發(fā)育期腦損傷的初期識(shí)別和初期干與

發(fā)育期腦損傷的初期識(shí)別和初期干與

趙聰敏發(fā)育期腦損傷是指從懷胎開(kāi)始到小孩誕生后(要緊為2-3歲內(nèi))的這段時(shí)期任

何來(lái)自遺傳因素、宮內(nèi)因素或生后環(huán)境因素，致使腦發(fā)育異樣或?qū)δX造成損傷，所

表現(xiàn)出一系列神經(jīng)或行為功能的不足或缺點(diǎn)。最近幾年來(lái)有關(guān)發(fā)育期腦損傷的基礎(chǔ)

和臨床研究均取得了專門大的進(jìn)展，本文僅在初期識(shí)別與干與方面加以論述。.發(fā)育期腦損傷的初期識(shí)別高危因素：包括環(huán)境及生物學(xué)因素。目前各類研究證明的要緊腦損傷高危因素

包括：a,圍產(chǎn)期窒息：不管產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的缺氧窒息都是腦損傷的重要因素；b.

早產(chǎn)兒低體重：最近幾年來(lái)，由于NICU病房的成立和醫(yī)治技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的

存活率明顯增加，早產(chǎn)兒低體重兒CP發(fā)病率也相應(yīng)增高，早產(chǎn)兒的CP患病率為足

月兒的十幾倍，早產(chǎn)及低誕生體重是(cerebralpalsyCP)的超級(jí)重要的危險(xiǎn)因

素。C病理性黃疸：嚴(yán)峻的病理性黃疸會(huì)致使神經(jīng)核的損害，產(chǎn)生相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)

病癥，是小兒手足徐動(dòng)型CP的危險(xiǎn)因素［1］。初期信號(hào)：腦損傷的初期信號(hào)的發(fā)覺(jué)可從4個(gè)方面觀看，包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑

掉隊(duì)、原始反射持續(xù)、姿勢(shì)異樣、神經(jīng)學(xué)檢查異樣。運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑掉隊(duì)：其中頭控作為大運(yùn)動(dòng)發(fā)育中的第一個(gè)里程碑，在初期

識(shí)別中具有相當(dāng)重要的地位。如豎頭，正常兒在2月已能豎頭，3月能豎穩(wěn)；俯臥抬

頭更能反映嬰兒主動(dòng)抬頭的能力。正常嬰兒自誕生后幾天就能夠夠俯臥，但1個(gè)月

內(nèi)的嬰兒俯臥還不能自己抬起頭，只能本能地掙扎，使臉部轉(zhuǎn)向一側(cè)，到2個(gè)月時(shí)

能稍稍抬起頭和前胸部，3個(gè)月時(shí)頭能抬得很穩(wěn)，前胸部可抬離桌面。原始反射持續(xù)：包括吸吮反射(suckingreflex)、覓食反射(rootingreflex)、擁抱反射(Mororeflex)、握持反射(graspreflex)、踏步反射(steppingreflex)、、頸肢反射(necktonicreflex)、側(cè)彎反射(incurvationreflex)、非對(duì)稱性頸緊張發(fā)射(Asymmetricaltonicneckreflex)、交叉伸腿反射(crossedextensorreflex)等20余種。通過(guò)對(duì)嬰兒原始反射的檢查能夠初步判定嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及神經(jīng)精神狀況。經(jīng)常使用的新生兒四大生理反射即指吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射。大多數(shù)原始反射會(huì)在誕生數(shù)月后消退，若是顯現(xiàn)消退延遲或持續(xù)存在，常有重要的提示作用［2,3］。同時(shí)，不同的原始反射異樣對(duì)不同類型的CP預(yù)測(cè)有必然意義。如對(duì)手足徐動(dòng)型CP

提示意義較大的原始反射有足握持、側(cè)彎反射和非對(duì)稱性頸緊張發(fā)射；而對(duì)痙攣型C

P提示意義較大的原始反射有握持反射、交叉伸腿反射等。神經(jīng)學(xué)檢查(1)覺(jué)醒度：過(guò)度興奮或過(guò)度抑制，都可能為異樣。(2)自發(fā)性運(yùn)動(dòng)(generalmovements,GMs)自發(fā)運(yùn)動(dòng)性評(píng)判起源于澳大利亞，最先在歐美和日本兒科臨床應(yīng)用，最近幾年國(guó)內(nèi)亦開(kāi)始應(yīng)用。該評(píng)判內(nèi)容包括：整體評(píng)判(包括評(píng)判動(dòng)作的復(fù)雜性、流暢性和轉(zhuǎn)變性)和細(xì)節(jié)評(píng)判(分析動(dòng)作的速度、幅度、特點(diǎn)、順序、空間位置、流暢性和優(yōu)美性、起始終止、手腳精細(xì)運(yùn)動(dòng))兩個(gè)部份。報(bào)導(dǎo)GMs對(duì)CP預(yù)測(cè)靈敏度為100%，對(duì)痙攣型CP預(yù)測(cè)特異度達(dá)92.5?100%。(3)頭圍：頭圍的測(cè)量能夠反映腦容積的增加情形，因此對(duì)腦損傷的判定很重要。對(duì)高危兒的頭圍進(jìn)行持續(xù)追蹤超級(jí)重要。頭圍的正常標(biāo)準(zhǔn)為同齡兒頭圍均值±2SD。如誕生時(shí)頭圍＜2SD常常提示產(chǎn)前腦損傷，誕生后頭圍增加緩慢或慢慢變小提示誕生前后或生后因素的阻礙。有的兒童在通過(guò)初期干與后頭圍顯現(xiàn)追趕性增加，常提示系初期干與的成績(jī)。（4）囟門和顱縫：正常兒的前囟閉合時(shí)刻為1-1.5歲，但是也有部份嬰兒前囟會(huì)在1歲前閉合，這并非阻礙兒童的頭圍增加。因此前囟閉合時(shí)刻并非是阻礙嬰兒腦容量發(fā)育的因素。反映兒童腦容量的發(fā)育，頭圍的測(cè)量比前囟的測(cè)量更成心義。在嬰兒期由于顱縫未閉合，其開(kāi)合可間接反映腦容積的轉(zhuǎn)變。其中頂顳縫由于受機(jī)體其他因素阻礙相對(duì)較小，常常被作為反映腦容積的一個(gè)重要信號(hào)，誕生呈現(xiàn)屋脊?fàn)罡淖兂Ｌ崾緦m內(nèi)腦發(fā)育不良。（5）顏面與眼征：面容也是重要信號(hào)之一，如唐氏綜合癥患兒具有特殊面容。眼征

方面，注視和追視、眼球震顫、斜視、落日征等均系特點(diǎn)的信號(hào)。（6）高拱樣上顎：正常胎兒在母體孕后期已經(jīng)開(kāi)始吞咽羊水，在吞咽進(jìn)程中舌體會(huì)頂住上顎，使上顎形成滑膩的弧狀。胎兒期已發(fā)生腦損傷時(shí)由于沒(méi)有吞咽羊水，上顎沒(méi)能取得反復(fù)擠壓，即可保留胎兒初期的上顎高拱狀。因此新生兒初期即可顯現(xiàn)口腔功能的問(wèn)題。（7）肌張力：CP兒的肌張力異樣能夠表現(xiàn)為肌張力增高、降低或動(dòng)搖性。肌張力增高時(shí)肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍縮小。肌張力降低表現(xiàn)為肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力消退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍擴(kuò)大。肌張力的動(dòng)搖性指患兒安靜時(shí)肌緊張完全正常，但在隨意運(yùn)動(dòng)肌肉活動(dòng)時(shí)，肌緊張明顯增強(qiáng)，從低緊張到高緊張來(lái)回轉(zhuǎn)變。檢查嬰兒肌張力常常采納圍巾征、足背屈角、腘窩角、內(nèi)收肌角。（8）踝陣攣：患兒仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手托住患兒的腘窩部，另一手握住病人的腳前部，急速使勁使其踝關(guān)節(jié)背屈，假設(shè)踝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)快速的節(jié)律陣攣動(dòng)作，即為陽(yáng)性。YasuyukiFutagi等報(bào)導(dǎo)，169例在嬰兒期發(fā)生過(guò)踝陣攣的兒童，其中有28.9%進(jìn)展為CP，7%為智能發(fā)育遲緩。⑼震顫（jitter）:嬰兒期顯現(xiàn)的再發(fā)、不自覺(jué)、有節(jié)律、幅度相同的震顫性動(dòng)作。分為：高頻微顫finetremor）系頻率＞6次/秒，震幅＜3cm（2/3正常兒在生后第一天可顯現(xiàn)高頻震顫，通常在三天內(nèi)消失）；粗大震顫（Coarsetremor）系頻率＜6次/秒，震幅＞3cm。粗大震顫對(duì)腦損傷的提示意義更大ML異樣姿勢(shì)（1）體軸：伸張反射亢進(jìn)是痙攣型CP的特點(diǎn)。由于肌張力增高，肢體活動(dòng)受限。（2）握拳：誕生嬰兒的姿勢(shì)是以屈肌張力為主，因此誕生后手是處于握拳姿勢(shì)的，

一樣到2-3月時(shí)，嬰兒的拳頭就漸漸松開(kāi)了，如此有利于嬰兒抓握感愛(ài)好的東西。

若是3月內(nèi)嬰兒握拳姿勢(shì)異樣僵硬或握拳姿勢(shì)持續(xù)，超過(guò)4-6月那么提示可能有腦

損傷的存在。（3）皮層拇指：又叫拇指內(nèi)收、掌指。指嬰兒握拳時(shí)拇指內(nèi)收，拇指位于其余手指內(nèi)側(cè)的握拳姿勢(shì)。正常兒在新生兒期大多會(huì)顯現(xiàn)拇指內(nèi)收，因此新生兒期的皮層拇指并非能提示腦損傷，除非新生兒顯現(xiàn)痙攣性、緊張、持續(xù)的皮層拇指。嬰兒在3月齡后仍有持續(xù)的皮層拇指那么應(yīng)該警戒腦損傷［4,5］。2.發(fā)育期腦損傷的初期干與生理學(xué)依據(jù)發(fā)育腦的特點(diǎn)決定了發(fā)育腦具有更強(qiáng)的的可塑性。腦的可塑性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)上的可修飾性。從突觸在果蠅屬的細(xì)胞和分子機(jī)制，到老年人腦卒中的恢復(fù)，都存在著神經(jīng)可塑性。神經(jīng)可塑性要緊表此刻突觸的結(jié)構(gòu)可塑性和功能可塑性。突觸結(jié)構(gòu)可塑性指突觸形態(tài)的改變和新的突觸連接形成和傳遞功能的成立，是一種持續(xù)時(shí)刻較長(zhǎng)的可塑性。突觸功能可塑性指突觸的反復(fù)活動(dòng)引致突觸傳遞效率的增加或降低。另外，沉默突觸的慢慢減少或轉(zhuǎn)變成功能性突觸也起著重要作用。例如腦損傷的小孩每次新體驗(yàn)都會(huì)致使他大腦內(nèi)突觸連接的增加，和突觸密度的顯著增大。當(dāng)體會(huì)愈來(lái)愈豐碩時(shí)，他的大腦就通過(guò)突觸挑選優(yōu)化自己，因此使小孩從而使缺失的功能取得恢復(fù)。同時(shí)研究證明，突觸之間存在競(jìng)爭(zhēng)，取勝的關(guān)鍵在于體會(huì)。一個(gè)突觸被利用的機(jī)遇越多，它就越有可能被永久保留下來(lái)。例如，腦損傷的小孩每聽(tīng)到一次聲音，他大腦的某些突觸就會(huì)對(duì)那個(gè)信息進(jìn)行加工。在多次聽(tīng)到那個(gè)聲音以后，處置那個(gè)信息的突觸連接就會(huì)增強(qiáng)，這部份突觸就會(huì)存活下來(lái)。而哪些不被常常利用的突觸通常就會(huì)枯萎或死亡。那個(gè)進(jìn)程，科學(xué)家稱之為“突觸演變”。但這種突觸演變不是隨意現(xiàn)象，而是依照用進(jìn)廢退原那么，即重復(fù)的神經(jīng)活動(dòng)包括的某些神經(jīng)突觸保留下來(lái)，而不用的突觸被修剪掉，通過(guò)“突觸演變”，大腦在處置信息時(shí)會(huì)變得效率更高。發(fā)育腦的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了發(fā)育腦的神經(jīng)細(xì)胞還具有可變更性和代償性。可變更性意義為某些細(xì)胞預(yù)先確信的特殊功能是能夠改變的，如視覺(jué)系統(tǒng)細(xì)胞被移植到其他腦的部位，這些細(xì)胞和新的伙伴在一路可起新的作用，只是移植時(shí)刻要早，過(guò)了必然關(guān)鍵期，移植的細(xì)胞不但可不能起新的作用，而且會(huì)死亡；代償性是指一些細(xì)胞能代替另一些細(xì)胞的功能，在神經(jīng)元喪失或損傷后能夠取得功能代償，但過(guò)了腦發(fā)育的關(guān)鍵期，缺點(diǎn)將成為永久性。在嬰兒初期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，仍可在功能上形成通路，如軸突繞道投射，樹(shù)突顯現(xiàn)不尋常分叉，或產(chǎn)生超級(jí)規(guī)的神經(jīng)突觸，以達(dá)到代償目的［5々。心理學(xué)依據(jù)腦發(fā)育進(jìn)程中存在著關(guān)鍵期，在這一時(shí)期，腦在結(jié)構(gòu)和功能上都有很強(qiáng)的適應(yīng)和重組的能力，易于受環(huán)境的阻礙。關(guān)鍵期內(nèi)腦功能的成立要比成熟后更易。錯(cuò)過(guò)那個(gè)時(shí)期，某種能力就很難成立或終生難以取得。關(guān)鍵期內(nèi)適宜的體會(huì)和刺激是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言及其他腦高級(jí)功能正常進(jìn)展的重要前提。如視覺(jué)發(fā)育有關(guān)鍵期。人類語(yǔ)言學(xué)習(xí)也有關(guān)鍵期，因此小兒應(yīng)早發(fā)覺(jué)，早干與，才能聾而不啞。實(shí)踐證明，發(fā)育期腦損傷后，只有抓住腦發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)行功能訓(xùn)練，才能達(dá)到事半功倍的成效⑺?！坝】态F(xiàn)象”和“狼孩的故事”都是專門好的例證。豐碩環(huán)境與初期干與研究證明智力進(jìn)展是先天因素和后天環(huán)境彼此作用的結(jié)果，環(huán)境對(duì)小孩神經(jīng)心理發(fā)

育進(jìn)展，尤其對(duì)初期智力的開(kāi)發(fā)具有極重要作用。Wtgreenough等研究以為兒童神

經(jīng)心理發(fā)育是遺傳因素和環(huán)境因素彼此作用的結(jié)果。在環(huán)境因素中，體會(huì)起著十分

重要的作用。初期體會(huì)是小孩神經(jīng)心理發(fā)育的重要決定因素，而后期的經(jīng)歷是認(rèn)知

能力、情感和社會(huì)能力發(fā)育的重要決定因素。Suomi等強(qiáng)調(diào)兒童的智力發(fā)育受基因

和環(huán)境的交互作用，專門是初期經(jīng)歷，尤其是初期與社會(huì)接觸有關(guān)的經(jīng)歷起到重要

的作用。實(shí)驗(yàn)證明，人類在同時(shí)同意不同感覺(jué)器官來(lái)源的刺激時(shí)，所學(xué)習(xí)取得的內(nèi)

容比單一器官來(lái)源刺激要多得多。多感官刺激確實(shí)是在這一理論基礎(chǔ)上對(duì)嬰兒進(jìn)行

有目的的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、平穩(wěn)覺(jué)等多個(gè)感覺(jué)器官的適當(dāng)刺激，以

增進(jìn)嬰兒的認(rèn)知能力的進(jìn)展。多感官刺激法不僅適合于嬰幼兒腦損傷的初期干與，

對(duì)正常嬰幼兒的智能開(kāi)發(fā)亦具有重要意義。豐碩環(huán)境通過(guò)對(duì)各感官的刺激引發(fā)神經(jīng)

系統(tǒng)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，如腦重量增加、體積增大、皮質(zhì)增厚；豐碩環(huán)境刺激后還

可使神經(jīng)元胞體增大，細(xì)胞凋亡減少；最重要的形態(tài)學(xué)改變是樹(shù)突、軸突及突觸的

轉(zhuǎn)變。包括神經(jīng)元樹(shù)突變長(zhǎng)，樹(shù)突狀分枝增加，密度增大，樹(shù)突棘數(shù)量增多；軸突

增多；突觸及突觸小結(jié)變大，新突觸連接形成增加，突觸囊泡聚集密度增強(qiáng)。同時(shí)

豐碩環(huán)境刺激使皮質(zhì)軀體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)回路重組和重建，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和學(xué)習(xí)經(jīng)歷功能取得

增強(qiáng)［8-10］。初期干與的年齡界定初期干與愈早愈好，前蘇聯(lián)生理心理雪學(xué)家巴普洛夫說(shuō)過(guò)：“嬰兒從誕生的第二天

開(kāi)始學(xué)習(xí)，就遲了一天”。3歲以前都稱初期，最好從頭生兒開(kāi)始，6月前稱為超初

期。在成長(zhǎng)階梯中關(guān)鍵期是學(xué)習(xí)或形成某種行為的最正確時(shí)期，那個(gè)時(shí)期提供刺激

最容易取得反映和能力。因此發(fā)育期腦損傷應(yīng)該越早干與越好，假設(shè)在關(guān)鍵期內(nèi)實(shí)

行干與成效那么會(huì)更好。干與指導(dǎo)臥位：俯臥姿勢(shì)，使嬰兒的重心前傾達(dá)到臉頰周圍，能夠增強(qiáng)頸與軀體伸展、

觸覺(jué)和本體覺(jué)的刺激。側(cè)臥可提高中線與屈肌的反映，而且左右互換的側(cè)臥位，可

促使左右對(duì)稱姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。仰臥位有利于新生兒正?；顒?dòng)模式的進(jìn)展。蝶形

或U型枕更有利于嬰兒臥位下的姿勢(shì)模式的進(jìn)展。觸覺(jué)刺激：口部、手掌、足底對(duì)觸覺(jué)超級(jí)靈敏，是強(qiáng)調(diào)刺激的部位?？谥艿拇?/p>

激即從顳下頜關(guān)節(jié)到口部的按摩和對(duì)上唇施加適當(dāng)?shù)膲毫?。?duì)手掌和足底的刺激確

實(shí)是對(duì)手掌和腳底施加必然的壓力和按摩。繁重和其他形式的本體感受刺激能夠使

嬰兒的觸覺(jué)系統(tǒng)功能恢復(fù)和正常化。緊張的襁褓、慢節(jié)拍的輕撫對(duì)安撫過(guò)度應(yīng)激的

嬰兒有效，能夠使嬰兒鎮(zhèn)定下來(lái)；快速不規(guī)律的動(dòng)作有利于讓嬰兒覺(jué)醒或警覺(jué)。對(duì)

皮膚要整個(gè)手掌去觸摸，而不是只用手指尖去碰觸，這將有利于使新生兒從煩躁中

安靜下來(lái)。肌膚的接觸對(duì)嬰兒是一種踴躍的體驗(yàn)，比用安慰品或手指在口中使嬰兒

取得的感覺(jué)輸入更好。視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)：刺激新生兒的視覺(jué)進(jìn)展可采納鏡子、人臉圖片、人臉玩具，距離

操縱在18-20cm;嬰兒喜愛(ài)人的聲音，女性比男性聲音更易被嬰兒同意，且母親的聲

音環(huán)境最正確。味覺(jué)：新生兒喜愛(ài)甜味而不太喜愛(ài)苦或咸味。吊床懸?guī)Ъ夹g(shù)：該技術(shù)能對(duì)前庭系統(tǒng)刺激，從而提高警覺(jué)與行為能力，還能增進(jìn)頸部與軀體伸肌的伸長(zhǎng)、頸前與腹部肌系統(tǒng)的激活，上肢遠(yuǎn)端的中線活動(dòng)增強(qiáng)，使動(dòng)作發(fā)育正?；?。吊床老是能引出活躍的動(dòng)作并增加前庭感覺(jué)的輸入。攜抱技術(shù)：通太輕搖位于手臂彎曲部的嬰兒來(lái)培育嬰兒的屈曲與中線的固定；應(yīng)該雙側(cè)交替的攜抱嬰兒以使其運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)勻稱發(fā)育。2.5.7NICU:要注意適合的燈光與噪聲，并給新生兒提供自發(fā)性運(yùn)動(dòng)的機(jī)遇。工作人員能夠通過(guò)在嬰兒的保溫箱上蓋上一層遮光布以減少燈光的過(guò)度照射，也能夠關(guān)好保溫箱的門來(lái)減少噪音，從而使嬰兒所處的NICU的環(huán)境更像子宮內(nèi)的環(huán)境。專門要注意在NICU的嬰兒視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)已經(jīng)處于過(guò)度刺激的狀態(tài)，而真正不足的是嬰兒的觸覺(jué)、前庭覺(jué)的刺激。2.5.8喂養(yǎng)問(wèn)題：了解新生兒口部運(yùn)動(dòng)反射與潛在的病理模式是很重要的?？诓窟M(jìn)食前應(yīng)付嬰兒的口部運(yùn)動(dòng)反射的發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估。嘔吐反射是一種對(duì)抗吸入的大體反射，若是嘔吐反射亢進(jìn)，嬰兒可能可不能同意乳頭。評(píng)估包括舌頭的運(yùn)動(dòng)、覓食反射、吸吮反射等。安靜和警覺(jué)的狀態(tài)對(duì)喂食有利。非營(yíng)養(yǎng)性吮吸能夠增