人感染H7N9禽流感診療方案(2017年)

人感染H7N9禽流感診療

感染性疾病科人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。H7N9禽流感的診療廣東省疫情概況（截至2017年1月2日）

H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)。

2013年至今在16個地市58個縣區(qū)共報告212例，死亡80例，病死率38%。2016年以來，10地市報告28例，死亡11例。其中11月以來，8地市15個縣區(qū)報告16例。死亡7例：廣州、江門、肇慶各2例，揭陽1例。

發(fā)病水平高于既往同期水平，但病例特點無改變。1.散發(fā)、中老年病例（41-82歲）男性多于女性2.感染來源：11例接觸活禽，5例暴露于活禽市場，關(guān)聯(lián)市場環(huán)境檢出H7N9近期本地16例H7N9疫情特點禽類市場禽流感病毒污染狀況目前，活禽市場監(jiān)測已覆蓋全省各縣區(qū)。除湛江未檢出H7N9外，其余各市均曾檢出陽性2016年以來廣州、深圳、珠海、佛山、江門等15個市檢出病毒風(fēng)險研判：我省當(dāng)前處于高發(fā)季節(jié)，預(yù)計2017年人禽流感發(fā)病水平高于2016年，將出現(xiàn)不同亞型禽流感的病例，但總體仍呈現(xiàn)散發(fā)特點。1-3月應(yīng)特別關(guān)注病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。除感染禽外，還可感染人、豬、馬和海洋哺乳動物。病原學(xué)對熱敏感，對低溫抵抗力較強。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上傳染源目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒。

傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為3～4天。癥狀、體征和臨床特點：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。實驗室檢查1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。實驗室檢查3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。重癥因素--為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時才去就診首診未給于磷酸奧司他韋抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不典型或基礎(chǔ)疾病掩蓋重癥病例救治場所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）如ICU不具備隔離條件，轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房：