急性慢性腎衰-概論

急性、慢性腎功能不全概論南方醫(yī)院腎內(nèi)科廣東省腎臟病研究所周秋根腎臟的生理的功能腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能：促紅素、活性維生素D、RAS、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭概述急性腎衰是個綜合征，各種原因使腎臟排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時－數(shù)周）減退，腎小球濾過率下降至正常50%以下，血尿素氮、肌酐升高并引起水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，及急性尿毒癥癥狀；AonC：Ccr下降15%以上；常見發(fā)生在內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科；預后與病因和及時診治有關ARF的分類 病因 ARF分類 ARF％

急性腎灌注不足 腎前性ARF 55-60％

腎實質(zhì)性疾病 腎性ARF 35-40％

泌尿系統(tǒng)急性梗阻 腎后性ARF 5％

腎前性急性腎衰：常見病因有引起有效血容量不足的因素：失血（外傷、手術(shù)、胃腸道）；失液（嘔吐、腹瀉、胃腸引流；過度利尿；燒傷、高熱；第三間隙轉(zhuǎn)移如低白蛋白血癥、胰腺炎；心排血量減少：心梗、心衰外周血管擴張：降壓藥物、敗血癥、過敏；損害腎血流調(diào)節(jié)：ACEI、非甾體消炎藥；腎血管阻塞：血栓腎性急性腎衰腎小管疾?。簝?nèi)源性毒素、外源性毒素損傷；腎小球疾?。杭毙阅I間質(zhì)性疾病：腎臟的小血管和大血管疾?。貉苎住盒愿哐獕海荒I后性急性腎衰急性尿路梗阻：腎盂積水；結(jié)石；腫瘤；血塊：前列腺肥大：腹膜后纖維化：急性腎衰的臨床表現(xiàn)少尿型急性腎衰：少尿或無尿為特點；非少尿型急性腎衰：無少尿或無尿表現(xiàn)，但血尿素氮、肌酐升高；高分解型急性腎衰：組織分解代謝極度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl；急性腎衰的臨床表現(xiàn)高鉀、酸中毒、高磷、低鈣心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：貧血臨床表現(xiàn)（1）少尿型：少尿期（無尿期）、多尿期、恢復期少尿期：缺血、毒物損害1-2天后出現(xiàn)，尿量減少（400ml/d，100ml/d），一般持續(xù)2-3d－－3-4w；平均10d。臨床表現(xiàn)（2）水鈉潴留（浮腫、高血壓、肺水腫、心衰）；電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷、低鈣）；酸中毒尿毒癥癥狀（消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)（3）多尿期：少尿期后尿量逐漸增多，6-7d后多達3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐開始下降，尿毒癥癥狀逐步好轉(zhuǎn)。恢復期：尿量逐步恢復，血尿素氮、肌酐降到正常范圍。完全恢復需1yr。臨床表現(xiàn)（4）非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由藥物引起（氨基糖甙類抗生素、造影劑）；早期臨床癥狀不明顯，臨床易漏診和延誤治療；高分解型急性腎小管壞死：外傷、手術(shù)、嚴重感染后，組織分解代謝極度旺盛，導致血尿素氮、肌酐、血鉀迅速升高；血HCO3-迅速降低。高鉀和代謝性酸中毒是兩個主要死因。ARF的治療原則排除任何引起腎功能變壞的因素

糾正腎前性因素

盡力維持一定尿量治療（1）少尿期治療：量出為入（入量＝前日尿量＋大便、嘔吐、引流、傷口滲出＋500ml不顯性失水－內(nèi)生水）；發(fā)熱者每升高1°C增加0.1ml/kg/h）?？刂蒲洠p少攝入）；營養(yǎng)支持（足量熱卡）；利尿治療高鉀處理：5.5mmol/L以上伴有心電圖改變；6.5mmol/L10%葡萄糖鈣10mliv;5%HCO3-100－300ml10%GS500ml＋Insulin10IUiv;速尿iv促鉀排出體外;糾正酸中毒（pH7.2-7.1）治療（2）多尿期：防治脫水、電解質(zhì)紊亂（每日監(jiān)測）恢復期：無特殊防治感染：抗生素的合理使用治療（3）透析治療（腎臟替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析透析指征：高分解型少尿、無尿2天；尿毒癥癥狀（胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、容量負荷導致心功能衰竭、酸中毒（HCO313m