崔公讓教授辨治過敏性紫癜經(jīng)驗

崔公讓教授辨治過敏性紫癜經(jīng)驗

現(xiàn)代藥理認(rèn)為，它是由多種原因引起的以毛細(xì)血管為主要病變的特點，以及減少非血小板聚集。中醫(yī)學(xué)對本病并無明確記載,但根據(jù)臨床表現(xiàn),多將本病歸入“紫癜”、“葡萄疫”、“血證”、“肌衄”等范疇。崔公讓教授為全國第二批名老中醫(yī)繼承工作帶徒指導(dǎo)教師,享受國務(wù)院特殊津貼,臨證50余載來在過敏性紫癜的診治過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗,遣方用藥頗有心得。筆者有幸跟隨崔老學(xué)習(xí),特將自己一點心得與同道商榷。1中醫(yī)病因病機本病各個年齡段均可發(fā)生,但學(xué)齡前后兒童較常見,女性較男性多見,春季是本病的好發(fā)季節(jié),復(fù)發(fā)率較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因及發(fā)病機制尚不清楚,目前認(rèn)為可能與感染、藥物及遺傳等因素引起機體免疫異常,凝血與纖溶機制紊亂有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)體液免疫、細(xì)胞免疫、內(nèi)皮素-1等均在發(fā)病中起一定作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多為熱迫血行、濕熱壅滯、陰虛火旺、氣不攝血、勞倦內(nèi)傷、瘀血阻滯等所致。血乃人體之陰精,宜藏而不宜動,動則為病。血在脈道正常運行全賴氣之正常推動?！皻庥杏啾闶腔稹?火熱之性燔灼升騰,耗傷陰氣,則血隨火熱之邪妄行于脈外;素食肥甘厚味損傷脾胃,脾胃運化失司,濕熱內(nèi)生,灼傷脈道,血行脈外;久病耗氣,氣不足則統(tǒng)血無權(quán),血溢脈外;氣行不暢則滯,血隨氣滯,滯則不通,血不循經(jīng)則出血。崔老認(rèn)為脾乃氣血生化之源,脾能統(tǒng)血全賴脾氣的固攝作用。氣為血之帥,氣旺則固攝有權(quán),氣虛則統(tǒng)攝無權(quán),血離脈道成離經(jīng)之血?！督饏T翼·卷二》言“脾統(tǒng)血,脾虛則不能攝血;脾化血,脾虛則不能運化,是皆血無所主,因而脫陷妄行”。本病雖病因復(fù)雜,但疾病發(fā)展最終歸因于脾氣虛不能統(tǒng)攝血液行于脈中,血溢脈外,其病機濕熱為標(biāo),脾虛為本。2堅持病機辯證治療崔老認(rèn)為本病可分為3種證型,根據(jù)各型病情特點辨證施治。2.1毒血消血藥為熱毒之邪內(nèi)蘊,郁蒸于肌膚,氣血與熱毒之邪搏結(jié)于肌膚,損傷脈絡(luò),致使血不循經(jīng),成離經(jīng)之血郁于肌膚皮下。臨床多表現(xiàn)為發(fā)病急驟,疹色鮮紅或紫紅,分布大小不等,多伴有發(fā)熱、便血、心煩、口干喜冷飲等一派熱毒之象,病程往往較短。治療以清熱解毒,涼血止血。方用消癜湯加水牛角、墨旱蓮、金銀花。2.2氣氣性血氣證乃熱毒之邪耗傷正氣,氣不行津液,內(nèi)停水濕與余熱之邪互結(jié),濕性粘滯、重濁、趨下,易阻滯氣之運行,故病勢較為纏綿,出血點多在下肢,成散在或密集分布,色鮮艷,多伴有發(fā)熱、四肢困重等癥狀。治以清熱利濕,益氣健脾為主。方用消癜湯加地膚子、薏苡仁。2.3健脾犯罪,攝血先天不足、勞倦內(nèi)傷或久病不愈,耗傷脾氣,最終導(dǎo)致脾氣虛弱,不能統(tǒng)攝血液,血溢脈外,往往表現(xiàn)為反復(fù)出血、面色無華、頭暈、氣短乏力、不思飲食、食少腹脹等虛弱之象,病程較長,遷延難愈。治以健脾益氣,攝血消斑。方用消癜湯去黃芩、蟬蛻、藕節(jié),加黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪。3養(yǎng)陰生津,和血清血崔老治療本病的主方為消癜湯,藥物為柴胡、黃芩、葛根、浮萍、蟬蛻、白茅根、藕節(jié)、牡丹皮、生地黃、甘草。柴胡苦辛,解表退熱;黃芩苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,止血;葛根甘辛涼,解肌退熱,透疹。三者解熱透疹共為君藥,以達透發(fā)體內(nèi)熱毒之邪于肌表之功。浮萍、蟬蛻二者疏散風(fēng)熱,宣散透疹為臣藥,助君藥透疹為快。白茅根涼血止血,藕節(jié)收斂止血?！侗静菡x》:“白茅根能清血分之熱而不傷于燥,又不粘膩,故涼血而不留其積瘀,以主吐衄嘔血。泄降火逆,其效甚捷?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為白茅根能明顯的縮短小鼠的出血時間,凝血時間和血漿的復(fù)鈣時間。《本草匯言》:“藕節(jié),消瘀血,止血妄行之藥也”。牡丹皮苦辛微寒,清熱涼血、活血祛瘀。生地甘苦寒,清熱涼血、養(yǎng)陰生津。以上四味共為佐藥,以達涼血止血之功。甘草甘平,擅入中焦,補脾益氣,調(diào)和諸藥為使,以達涼血止血而不遏脾氣之功。諸藥合用,以達解熱透疹,涼血止血之功。熱去則血脈歸位,神明自安;血止則諸癥自痊;脾氣旺則諸病自除。4治療熱邪耗氣喬某某,女,44歲,2012年1月11日初診,患者兩天前發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)鮮紅色斑點,呈針尖樣密集分布,不高出皮膚,壓之不褪色,伴有發(fā)熱,口干,小便短赤,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)有力。血細(xì)胞分析:血小板正常。診斷:過敏性紫癜(熱毒熾盛型)。治以清熱解毒,涼血止血。方以經(jīng)驗方消癜湯,藥用柴胡9g,黃芩15g,葛根30g,浮萍20g,蟬蛻20g,白茅根30g,水牛角30g,金銀花30g,藕節(jié)20g,甘草10g。取10付,日1付,水煎服,早晚分服。二診2012年1月22日:紫癜色暗紅,無新斑點出現(xiàn),仍發(fā)熱,但熱勢不著,口不干,小便稍黃,望舌見舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈稍數(shù)?？紤]熱邪已不著,大劑量服用苦寒之品易損傷脾胃之氣,故清熱之余稍加甘淡健脾利水藥物固護脾氣。上方去白茅根、牡丹皮、生地黃加茯苓20g,薏苡仁30g,10付。三診2012年2月2日:皮膚出血點暗淡,四肢略感無力,二便可,舌淡,苔薄白。此為熱邪耗氣,邪雖去然正氣已虛,治療以健脾益氣、攝血消斑為主。處方黨參20g,茯苓20g,白術(shù)15g,葛根30g,山藥30g,甘草10g。用藥15付后,電話隨訪患者,皮膚出血點暗淡,無新出血點出現(xiàn),無發(fā)熱,食欲好,四肢活動有力,精神佳。5養(yǎng)血氣病陰證本病臨床多表現(xiàn)為皮膚反復(fù)不愈的瘀點或瘀斑,有時可伴有皮膚瘙癢、腹痛。本病若16累及關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛,累及消化道可引起消化道出血,嚴(yán)重時甚至可引起腸壞死、腸套疊,累及腎臟則以血尿、蛋白尿為表現(xiàn)的紫癜性腎炎,少數(shù)病人可有腦、淋巴管等相關(guān)疾病的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病尚無特效治療方法,現(xiàn)多應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、組胺等藥物及相應(yīng)的對癥治療。但長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑往往引起消化道出血,機體免疫力下降,甚則引起繼發(fā)感染及肝、腎功能損傷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病具有起病急、病程長、病變范圍廣、易變生它癥的特點。因此治療中要根據(jù)證候特點辨證施治,“急則治其標(biāo),緩則治其本”,牢牢把握本病由實轉(zhuǎn)虛的規(guī)律及時調(diào)整用藥方略,做到未雨綢繆。熱毒熾盛證在治療上投以清熱涼血解毒之品時多加用水牛角,一則達到清熱涼血之功,二可解毒定痙,防其心肝之變證。據(jù)相關(guān)文獻報道水牛角粉、水牛角熱體液均具有明顯的解熱、鎮(zhèn)靜、促凝血作用,然水牛角性苦寒,若非實證則不宜妄用。在本病后期,熱像不著之時可適當(dāng)加入補益脾氣之藥,如黃芪、黨參、茯苓等,徐徐漸進,一可補充火熱耗傷之氣;二可健運脾胃統(tǒng)血有權(quán),預(yù)防脾氣虛弱病勢遷延難愈;三則“固中土以傍四方”。脾胃乃后天之本,脾氣不充,心主血脈無力;新血不生,肝藏血疏泄失用;母病及子,肺主一身氣機之用逆亂;先天之