心血管病介入診療實(shí)用新技術(shù)

心血管病介入診療實(shí)用技術(shù)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

福建省冠心病研究所

陳良龍UUFightingCVD1.急診床邊超聲心動(dòng)圖UUFightingCVD急診床邊超聲心動(dòng)圖

胸痛病因鑒別診斷急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層其它原因心肌梗死定位定量補(bǔ)充EKG診斷的不足準(zhǔn)確定位\迅速定量判斷非梗死部位/血管的功能狀態(tài)評(píng)估心臟整體功能\心肌存活急診床邊超聲心動(dòng)圖

胸痛病因(AMI/夾層)鑒別診斷急診床邊超聲心動(dòng)圖心肌梗死定位定量61593131214161158210741胸骨旁長(zhǎng)軸切面心尖四腔心切面心尖兩腔心切面12111097865432113161415基底段二尖瓣水平左室短軸切面中間段乳頭肌水平左室短軸切面心尖段近心尖水平左室短軸切面左前降支供血區(qū)左回旋支供血區(qū)右冠動(dòng)脈供血區(qū)ASE左室16節(jié)段劃分法急診床邊超聲心動(dòng)圖鑒別壞死/心肌存活

評(píng)價(jià)心臟整體/節(jié)段功能急診床邊超聲心動(dòng)圖

心尖室壁瘤左室前壁破裂急診床邊超聲心動(dòng)圖

左室前壁破裂室間隔穿孔2.血管內(nèi)超聲/虛擬組織學(xué)

UUFightingCVD血管內(nèi)超聲/虛擬組織學(xué)

邊緣性病變治療決策內(nèi)科治療介入治療斑塊的分型及易損斑塊的識(shí)別斑塊的形態(tài)(偏心\纖維帽\脂核)虛擬組織學(xué)(鑒別斑塊成分)PCI治療效果評(píng)價(jià)支架釋放效果并發(fā)癥IVUS與CAG—不同的成像模式CAG造影劑填充血管腔，不能顯示壁病變。血管腔二維軸向圖像。IVUS顯示血管腔與壁變化，類(lèi)似在體“病理切片”，對(duì)斑塊成分有一定識(shí)別能力。血管腔及壁二維橫斷面、軸向圖像或三維圖像。CAG的局限性對(duì)病變?cè)u(píng)估的局限性固有局限性(投照角度，沉默病變/血管重塑)觀察者間和觀察者分析結(jié)果可重復(fù)性低。與血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)確定的有意義的狹窄存在差異。對(duì)介入治療結(jié)果評(píng)估的局限性CAG高估介入治療效果CAG低估介入治療的血管損傷（夾層）程度。LimitationsofCoronaryAngiographyFocalDisease50%Lesion50%LesionDiffuseDiseaseAngiogramSilhouetteLimitationsofCoronaryAngiographyAngiogramSilhouetteCoronaryCross-section75%25%IrregularPlaque/IrregularLumenACross-sectionRAOViewLAOViewBCCoronaryRemodelingHypothesisCompenatoryExpansion

MaintainsConsistantLumenExpansion

Overcome:LumenNarrowsNormalVesselMinimalCADModerateCADSevereCADProximalreferenceLesionDistalreferenceIntermediateremodelingNegativeremodelingPositiveremodelingNishioka.

JACC1996;27:1571-1576DicotomousClassificationofRemodelingABDEff'CFdistalLumenebe'b'LumenPositiveRemodelingNegativeRemodelingcc'distalEEMEEMIVUS冠脈重塑分類(lèi)IVUS的局限性圖像的整體感欠佳通過(guò)嚴(yán)重狹窄、成角或小血管的能力有限存在偽像如環(huán)暈、導(dǎo)管位置偽像、導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)偽像、非均勻旋轉(zhuǎn)偽像、聲影等并發(fā)癥可能高于CAG檢查IVUS導(dǎo)管外徑一般較大，導(dǎo)管較硬。IVUS檢查并發(fā)癥包括血管痙攣、血管穿破、血栓形成等。評(píng)估造影難以發(fā)現(xiàn)的沉默病變雖有斑塊形成，但患者可無(wú)癥狀、造影檢查陰性，這種病變稱為沉默病變（silentlesions）。血管粥樣硬化早期粥樣硬化血管壁正性重構(gòu)時(shí)早期病變A、參考血管B、正性重構(gòu)C、負(fù)性重構(gòu)評(píng)估造影難以發(fā)現(xiàn)的沉默病變雖有斑塊形成，但患者可無(wú)癥狀、造影檢查陰性，這種病變稱為沉默病變（silentlesions）。血管粥樣硬化早期粥樣硬化血管壁正性重構(gòu)時(shí)評(píng)估造影難以確定狹窄程度疑問(wèn)病變CAG對(duì)某些病變程度評(píng)估有局限性，這些病變稱為造影有疑問(wèn)的病變giographicallyquestionablelesions）一些左主干病變、左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變、偏心病變、長(zhǎng)彌漫性病變、分叉病變、分支重疊、餐巾環(huán)樣狹窄等CAGIVUSCAGCAG評(píng)估造影難以確定狹窄程度邊界病變對(duì)于直徑狹窄50-60%左右病變或血管腔模糊，是否行介入治療，單憑血管造影有時(shí)很難決定，這類(lèi)病變稱為臨界病變(borderlinelesions）PTCA或其它介入治療后血管腔模糊是否植入支架常需要IVUS檢查。IVUSCAGIVUSCAG冠脈粥樣硬化的分型與IVUS表現(xiàn)類(lèi)型病變特征血供影響/癥狀I(lǐng)VUSCAGI早期病變，鏡下病變，無(wú)組織損傷無(wú)單層結(jié)構(gòu)-II脂紋，肉眼可見(jiàn)病變，無(wú)組織損傷無(wú)單/三層結(jié)構(gòu)-III斑塊前期，胞外脂質(zhì)多處散在沉積無(wú)或影響小局部?jī)?nèi)膜增厚-IV斑塊期，較小脂核形成，內(nèi)膜損害可有癥狀向心或偏心斑塊、小脂核-/+VVa纖維脂質(zhì)斑塊，較大脂核+纖維帽顯著影響，有癥狀/ACS偏心斑塊多，大脂核+纖維帽+

Vb鈣化為主病變，無(wú)脂核顯著影響，有癥狀范圍及深度不一鈣化，無(wú)脂核+

Vc膠原纖維為主病變，可無(wú)脂質(zhì)顯著影響，有癥狀纖維（膠原）斑塊，無(wú)脂核+VIVIa斑塊破裂或潰瘍ACS斑塊破裂或潰瘍++

VIb壁內(nèi)血腫或出血ACS壁內(nèi)血腫或出血++

VIc血栓形成ACS血栓形成++冠脈粥樣硬化病理分型(AHA)與IVUS/CAG關(guān)系I和II型冠脈粥樣硬化IVUS圖像正常年輕人冠脈內(nèi)膜很薄，厚度在IVUS分辨率之下，不易顯像，故真正正常冠脈IVUS顯像為單層結(jié)構(gòu)。I型病變冠脈內(nèi)膜仍很薄，厚度也在IVUS分辨率之下，不易顯像，故IVUS也為單層結(jié)構(gòu)。II型病變可呈三層結(jié)構(gòu)，分別代表內(nèi)膜/斑塊、內(nèi)彈力層外組織/中層、外彈力層外組織/外膜，但與組織學(xué)上的三層結(jié)構(gòu)意義不同。正常人/I型病變II型病變III及IV型冠脈粥樣硬化IVUS圖像IVUS表現(xiàn)為局部?jī)?nèi)膜增厚，多為偏心性，回聲較均勻。IVUS表現(xiàn)多為偏心病變、可見(jiàn)小脂核、纖維帽薄。偏心斑塊偏心病變脂核Va及Vc型冠脈粥樣硬化IVUS圖像

Va型IVUS表現(xiàn)為偏心斑塊多見(jiàn)，多數(shù)有較大脂核及纖維帽。Vc型IVUS表現(xiàn)為纖維（膠原）斑塊，無(wú)脂核。偏心斑塊、伴局部鈣化纖維帽、脂核膠原纖維為主的斑塊，散在鈣化及部分軟斑塊，無(wú)脂核Vb型冠脈粥樣硬化IVUS圖像

IVUS表現(xiàn)為局灶或彌漫、深層或淺層鈣化，伴有聲影。270度淺層鈣化90度淺層鈣化180度淺層鈣化360度淺層鈣化局部深層鈣化360度淺層鈣化180度淺層鈣化IVUS對(duì)鈣化性病變的敏感性及特異性很高（IVUS/CAG=73%/38%）VIa型冠脈粥樣硬化IVUS圖像

斑塊破裂、脂核溢出、假腔形成、殘存纖維帽正常邊支斑塊破裂或潰瘍VIb型冠脈粥樣硬化IVUS圖像

壁內(nèi)血腫形成血腫使管腔幾乎閉塞VIc型冠脈粥樣硬化IVUS圖像

斑塊破裂及血栓形成冠狀動(dòng)脈夾層病理學(xué)定義自發(fā)性?shī)A層：冠脈粥樣斑塊發(fā)生裂開(kāi)、血液自裂口進(jìn)入內(nèi)膜下或中層，并呈環(huán)形擴(kuò)展，常導(dǎo)致ACS。繼發(fā)性?shī)A層：多數(shù)為PCI引起的血管壁環(huán)形撕裂，為醫(yī)源性?shī)A層。CAG定義CAG所見(jiàn)腔內(nèi)有造影劑充盈缺損。IVUS定義IVUS顯示血管壁環(huán)形撕裂、出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，深達(dá)內(nèi)膜下或中層，寬大于0.5mm。冠狀動(dòng)脈夾層IVUS表現(xiàn)夾層呈孤立的新月形斑片，斑片具有一定活動(dòng)度，與周?chē)Y(jié)構(gòu)活動(dòng)不協(xié)調(diào)，其后方有半月形或環(huán)形無(wú)回聲區(qū)（假腔）。不同深度及大小的夾層理想的支架釋放標(biāo)準(zhǔn)IVUS判斷支架術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（理想支架釋放