中華醫(yī)學(xué)會(huì)缺血性腦卒中和TIA中國診斷及治療指南2010

缺血性腦卒中和TIA診斷及規(guī)范化治療推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)1.1推薦強(qiáng)度(分4級,Ⅰ級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱)Ⅰ級:基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí);Ⅱ級:基于B級證據(jù)和專家共識(shí);Ⅲ級:基于C級證據(jù)和專家共識(shí);Ⅳ級:基于D級證據(jù)和專家共識(shí)。1.2治療措施的證據(jù)等級(分4級,A級最高,D級最低)A級:多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià);多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量);B級:至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT;C級:未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn),或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究;D級:無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?.3診斷措施的證據(jù)等級(分4級,A級最高,D級最低)A級:多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量);B級:至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究,采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)(較高質(zhì)量);C級:回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究;D級:無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)斜視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐院前處理院前處理

現(xiàn)場處理機(jī)運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通路吸氧評估有無低血糖應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；

②過量降低血壓；

③大量靜脈輸液；應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時(shí)進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見:對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者,應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。院前處理由于急性缺血性腦卒中治療窗窄，及時(shí)評估病情和診斷至關(guān)重要。

診斷

病史采集和體格檢查（見后述）

診斷和評估步驟：

⑴是否為腦卒中？

⑵是缺血性還是出血性？

⑶是否適合溶栓治療？

急診室診斷及處理處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能氣道和呼吸心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓體溫調(diào)控需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重血壓異常血糖異常體溫異常癲癇

急診室診斷及處理急診室診斷及處理推薦意見：按上述診斷步驟疑似腦卒中者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室60min內(nèi)完成CT等評估并作出治療決定。腦卒中單元

腦卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。

推薦意見:收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元,所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。急性期診斷及治療評估和診斷：病史、體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、疾病診斷和病因分型等病史和體征病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢。評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查?？捎媚X卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用：⑴中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）；⑵美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表Nationalinstituteaofhealthstrokescale，NIHSS，最常用；⑶斯堪的納維亞腦卒中量表SSSF:\神經(jīng)內(nèi)科評分量表.doc腦病變與血管病變檢查腦病變檢查⑴平掃CT：識(shí)別絕多數(shù)顱內(nèi)出血，幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似者首選檢查。⑵多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗治療方向的作用尚未肯定。⑶標(biāo)準(zhǔn)MRI：在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識(shí)別亞臨床缺血灶，但檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌癥（如心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）⑷多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像DWI、灌注加權(quán)成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。急性期診斷及治療急性期診斷及治療血管病變檢查：顱內(nèi)外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和數(shù)字減影血管造影DSA等。頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異性為70-100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端成分顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性。急性期診斷及治療實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心機(jī)缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括plt；⑤凝血酶原時(shí)間PT，INR，APTT；⑥氧飽和度；⑦胸片部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰虎菅☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）急性期診斷及治療診斷可依據(jù)：急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能障礙，少數(shù)為全面神經(jīng)功能障礙；癥狀和體征持續(xù)24小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇）；排除非血管性腦部病變；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。病因分型對急性缺血性卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將其分為5型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型不明確病因型。診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：⑴是否為腦卒中？排除非血管性疾?。虎剖欠駷槿毖宰渲?？進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性卒中；⑶腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；⑷是否適合溶栓治療？核對適應(yīng)癥及禁忌癥；⑸病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等。急性期診斷及治療推薦意見：對所有疑似者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT平掃或MRI（I級推薦）在溶栓治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT平掃（I級推薦）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦）所有腦卒中者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦），但在6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）急性期診斷及治療一般處理血氧飽和度監(jiān)測與吸氧⑴合并低氧血癥（飽和度<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)予以吸氧，氣道功能障礙嚴(yán)重者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。⑵無低氧血癥者不需常規(guī)吸氧。心臟監(jiān)測與心臟病變處理

腦梗后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。體溫控制⑴對體溫升高者應(yīng)明確發(fā)熱病因，如存在感染應(yīng)給予抗生素。⑵對體溫>38的給予退熱措施。一般處理血壓控制高血壓：約70%的你腦缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220，5.6%舒張壓≥120。低血壓：腦卒中者低血壓可能原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

推薦意見：⑴準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓≤180、舒張壓≤100。⑵缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。血壓持續(xù)升高、收縮壓≥200或舒張壓≥110，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平等）。最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低；⑶有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)用藥。⑷腦卒中后低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施一般處理一般處理血糖控制高血糖：約40%患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)進(jìn)行控制，但對具體降糖措施少有RCT，目前無最后結(jié)論。低血糖：卒中后發(fā)生率較低，應(yīng)立即糾正。推薦意見：⑴血糖超過11.1mmol/l時(shí)給予胰島素；⑵低于2.8mmol/l時(shí)給予10-20%葡萄糖口服或注射。營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，應(yīng)重視液體及營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時(shí)給予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。推薦意見：⑴正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。⑵不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺PEG管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。特異性治療

指針對缺血損傷病生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等）及神經(jīng)保護(hù)。特異性治療溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流的措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)：⑴靜脈溶栓：rtPA：治療時(shí)間窗為發(fā)病后3h、6h或3-4.5h（越早好），rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。尿激酶：治療時(shí)間窗為發(fā)病后6h適應(yīng)癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5h內(nèi)（rtPA）或6h（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過2h，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書特異性治療禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑出血；訴3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心梗史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心肝腎疾患或嚴(yán)重糖尿病體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出現(xiàn)或外傷（如骨折）證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）Plt低于100×106。血糖<2.7mmol/l血壓：收縮壓>180，或舒張壓>100、妊娠不合作特異性治療靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，應(yīng)立即停止使用溶栓藥病行腦CT檢查；定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1h1次，直至24h如收縮壓≥180，舒張壓≥100，應(yīng)增加血壓檢查次數(shù)，并給予降壓藥鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置給予抗凝藥、抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT特異性治療⑵動(dòng)脈溶栓：使溶栓藥直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。目前尚無可靠的研究證據(jù)。特異性治療推薦意見：對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，D級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA。使用方法：rtPA0.9mg/㎏（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜推，其余維持滴注1h，用藥時(shí)間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）發(fā)病6h內(nèi)的患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，。方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間監(jiān)測。（II級推薦，B級證據(jù)）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）。特異性治療抗血小板大樣本試驗(yàn)研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的。目前尚無其他抗血小板藥物在卒中急性期臨床療效的大樣本RCT試驗(yàn)。推薦意見：⑴不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見二級預(yù)防指南。⑵溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，D級證據(jù)）。⑶對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等（III級推薦，C級證據(jù)）特異性治療特異性治療抗凝急性期抗凝治療雖已運(yùn)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane試驗(yàn)顯示：抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率及殘疾率；能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為早期抗凝不應(yīng)替代溶栓。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。特異性治療推薦意見：⑴對大多數(shù)急性缺血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。⑵關(guān)于少數(shù)特殊患者