傷筋病中醫(yī)診療方案

傷筋?。ㄍ蠊芫C合征）中醫(yī)診療方案（2018版）一、診斷（一）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷采用《中醫(yī)骨傷科學(xué)》⑴中“傷筋篇”的診斷依據(jù)⑴好發(fā)于4060歲的女性。（2） 手部麻木，以棱側(cè)三指為主，抓車(chē)把、捏筷子無(wú)力。（3） 夜間、陰雨天、麻木較重，嚴(yán)重者可放射至前臂。（4） 甩手或活動(dòng)手部可緩解。（5） 肌電圖檢查可見(jiàn)大魚(yú)際等正中神經(jīng)支配的肌肉有失神經(jīng)改變。西醫(yī)診斷參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版）《針刀醫(yī)學(xué)》中“周?chē)窠?jīng)疾病篇”的診斷依參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版）《針刀醫(yī)學(xué)》中“周?chē)窠?jīng)疾病篇”的診斷依據(jù)，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主訴：拇指、示指、中指和環(huán)指棱側(cè)半感覺(jué)異常和（或）麻木，抓握無(wú)力。（2） 查體：手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，對(duì)掌活動(dòng)差，拇短展肌可見(jiàn)萎縮。晚期可有大魚(yú)際肌明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受限。（3） 誘發(fā)診斷：屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）患則屈腕1分鐘后手指麻木加重為陽(yáng)f生，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（Tinel氏試驗(yàn)）用手指即擊腕掌部出現(xiàn)沿正中神經(jīng)分布區(qū)異常感覺(jué)為陽(yáng)性有利于幫助診斷。（4）輔助檢查：肌電圖檢查可見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速減慢，拇短展肌收縮力減弱。（二）證候診斷標(biāo)準(zhǔn)⑶1氣滯血瘀證：由勞損所致，輕者手部麻木，甩手后緩解，重者麻木可放射至前臂，有夜間麻醒史。舌質(zhì)暗紅苔薄白5脈弦細(xì)。氣血兩虛證：局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫。手部棱側(cè)三指麻木，對(duì)掌活動(dòng)差，拇短展肌萎縮。晚期大魚(yú)際肌可有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受限。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。二、治療方法（一）針刀閉合手術(shù)（或以針刀為治療手段、以其他稱(chēng)謂命名的治療方法）1針刀閉合手術(shù)治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。2.操作方法（1）腕橫韌帶松解術(shù)⑷體位：仰臥位，患肢掌心向上，握拳屈腕，腕下墊以薄枕。體表定位：讓患者用力握拳向掌側(cè)屈腕，在腕部掌側(cè)可見(jiàn)三條走行于皮下的隆起，中間者為掌長(zhǎng)肌腱，棱側(cè)的為棱側(cè)屈腕肌腱，尺側(cè)的為尺側(cè)腕屈肌腱。定進(jìn)針刀四點(diǎn)：I在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。U自尺側(cè)腕屈肌的內(nèi)側(cè)緣與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點(diǎn)向遠(yuǎn)端移1-5cm2cmom在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋棱側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。IV自棱側(cè)腕屈肌腱與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)1.5cm2cmo消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無(wú)菌洞巾；用0.5%-1%利多卡因每點(diǎn)處注射1ml。施術(shù)方法：II型4號(hào)針刀沿兩側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)緣將腕橫韌帶分別松解。U進(jìn)針刀角度，上四點(diǎn)刀口線一律和肌腱平行，針體和腕平面成 90。角。m量學(xué)規(guī)定，緩慢進(jìn)針達(dá)腕橫韌帶（手下有韌t生阻力感，稍加用力進(jìn)針有突破感）然后垂直提插前移進(jìn)針刀，幅度0.2cm0.3cm，縱向長(zhǎng)度0.8cm1.6cm。IV術(shù)畢，局部壓迫止血35分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V針刀治療間隔7天10天。（2）腕管出口松解術(shù)⑸位：坐位。定點(diǎn)：正中神經(jīng)叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性點(diǎn)。消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無(wú)菌洞巾。用0.5%-1%利多卡因每點(diǎn)處注射1ml。施術(shù)方法：II型4號(hào)斜刃針刀，刀口線與前臂縱軸平行，按進(jìn)針刀四步規(guī)程，在定點(diǎn)處針刀體與皮膚垂直刺入。U力下有堅(jiān)韌感、落空感時(shí)，即到達(dá)腕橫韌帶近端。m此時(shí)將針刀體與腕橫韌帶平行松解部分腕管遠(yuǎn)端的腕橫韌帶約 0.5cmoIV術(shù)畢，局部壓迫止血35分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V針刀治療間隔7天10天。腕部正中神經(jīng)觸激術(shù)⑹體位：患者仰臥，前臂外展，掌心向上。定點(diǎn)：棱骨莖突水平近側(cè)腕橫紋，棱側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌之間定為進(jìn)針刀點(diǎn)。③消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無(wú)菌洞巾。0.5%利多卡因定點(diǎn)處注射1ml。④施術(shù)方法：I左手拇指在定點(diǎn)部位用力下壓以分離神經(jīng)及血管置拇指后。n右手持I型4號(hào)針刀緊貼左拇指指甲刀口線與血管走行平行垂直刺入。m量學(xué)規(guī)定，進(jìn)針刀深度0.5cm1.0cm，出現(xiàn)向手掌榛側(cè)放射的酸、麻、脹感后小幅度縱向、橫向擺動(dòng)針刀各3次，以病人耐受為度。IV術(shù)畢，局部壓迫止血35分鐘，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V針刀治療間隔7天10天。辨證論治1氣滯血瘀證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)推薦方藥：治宜祛風(fēng)活血通絡(luò)，小活絡(luò)丹加減，制天南星、制川烏、制草烏、地龍、乳香、沒(méi)藥、加當(dāng)歸、川茸等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。2.氣血兩虛證：治法：益氣補(bǔ)血，舒筋散結(jié)推薦方藥：黃耆桂枝五物湯加減，黃耆、桂枝、芍藥、生姜、大棗加、川茸’地黃、川當(dāng)歸等。或具有同類(lèi)功效的中成藥O特色療法1手法治療：⑺以傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代矢節(jié)松動(dòng)術(shù)相結(jié)合，運(yùn)用推法、按法、彈拔法等疏理經(jīng)筋，松解腕管周?chē)浗M織，滑利尖節(jié)。行棱腕尖節(jié)、拇指的掌腕矢節(jié)牽引及滑動(dòng)技術(shù)，最后順肌腱由遠(yuǎn)心端向近心端用擦法放松。力量循序漸進(jìn)，以患者耐受為度。先在外尖、陽(yáng)溪、魚(yú)際、合谷、勞宮及痛點(diǎn)等穴位處，施以按壓’揉摩手法。然后將患手輕度拔伸下緩緩旋轉(zhuǎn)、并屈伸腕尖節(jié)35次。接著左手握于患手腕上，右手拇、示指捏住患手拇、示、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)，向遠(yuǎn)心端迅速拔伸，以發(fā)出彈響為佳。以上手法可每日1次，10次1個(gè)療程?；颊哐雠P，前臂外展，掌心向上。于肱骨內(nèi)、外上驟之間畫(huà)一橫線該線與肱動(dòng)脈交叉點(diǎn)內(nèi)側(cè)05cm處彈拔正中神經(jīng)每次彈拔510下，每日1次，10次1個(gè)療程。2.針灸治療：取陽(yáng)溪、外尖，臺(tái)谷、勞宮寺穴，得氣后留針15分鐘，每日或隔日1次，1U次1個(gè)療程。電針治療：選取主穴曲池、內(nèi)尖，配穴手三里、臂中、合谷，主配穴得氣后各接電極一端，每次通電203U分鐘，用斷續(xù)波，強(qiáng)度以出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為度，每日1次，10次為1療程。中藥泡手針刀術(shù)后3天，可應(yīng)用黃茯、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川茅、紅花、桃仁等，雙

手浸泡在溫藥湯中，溫度保持40。，每天1次，每次20分鐘。10次為1療程。5康復(fù)訓(xùn)練：(1)腕矢節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練向前輕柔的彎曲腕尖節(jié)(屈曲)，在最屈曲的位置堅(jiān)持5秒鐘。輕柔的向手背側(cè)彎曲腕尖節(jié)(背伸)，在最背伸的位置上堅(jiān)持5秒鐘。向手腕的棱側(cè)和尺側(cè)輕柔的活動(dòng)腕尖節(jié)，在最棱偏和尺偏的位置上各堅(jiān)持5秒鐘，每天3組，每組10次，每次每個(gè)位置各堅(jiān)持5秒，10次為一療程。腕尖節(jié)拉伸練習(xí)用健側(cè)手幫助練習(xí)患側(cè)腕尖節(jié)進(jìn)行拉伸練習(xí)。先壓住患側(cè)手背使腕尖節(jié)盡量屈曲，維持姿勢(shì)不動(dòng)。再搬住患側(cè)手掌或手指使腕矢節(jié)盡量背伸，維持姿勢(shì)不動(dòng)。注意保持患側(cè)肘矢節(jié)處在伸直位。每天3組，每組3次，每次每個(gè)位置堅(jiān)持1530秒鐘；10次為11療程。屈指肌腱滑動(dòng)練習(xí)手掌打開(kāi)，五指并攏。緩慢將近節(jié)指間尖節(jié)屈曲，使四指屈曲指向手掌，并維持姿勢(shì)不動(dòng)。每天3組，每組3次，每次堅(jiān)持5秒；10次為1療程。肩胛骨擠壓練習(xí)坐位或站立位，手臂下垂，雙肩自然放松。肩背部用力，將雙側(cè)肩胛骨向中間擠壓，盡力使肩胛骨內(nèi)緣匯合。在雙側(cè)肩胛骨最接近的位置上維持姿勢(shì)不動(dòng)，然后緩慢放松回到原位。注意保持軀干挺直。每天3組，每組10次，每次堅(jiān)持5秒鐘；10次為1療程。腕矢節(jié)背伸練習(xí)掌心向下，手握一聽(tīng)飲料或啞鈴。勻速向上用力使腕尖節(jié)背伸，然后緩慢放松回到原位。根據(jù)自己練習(xí)的情況可以適當(dāng)增加啞鈴重量。每次3組，每組10次；10次為1療程。握力練習(xí)①手握住橡皮球或橡皮用力抓緊，并維持姿勢(shì)不動(dòng)。每天3組，每組10次，每次堅(jiān)持5秒鐘；10次為1療程。其他外治法1局部封閉治療：醋酸潑尼松龍25mg、2%利多卡因1ml加生理鹽水1ml混合均勻后于腕橫韌帶近側(cè)緣向腕管內(nèi)注射。2.物理治療：根據(jù)患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練中出現(xiàn)的不同癥狀給予中頻脈沖、超短波等治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消腫止痛，松解粘連。西醫(yī)治療1西藥治療：對(duì)于感覺(jué)異常和(或)麻木明顯者必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。對(duì)于伴有明顯疼痛者必要時(shí)給予非笛類(lèi)鎮(zhèn)痛消炎藥，解痙鎮(zhèn)痛。2外科開(kāi)放式手術(shù)治療外科開(kāi)放式手術(shù)治療適用于以下三種情況：(1)非手術(shù)治療無(wú)效者。(2)疑有新生腫物壓迫者。骨折脫位有骨塊突出于腕管內(nèi)者o手術(shù)方式有：腕橫韌帶縱行切開(kāi)或部分切除減壓；正中神經(jīng)外膜切除行神經(jīng)外膜松解術(shù)；內(nèi)鏡及顯微手術(shù)治療。如有其他占位性腫物，需一并切除。調(diào)護(hù)：1采用二級(jí)護(hù)理。2傷口觀察：施術(shù)部位加壓包扎不應(yīng)超過(guò)30分鐘。注意觀察患者手術(shù)部位的末梢循環(huán)，監(jiān)測(cè)患者施術(shù)部位的感覺(jué)活動(dòng)及肢端顏色、溫度及感覺(jué)功能恢復(fù)情況。疼痛的評(píng)估：術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛程度，了解患者疼痛的原因，因靜脈淤積引起，則抬高手術(shù)部位，根據(jù)情況適當(dāng)放松包扎，疼痛較重者也可以考慮給適當(dāng)?shù)闹雇磩Ｈ?、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考戴國(guó)華《神經(jīng)病針灸治療學(xué)》[M].【』東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.63-70。治愈：魚(yú)際肌沒(méi)有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能恢復(fù)。手腕和手掌內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛、麻木，腕部活動(dòng)自如，拇指活動(dòng)正常，舌質(zhì)紅潤(rùn)苔薄白，脈和緩有力好轉(zhuǎn)：氣滯血瘀證，患手活動(dòng)或抓握較久時(shí)出現(xiàn)酸、脹不適、休息后消失，麻木減輕無(wú)前臂放射感。氣血兩虛證者局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫或見(jiàn)皮膚發(fā)亮變薄，指甲失澤變脆明顯改善，對(duì)掌功能活動(dòng)好轉(zhuǎn)，拇短展肌無(wú)明顯萎縮。未愈：癥狀未改善，大魚(yú)際肌，尚有明顯萎縮，拇指對(duì)掌功能受限。手腕和手掌內(nèi)側(cè)乃疼

痛、麻木，腕部活動(dòng)受限，拇指活動(dòng)受限。參照2000年3月26H中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)召開(kāi)的全國(guó)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題研討會(huì)發(fā)布的試運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)。⑻中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外不斗學(xué)會(huì)上肢功能尺神經(jīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別 爪形手（肌肉萎縮）屈指功能 感覺(jué)功能 評(píng)分優(yōu)無(wú)（一）正常S44良輕（+）>75%S33可中（廿）>50%S22差重（+++）<50%S0~11注：優(yōu)10-12分，良7-9分，可46分，差S3分（二）評(píng)價(jià)方法囿腕管綜合征疾病評(píng)分表姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分月日月日月日對(duì)指（10分）食指中指環(huán)指小指小指MP2分4分6分8分10分對(duì)掌（10分）XE常80%79-50%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指內(nèi)收/外展（10分）XE常80%79-50%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指屈伸TAM（5分）>151°150°-111°110°70。<69°強(qiáng)直5分4分2分1分0分

腕尖節(jié)旋轉(zhuǎn)（5分）ROM>161°1607°90°-50°49°-10°強(qiáng)直5分4分2分1分0分腕矢節(jié)屈仲（5分）ROM>141°140°-111°110°70。69°~30。強(qiáng)直5分4分2分1分0分肌肉萎縮（大魚(yú)際肌）（109-.++++++10640感覺(jué)功能*（10分）S4S3+S3S2S1S010分8分6分4分2分0分麻木疼痛癥狀（10分）完全消失明顯緩解仍有部分持續(xù)存在10640瘢痕痛（5分）..+++5310日常活動(dòng)（20分）寫(xiě)字撿硬幣反紙牌夾夾子擰瓶蓋扣紐扣用剪刀持水杯提重物抓硬物容易2分/困難1分/不能0分結(jié)果優(yōu)良中差 評(píng)估等級(jí)100-80分79-60分59-40分39~0分 總分評(píng)定者簽名手部感覺(jué)恢復(fù)程度的分級(jí)so感覺(jué)缺失S1僅存在深壓痛覺(jué)S2表面痛和觸覺(jué)恢復(fù)S3痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)并且靜態(tài)2PD15mmS3+與S3相似，靜態(tài)2PD在715mm之間S4痛覺(jué)和觸覺(jué)靜態(tài)2PD大于7mm參考文獻(xiàn)⑴趙文海，張俐，溫建民《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[M].科學(xué)出版社，2017.“傷筋篇”P(pán)30-0302頁(yè)。全國(guó)中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版）《針刀醫(yī)學(xué)》[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014.“周?chē)窠?jīng)疾病篇”P(pán)33-4337頁(yè)。戴國(guó)華神經(jīng)病針灸治療學(xué)[M].L1I東科學(xué)技術(shù)出版社,2002.P63-70頁(yè)。朱漢章小針刀療法[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001.P173-176頁(yè)。吳緒平針刀醫(yī)學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014.P334-337頁(yè)。任月林，任旭飛.實(shí)用針刀醫(yī)學(xué)治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2005.P245-246頁(yè)。趙文海，張俐，溫建民《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[M].科學(xué)出版社，2017.“傷筋篇”P(pán)301頁(yè)。顧玉東，腕管綜合征與肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀和建議，中華微創(chuàng)