發(fā)育期腦損傷的初期識別和初期干與

發(fā)育期腦損傷的初期識別和初期干與

趙聰敏發(fā)育期腦損傷是指從懷胎開始到小孩誕生后(要緊為2-3歲內)的這段時期任

何來自遺傳因素、宮內因素或生后環(huán)境因素，致使腦發(fā)育異樣或對腦造成損傷，所

表現(xiàn)出一系列神經或行為功能的不足或缺點。最近幾年來有關發(fā)育期腦損傷的基礎

和臨床研究均取得了專門大的進展，本文僅在初期識別與干與方面加以論述。.發(fā)育期腦損傷的初期識別高危因素：包括環(huán)境及生物學因素。目前各類研究證明的要緊腦損傷高危因素

包括：a,圍產期窒息：不管產前、產時、產后的缺氧窒息都是腦損傷的重要因素；b.

早產兒低體重：最近幾年來，由于NICU病房的成立和醫(yī)治技術的提高，早產兒的

存活率明顯增加，早產兒低體重兒CP發(fā)病率也相應增高，早產兒的CP患病率為足

月兒的十幾倍，早產及低誕生體重是(cerebralpalsyCP)的超級重要的危險因

素。C病理性黃疸：嚴峻的病理性黃疸會致使神經核的損害，產生相關的神經系統(tǒng)

病癥，是小兒手足徐動型CP的危險因素［1］。初期信號：腦損傷的初期信號的發(fā)覺可從4個方面觀看，包括運動發(fā)育里程碑

掉隊、原始反射持續(xù)、姿勢異樣、神經學檢查異樣。運動發(fā)育里程碑掉隊：其中頭控作為大運動發(fā)育中的第一個里程碑，在初期

識別中具有相當重要的地位。如豎頭，正常兒在2月已能豎頭，3月能豎穩(wěn)；俯臥抬

頭更能反映嬰兒主動抬頭的能力。正常嬰兒自誕生后幾天就能夠夠俯臥，但1個月

內的嬰兒俯臥還不能自己抬起頭，只能本能地掙扎，使臉部轉向一側，到2個月時

能稍稍抬起頭和前胸部，3個月時頭能抬得很穩(wěn)，前胸部可抬離桌面。原始反射持續(xù)：包括吸吮反射(suckingreflex)、覓食反射(rootingreflex)、擁抱反射(Mororeflex)、握持反射(graspreflex)、踏步反射(steppingreflex)、、頸肢反射(necktonicreflex)、側彎反射(incurvationreflex)、非對稱性頸緊張發(fā)射(Asymmetricaltonicneckreflex)、交叉伸腿反射(crossedextensorreflex)等20余種。通過對嬰兒原始反射的檢查能夠初步判定嬰兒的神經系統(tǒng)發(fā)育及神經精神狀況。經常使用的新生兒四大生理反射即指吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射。大多數(shù)原始反射會在誕生數(shù)月后消退，若是顯現(xiàn)消退延遲或持續(xù)存在，常有重要的提示作用［2,3］。同時，不同的原始反射異樣對不同類型的CP預測有必然意義。如對手足徐動型CP

提示意義較大的原始反射有足握持、側彎反射和非對稱性頸緊張發(fā)射；而對痙攣型C

P提示意義較大的原始反射有握持反射、交叉伸腿反射等。神經學檢查(1)覺醒度：過度興奮或過度抑制，都可能為異樣。(2)自發(fā)性運動(generalmovements,GMs)自發(fā)運動性評判起源于澳大利亞，最先在歐美和日本兒科臨床應用，最近幾年國內亦開始應用。該評判內容包括：整體評判(包括評判動作的復雜性、流暢性和轉變性)和細節(jié)評判(分析動作的速度、幅度、特點、順序、空間位置、流暢性和優(yōu)美性、起始終止、手腳精細運動)兩個部份。報導GMs對CP預測靈敏度為100%，對痙攣型CP預測特異度達92.5?100%。(3)頭圍：頭圍的測量能夠反映腦容積的增加情形，因此對腦損傷的判定很重要。對高危兒的頭圍進行持續(xù)追蹤超級重要。頭圍的正常標準為同齡兒頭圍均值±2SD。如誕生時頭圍＜2SD常常提示產前腦損傷，誕生后頭圍增加緩慢或慢慢變小提示誕生前后或生后因素的阻礙。有的兒童在通過初期干與后頭圍顯現(xiàn)追趕性增加，常提示系初期干與的成績。（4）囟門和顱縫：正常兒的前囟閉合時刻為1-1.5歲，但是也有部份嬰兒前囟會在1歲前閉合，這并非阻礙兒童的頭圍增加。因此前囟閉合時刻并非是阻礙嬰兒腦容量發(fā)育的因素。反映兒童腦容量的發(fā)育，頭圍的測量比前囟的測量更成心義。在嬰兒期由于顱縫未閉合，其開合可間接反映腦容積的轉變。其中頂顳縫由于受機體其他因素阻礙相對較小，常常被作為反映腦容積的一個重要信號，誕生呈現(xiàn)屋脊狀改變常提示宮內腦發(fā)育不良。（5）顏面與眼征：面容也是重要信號之一，如唐氏綜合癥患兒具有特殊面容。眼征

方面，注視和追視、眼球震顫、斜視、落日征等均系特點的信號。（6）高拱樣上顎：正常胎兒在母體孕后期已經開始吞咽羊水，在吞咽進程中舌體會頂住上顎，使上顎形成滑膩的弧狀。胎兒期已發(fā)生腦損傷時由于沒有吞咽羊水，上顎沒能取得反復擠壓，即可保留胎兒初期的上顎高拱狀。因此新生兒初期即可顯現(xiàn)口腔功能的問題。（7）肌張力：CP兒的肌張力異樣能夠表現(xiàn)為肌張力增高、降低或動搖性。肌張力增高時肌肉較硬，被動運動時阻力增加，關節(jié)運動的范圍縮小。肌張力降低表現(xiàn)為肌肉遲緩柔軟，被動運動時阻力消退，關節(jié)運動的范圍擴大。肌張力的動搖性指患兒安靜時肌緊張完全正常，但在隨意運動肌肉活動時，肌緊張明顯增強，從低緊張到高緊張來回轉變。檢查嬰兒肌張力常常采納圍巾征、足背屈角、腘窩角、內收肌角。（8）踝陣攣：患兒仰臥、髖、膝關節(jié)屈曲，檢查者一手托住患兒的腘窩部，另一手握住病人的腳前部，急速使勁使其踝關節(jié)背屈，假設踝關節(jié)呈現(xiàn)快速的節(jié)律陣攣動作，即為陽性。YasuyukiFutagi等報導，169例在嬰兒期發(fā)生過踝陣攣的兒童，其中有28.9%進展為CP，7%為智能發(fā)育遲緩。⑼震顫（jitter）:嬰兒期顯現(xiàn)的再發(fā)、不自覺、有節(jié)律、幅度相同的震顫性動作。分為：高頻微顫finetremor）系頻率＞6次/秒，震幅＜3cm（2/3正常兒在生后第一天可顯現(xiàn)高頻震顫，通常在三天內消失）；粗大震顫（Coarsetremor）系頻率＜6次/秒，震幅＞3cm。粗大震顫對腦損傷的提示意義更大ML異樣姿勢（1）體軸：伸張反射亢進是痙攣型CP的特點。由于肌張力增高，肢體活動受限。（2）握拳：誕生嬰兒的姿勢是以屈肌張力為主，因此誕生后手是處于握拳姿勢的，

一樣到2-3月時，嬰兒的拳頭就漸漸松開了，如此有利于嬰兒抓握感愛好的東西。

若是3月內嬰兒握拳姿勢異樣僵硬或握拳姿勢持續(xù)，超過4-6月那么提示可能有腦

損傷的存在。（3）皮層拇指：又叫拇指內收、掌指。指嬰兒握拳時拇指內收，拇指位于其余手指內側的握拳姿勢。正常兒在新生兒期大多會顯現(xiàn)拇指內收，因此新生兒期的皮層拇指并非能提示腦損傷，除非新生兒顯現(xiàn)痙攣性、緊張、持續(xù)的皮層拇指。嬰兒在3月齡后仍有持續(xù)的皮層拇指那么應該警戒腦損傷［4,5］。2.發(fā)育期腦損傷的初期干與生理學依據(jù)發(fā)育腦的特點決定了發(fā)育腦具有更強的的可塑性。腦的可塑性是中樞神經系統(tǒng)在形態(tài)結構和功能活動上的可修飾性。從突觸在果蠅屬的細胞和分子機制，到老年人腦卒中的恢復，都存在著神經可塑性。神經可塑性要緊表此刻突觸的結構可塑性和功能可塑性。突觸結構可塑性指突觸形態(tài)的改變和新的突觸連接形成和傳遞功能的成立，是一種持續(xù)時刻較長的可塑性。突觸功能可塑性指突觸的反復活動引致突觸傳遞效率的增加或降低。另外，沉默突觸的慢慢減少或轉變成功能性突觸也起著重要作用。例如腦損傷的小孩每次新體驗都會致使他大腦內突觸連接的增加，和突觸密度的顯著增大。當體會愈來愈豐碩時，他的大腦就通過突觸挑選優(yōu)化自己，因此使小孩從而使缺失的功能取得恢復。同時研究證明，突觸之間存在競爭，取勝的關鍵在于體會。一個突觸被利用的機遇越多，它就越有可能被永久保留下來。例如，腦損傷的小孩每聽到一次聲音，他大腦的某些突觸就會對那個信息進行加工。在多次聽到那個聲音以后，處置那個信息的突觸連接就會增強，這部份突觸就會存活下來。而哪些不被常常利用的突觸通常就會枯萎或死亡。那個進程，科學家稱之為“突觸演變”。但這種突觸演變不是隨意現(xiàn)象，而是依照用進廢退原那么，即重復的神經活動包括的某些神經突觸保留下來，而不用的突觸被修剪掉，通過“突觸演變”，大腦在處置信息時會變得效率更高。發(fā)育腦的結構特點決定了發(fā)育腦的神經細胞還具有可變更性和代償性?？勺兏砸饬x為某些細胞預先確信的特殊功能是能夠改變的，如視覺系統(tǒng)細胞被移植到其他腦的部位，這些細胞和新的伙伴在一路可起新的作用，只是移植時刻要早，過了必然關鍵期，移植的細胞不但可不能起新的作用，而且會死亡；代償性是指一些細胞能代替另一些細胞的功能，在神經元喪失或損傷后能夠取得功能代償，但過了腦發(fā)育的關鍵期，缺點將成為永久性。在嬰兒初期，中樞神經系統(tǒng)受損后，仍可在功能上形成通路，如軸突繞道投射，樹突顯現(xiàn)不尋常分叉，或產生超級規(guī)的神經突觸，以達到代償目的［5々。心理學依據(jù)腦發(fā)育進程中存在著關鍵期，在這一時期，腦在結構和功能上都有很強的適應和重組的能力，易于受環(huán)境的阻礙。關鍵期內腦功能的成立要比成熟后更易。錯過那個時期，某種能力就很難成立或終生難以取得。關鍵期內適宜的體會和刺激是運動、感覺、語言及其他腦高級功能正常進展的重要前提。如視覺發(fā)育有關鍵期。人類語言學習也有關鍵期，因此小兒應早發(fā)覺，早干與，才能聾而不啞。實踐證明，發(fā)育期腦損傷后，只有抓住腦發(fā)育的關鍵期進行功能訓練，才能達到事半功倍的成效⑺?！坝】态F(xiàn)象”和“狼孩的故事”都是專門好的例證。豐碩環(huán)境與初期干與研究證明智力進展是先天因素和后天環(huán)境彼此作用的結果，環(huán)境對小孩神經心理發(fā)

育進展，尤其對初期智力的開發(fā)具有極重要作用。Wtgreenough等研究以為兒童神

經心理發(fā)育是遺傳因素和環(huán)境因素彼此作用的結果。在環(huán)境因素中，體會起著十分

重要的作用。初期體會是小孩神經心理發(fā)育的重要決定因素，而后期的經歷是認知

能力、情感和社會能力發(fā)育的重要決定因素。Suomi等強調兒童的智力發(fā)育受基因

和環(huán)境的交互作用，專門是初期經歷，尤其是初期與社會接觸有關的經歷起到重要

的作用。實驗證明，人類在同時同意不同感覺器官來源的刺激時，所學習取得的內

容比單一器官來源刺激要多得多。多感官刺激確實是在這一理論基礎上對嬰兒進行

有目的的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、平穩(wěn)覺等多個感覺器官的適當刺激，以

增進嬰兒的認知能力的進展。多感官刺激法不僅適合于嬰幼兒腦損傷的初期干與，

對正常嬰幼兒的智能開發(fā)亦具有重要意義。豐碩環(huán)境通過對各感官的刺激引發(fā)神經

系統(tǒng)形態(tài)學結構的轉變，如腦重量增加、體積增大、皮質增厚；豐碩環(huán)境刺激后還

可使神經元胞體增大，細胞凋亡減少；最重要的形態(tài)學改變是樹突、軸突及突觸的

轉變。包括神經元樹突變長，樹突狀分枝增加，密度增大，樹突棘數(shù)量增多；軸突

增多；突觸及突觸小結變大，新突觸連接形成增加，突觸囊泡聚集密度增強。同時

豐碩環(huán)境刺激使皮質軀體感覺運動回路重組和重建，感覺運動和學習經歷功能取得

增強［8-10］。初期干與的年齡界定初期干與愈早愈好，前蘇聯(lián)生理心理雪學家巴普洛夫說過：“嬰兒從誕生的第二天

開始學習，就遲了一天”。3歲以前都稱初期，最好從頭生兒開始，6月前稱為超初

期。在成長階梯中關鍵期是學習或形成某種行為的最正確時期，那個時期提供刺激

最容易取得反映和能力。因此發(fā)育期腦損傷應該越早干與越好，假設在關鍵期內實

行干與成效那么會更好。干與指導臥位：俯臥姿勢，使嬰兒的重心前傾達到臉頰周圍，能夠增強頸與軀體伸展、

觸覺和本體覺的刺激。側臥可提高中線與屈肌的反映，而且左右互換的側臥位，可

促使左右對稱姿勢和運動的發(fā)育。仰臥位有利于新生兒正?；顒幽Ｊ降倪M展。蝶形

或U型枕更有利于嬰兒臥位下的姿勢模式的進展。觸覺刺激：口部、手掌、足底對觸覺超級靈敏，是強調刺激的部位?？谥艿拇?/p>

激即從顳下頜關節(jié)到口部的按摩和對上唇施加適當?shù)膲毫Ακ终坪妥愕椎拇碳ご_

實是對手掌和腳底施加必然的壓力和按摩。繁重和其他形式的本體感受刺激能夠使

嬰兒的觸覺系統(tǒng)功能恢復和正?；?。緊張的襁褓、慢節(jié)拍的輕撫對安撫過度應激的

嬰兒有效，能夠使嬰兒鎮(zhèn)定下來；快速不規(guī)律的動作有利于讓嬰兒覺醒或警覺。對

皮膚要整個手掌去觸摸，而不是只用手指尖去碰觸，這將有利于使新生兒從煩躁中

安靜下來。肌膚的接觸對嬰兒是一種踴躍的體驗，比用安慰品或手指在口中使嬰兒

取得的感覺輸入更好。視覺和聽覺：刺激新生兒的視覺進展可采納鏡子、人臉圖片、人臉玩具，距離

操縱在18-20cm;嬰兒喜愛人的聲音，女性比男性聲音更易被嬰兒同意，且母親的聲

音環(huán)境最正確。味覺：新生兒喜愛甜味而不太喜愛苦或咸味。吊床懸?guī)Ъ夹g：該技術能對前庭系統(tǒng)刺激，從而提高警覺與行為能力，還能增進頸部與軀體伸肌的伸長、頸前與腹部肌系統(tǒng)的激活，上肢遠端的中線活動增強，使動作發(fā)育正?；?。吊床老是能引出活躍的動作并增加前庭感覺的輸入。攜抱技術：通太輕搖位于手臂彎曲部的嬰兒來培育嬰兒的屈曲與中線的固定；應該雙側交替的攜抱嬰兒以使其運動和姿勢勻稱發(fā)育。2.5.7NICU:要注意適合的燈光與噪聲，并給新生兒提供自發(fā)性運動的機遇。工作人員能夠通過在嬰兒的保溫箱上蓋上一層遮光布以減少燈光的過度照射，也能夠關好保溫箱的門來減少噪音，從而使嬰兒所處的NICU的環(huán)境更像子宮內的環(huán)境。專門要注意在NICU的嬰兒視覺與聽覺已經處于過度刺激的狀態(tài)，而真正不足的是嬰兒的觸覺、前庭覺的刺激。2.5.8喂養(yǎng)問題：了解新生兒口部運動反射與潛在的病理模式是很重要的?？诓窟M食前應付嬰兒的口部運動反射的發(fā)育狀況進行評估。嘔吐反射是一種對抗吸入的大體反射，若是嘔吐反射亢進，嬰兒可能可不能同意乳頭。評估包括舌頭的運動、覓食反射、吸吮反射等。安靜和警覺的狀態(tài)對喂食有利。非營養(yǎng)性吮吸能夠增