石的治療中,術(shù)中纖膽鏡配合手術(shù)結(jié)石取盡率94.4%(197/1162)。術(shù)后經(jīng)引流管竇道的結(jié)石取盡率為85.6%(1051/1228)。經(jīng)皮下永久性通道切開取石者共127例。結(jié)石及蛔蟲取盡率92%(117/127)。在術(shù)后治療的病例中有69例是肝膽管殘石合并膽管炎,通過清除結(jié)石,建立引流而使膽管炎治愈者62例,治愈率(90%)。在2517例中,結(jié)石未能完全清除者占169例(6.7%)。失敗的原因多為結(jié)石部位深及膽管所形成的角度不利于纖膽鏡的操作(118例),其次為結(jié)石遠端有肝內(nèi)膽管狹窄段太長,纖膽鏡無法進入(35例)。另外,有16例是由于病人過于衰竭或因竇道及膽管極易出血而未能完成操作。并發(fā)癥:竇道穿孔4例,均發(fā)生在經(jīng)T形管竇道取石者,占0.5%(4/816)。主要原因系結(jié)石過大,反復(fù)取石將竇道撕裂。膽道出血6例,由于患者合并門靜脈高壓,膽道內(nèi)壁糜爛而致出血,均經(jīng)竇道內(nèi)注入止血藥等保守治療而止血。急性膽管炎14例,多發(fā)生在結(jié)石未能取盡者,取石后膽汁仍然引流不佳,誘發(fā)急性膽管炎。全組無死亡。3纖膽鏡輔助下發(fā)展失石術(shù)纖膽鏡配合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石,有助于降低殘石率及再手術(shù)率,這是眾所周知的事實。通過19例的實踐,我們有下列經(jīng)驗和體會:(1)術(shù)中纖膽鏡的應(yīng)用可以取代術(shù)中膽道造影。近19年來,幅地B超、ERCP及PTC的廣泛開展,肝膽管結(jié)石患者多在術(shù)前就已經(jīng)有了初步的影象學資料。術(shù)中造影的照片質(zhì)量反而不及術(shù)前照片,而且還要增加手術(shù)時間。故從1984年開始,我們已取消了術(shù)中造影,而纖膽鏡則成為常規(guī)的術(shù)中檢查手段。在參考術(shù)前B超定位的基礎(chǔ)上,術(shù)中用纖膽鏡搜尋肝內(nèi)膽管結(jié)石并無困難。即使是因結(jié)石嵌塞而在造影時不顯影的分支,也能被纖膽鏡發(fā)現(xiàn)。對于開口狹窄的膽管枝內(nèi)的結(jié)石,雖然纖膽鏡無法直接看到,但根據(jù)該支開口部位充血、水腫、糜爛、粘液絲等接征象也可判斷其內(nèi)有結(jié)石存在,為進一步證實,我們常采用“拉網(wǎng)偵察”的方法,即雖然膽鏡無法進入,但可將取石網(wǎng)送入,張開網(wǎng)籃,反復(fù)推拉,觀察網(wǎng)絲上有無泥沙,即可了解有無結(jié)石。(2)應(yīng)力爭在術(shù)中取凈結(jié)石。實踐證明,術(shù)中取石比術(shù)后經(jīng)竇道取石成功率高,其原因如下:①纖膽鏡直接進入左右肝管,無需經(jīng)過各種竇道;②纖膽鏡前端的轉(zhuǎn)向和彎曲,可以得到術(shù)者手指的幫助;③對于開口較狹窄的分支,術(shù)中可以用手術(shù)器械先幫助進行擴張,再放入纖膽鏡;④纖膽鏡的觀察又可幫助術(shù)中用器械取石,如本組使用的“導向組夾法”就是用纖膽鏡觀察而用取石鉗取石,這可大大提高取石速度;⑤纖膽鏡幫助術(shù)者判斷是否需要做肝段切除,對于纖膽鏡取石很困難的分支,或其開口處狹窄段太長,無法整形或擴張者,都應(yīng)考慮將該段肝臟切除?？傊?我們認為,應(yīng)爭取在纖膽鏡的配合下,盡量在術(shù)中將結(jié)石清除干凈。盡量不要因取石困難而留待術(shù)后處理,因為后的困難可能更大。本組術(shù)中結(jié)石取凈率最高,而術(shù)后經(jīng)各種引流竇道取石率較低可以說明這一點。(3)術(shù)中應(yīng)注意為日后用纖膽鏡治療創(chuàng)造有利條件。肝膽管結(jié)石即使術(shù)中取凈,也存在復(fù)發(fā)的問題。為降低再手術(shù)率,我院19年來對需要作膽腸吻合的病人,常規(guī)采用皮下空腸盲袢式手術(shù),這樣在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或術(shù)后出現(xiàn)膽道蛔蟲等問題時,不必要再次剖腹手術(shù),只需將皮下空腸袢作一小孔即可用纖膽鏡治療。1994年以來,隨著肝膽管結(jié)石早期診斷的增加,病人在作最終治療前就被切除了膽囊的情況減少,而肝膽管結(jié)石在術(shù)中被徹底清除的機會增多,加之近年來,發(fā)現(xiàn)膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)式也存在不少弊端。我們對部分病人進行了“皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)”。即利用自身膽囊作為修復(fù)材料,把整形擴大好的肝門膽管與膽囊壺腹部吻合,形成一極為寬大的吻合口以利于肝內(nèi)膽管的引