偏癱上肢運動障礙

偏癱上肢的運動障礙關(guān)鍵詞：上肢癱瘓；腦中風；康復；肌電圖摘要偏癱上肢運動障礙是腦中風常見的癥狀和體征之一，臨床檢查肌力分為6級，為精細觀察肌力減弱程度提出一種補充分級法。其他尚可應用握力針、量角器、磁刺激反應和經(jīng)皮氧張力檢測等方法。中風偏癱上肢運動障礙早期為弛緩性癱，在恢復期中逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱?？砂橛邪c側(cè)上肢疼痛和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，并伴有各型病理性聯(lián)合運動。肌電圖表現(xiàn)為主動肌拮抗肌3相型電活動。腦內(nèi)不同部位病變的上肢運動障礙各具不同特點，一些征象可預測中風癱瘓上肢的功能預后。肢體運動癱瘓是腦中風常見的臨床癥狀、體征,由于病變部位不同可導致不同肢體、不同嚴重程度的癱瘓，如偏癱、單癱、四肢癱或交叉性肢體癱瘓等。皮層運動神經(jīng)元包括運動神經(jīng)細胞及其軸突（錐體束）病損均可導致肢體癱瘓，內(nèi)囊區(qū)病變可引起對側(cè)上下肢偏癱。大腦中動脈供血區(qū)病損引起的偏癱一側(cè)以上肢嚴重，下肢較輕；而大腦前動脈供血區(qū)腦中風引起的偏癱則以下肢嚴重，上肢較輕。腦干部位腦中風多引起四肢癱，也可以引起病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)肢體癱即交叉性癱。腦中風所致的癱瘓多以肢體遠端嚴重，近端較輕。大腦皮層（中央前回運動區(qū)）限局性病變可引起對側(cè)上肢癱或下肢癱等單癱。偏癱是腦中風常見的癥狀、體征之一，尤其是偏癱上肢運動功能障礙對病人的日常生活能力影響較大，也是康復治療中難于解決的問題之一，現(xiàn)將偏癱上肢的運動功能障礙問題簡述如下：1上肢運動功能及其檢查方法[1,2]上肢運動主要包括肩、肘、腕和指關(guān)節(jié)活動，肩部運動包括肩部上提、下降、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈和后伸。肘關(guān)節(jié)為屈曲、伸展、旋前和旋后，腕關(guān)節(jié)為屈、伸、內(nèi)收、外展和環(huán)轉(zhuǎn)活動。掌指、指間關(guān)節(jié)活動主要包括屈、伸、內(nèi)收和外展等動作。腦中風早期由于病變部位、大小不同，可發(fā)生上肢輕度或完全癱瘓，正確評價中風后運動功能障礙對于指導康復治療及功能預后判斷具有重要意義。4.3內(nèi)囊病變多為對側(cè)偏癱，包括病灶對側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱，早期為弛緩性，后期為痙攣性偏癱，肘、腕、指關(guān)節(jié)均呈屈曲姿位，下肢呈伸直狀態(tài)，多以上肢嚴重，尤以手指關(guān)節(jié)難于恢復，可伴有偏身感覺障礙。4.4腦干病變所致上肢癱瘓典型為病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)上下肢癱，即交叉性癱，可伴有眼球運動障礙，雙側(cè)病變表現(xiàn)為四肢癱甚至閉鎖綜合征。4.5大腦半球大灶病變?nèi)绱竽X中動脈或頸內(nèi)動脈供血區(qū)梗死所致的大灶腦梗塞引起病灶對側(cè)嚴重偏癱，常伴有偏身感覺障礙、偏盲和凝視麻痹，可伴有明顯的智能障礙。此型肢體癱瘓難于恢復?？筛鶕?jù)影像學所見和臨床表現(xiàn)判斷病變部位、大小，估價上肢癱瘓的功能預后并采取相應的康復治療。5弛緩性癱瘓[8，9]所謂弛緩性癱瘓是指肌力減弱或喪失，肌肉松弛，肌張力低，同時伴有腱反射減弱或消失，無病理反射，是下運動神經(jīng)元病損所致癱瘓的特點，但急劇發(fā)生的上運動神經(jīng)元受損，尤其嚴重腦中風之后，往往引起弛緩性偏癱或四肢癱，即所謂腦休克期。在癱瘓恢復期，往往在病后4周到7周之間逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓，由弛緩性癱瘓轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱的時間越長，其功能恢復的程度越差[5]。其原因認為是由于脊髓前角細胞突然失去來自上位中樞的易化作用，使脊髓前角細胞暫時失去其反射機能，過一個時期脊髓前角細胞恢復其反射機能，再加失去皮層的抑制作用，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓[7]。上肢癱輕微者弛緩性癱瘓期極短。逐漸發(fā)生、逐漸加重的腦缺血，其肢體癱瘓可無弛緩性癱瘓期。6痙攣性癱瘓[10，11]腦中風所致的癱瘓一般為痙攣性癱瘓，可于病后即為痙攣性癱，或病后過一段時間逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱，表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力高，被動運動時抵抗較強，肌萎縮不明顯，腱反射活躍或亢進，出現(xiàn)病理反射。肌電圖檢查看不到失神經(jīng)電位。時間長久則逐漸轉(zhuǎn)為攣縮狀態(tài)。因此須早期采取積極、合理的康復治療措施。上肢痙攣性癱表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕及指關(guān)節(jié)均呈屈曲位。而癱瘓以伸肌群明顯，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直困難，早期指關(guān)節(jié)僅能作屈曲動作而不能伸直。而下肢痙攣性癱瘓與此相反，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲困難，呈伸直位[1]。7病理性聯(lián)合運動[12]所謂聯(lián)合運動是指身體某一部分強烈的隨意運動時可伴有另一部分肢體的姿勢改變，正常生理性聯(lián)合動作較多，如步行時雙上肢擺動等。腦中風后癱瘓上肢可出現(xiàn)各種病理性聯(lián)合運動；⑴咳痰或呵欠時常伴有上肢肩、肘關(guān)節(jié)屈曲動作。病人可能誤認為是上肢開始恢復其運動功能，實際上屬于癱瘓上肢的病理性聯(lián)合運動[2]。⑵健側(cè)肢體強烈收縮時，出現(xiàn)癱側(cè)相應肢體類似的動作，如健手強力握拳時，癱手出現(xiàn)手指屈曲或伸展動作。健側(cè)肢體意志性活動時伴有癱瘓上肢不自主的肌張力增高，病側(cè)肘、腕或手指緩緩地屈曲。⑶癱瘓側(cè)肢體給予刺激后可出現(xiàn)癱側(cè)肢體肌張力增高。⑷癱手用力屈曲2～4指時伴有母指內(nèi)收動作[3]。⑸肩關(guān)節(jié)外展時可伴有肘關(guān)節(jié)屈曲及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和前臂內(nèi)旋動作。⑹由于肩關(guān)節(jié)外展和前屈力差而不能維持這些動作，病人可用過度提高肩帶和軀干側(cè)屈來代償。⑺偏癱上肢運動障礙病人習慣于使用健側(cè)手活動，由于健手活動過多而健手脆管綜合癥的發(fā)生率較健康人明顯為高。8日常生活能力[13]應用腦卒中病損評估量表中的運動功能部分(SIAS－M)、簡式Fugl－Meyer運動功能評價法（FMA）及Barthel指數(shù)（BI）對中風后偏癱上肢運動功能的評價均能準確適用于臨床[6]。目前一般均用Barthel指數(shù)評估基本的日常生活活動能力，可用于評測干預結(jié)果。Barthel指數(shù)包括10個項目：排便、排尿、洗嗽、入廁、進食、桌椅轉(zhuǎn)移、平地行走、穿衣、上下樓梯和洗澡?？偡?00分，得分越高生活自理能力越強。上述10項活動均不同程度地需要完好的上肢功能，尤其手的正常功能更為重要。腦中風偏癱上肢功能障礙病人使上述各項活動受限，因腦中風后一般手的癱瘓較為嚴重，且最不易恢復，因而使上述活動受損明顯，使Barthel指數(shù)評分下降，為提高腦中風病人的Barthel指數(shù)需早期嚴格地進行癱瘓上肢康復功能訓練以提高病人的生活質(zhì)量。9預測腦中風病人癱瘓上肢功能的恢復[14]腦中風后在超早期病情有加重趨勢，經(jīng)相對穩(wěn)定期后功能逐漸恢復，在早期估價功能預后是病人及其家屬和工作單位關(guān)心的問題，估價中風后癱瘓上肢功能預后主要根據(jù)早期的臨床表現(xiàn)和CT等影像學所示的病變部位及大小，如病變位于內(nèi)囊、半卵圓中心或橋腦等部位，尤以病灶較大者其癱瘓上肢功能恢復的預后較差，如上肢肌力0級