診斷學(xué) 咳嗽與咳痰

咳嗽與咳痰1學(xué)習(xí)目標了解咳嗽與咳痰的發(fā)生機制熟悉咳嗽與咳痰的病因掌握咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點2呼吸系統(tǒng)組成右肺上葉支氣管右肺中葉支氣管右肺下葉支氣管3肺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)左右支氣管分別進入左右肺形成樹枝狀分支樹枝狀分支末端形成許多肺泡肺泡外面包繞毛細血管左肺上葉支氣管左肺下葉支氣管4肺通氣，肺的換氣-----外呼吸氣體在血液中的運輸---氣體運輸組織氣體交換——內(nèi)呼吸呼吸的全過程5咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能達到：（1）阻止吸入異物，對氣道有保護作用；（2）有助于分泌物排出體外。刺激性因素：外來異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。*吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽。咳嗽主要功能和機理6咳嗽機理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣管支氣管樹，心包，胸膜，膈肌和胃?？人允荏w在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動作?？人灾饕δ芎蜋C理7機械刺激敏感化學(xué)刺激敏感定義1咳嗽是呼吸道受刺激后產(chǎn)生的使氣流從呼吸道向外快速噴出，以清除分泌物及異物的一系列反射。8定義2痰：

氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)滲出液?？忍担航杩人詣幼鲗⒑粑纼?nèi)病理性分泌物排出至口腔外。9咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病※※2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

3、胃食管反流性咳嗽4、神經(jīng)精神因素

5、藥物及理化因素10咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病：

呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見原因。如：咽炎支氣管炎支氣管擴張肺炎肺結(jié)核肺腫瘤哮喘肺間質(zhì)疾病等。機理：炎癥、異物、刺激性氣體吸入、腫瘤、出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。11咳嗽咳痰的病因胸膜疾病如：胸膜炎、氣胸等機理：胸膜病變（炎癥刺激）→咳嗽12咳嗽咳痰的病因2、心血管疾?。喝纾鹤笮乃シ嗡ㄈ麢C理：左心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽13咳嗽咳痰的病因3、胃食管反流性咳嗽：

——占慢性咳嗽的21%特點：慢性咳嗽，白點為主，伴有反酸，上腹部燒灼感，胸骨后疼痛、平臥是加重。14咳嗽咳痰的病因4、神經(jīng)精神因素：如：心理性咳嗽特點：日間咳嗽專注某件事時及夜間消失常伴有焦慮癥狀。15咳嗽咳痰的病因5、藥物及理化因素：如：血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑、寒冷空氣等。一般停用ACE抑制藥物后緩解可確診。16臨床工作中注意干性、濕性發(fā)作性、長期性嘶啞、高調(diào)、低調(diào)痰量17咳嗽的性質(zhì)

①、干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少。

特點：短促、斷續(xù)、音調(diào)高、可成單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)性

②、濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。

特點：多為連續(xù)性的

18咳嗽的分類按性質(zhì)分類：干咳

濕咳按時間分類：急性＜3周

亞急性3-8周

慢性≥8周19咳痰的時間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽：

常由于：①吸入刺激性氣體或異物②淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處發(fā)作性咳嗽：可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變異性哮喘長期慢性咳嗽：常見于慢支、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核20咳嗽的音色指咳嗽時聲音的色彩和特性咳嗽聲音嘶?。憾酁槁晭а住⒛[瘤壓迫喉返神經(jīng)麻痹所致雞鳴樣咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性咳嗽伴有高調(diào)吸氣回音。

見于：百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓金屬音咳嗽：縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌→直接壓迫氣管咳嗽聲音低微或無力：見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱者

21痰的性質(zhì)和痰量咳痰量急性呼吸道炎癥時→痰量較少；支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺，痰量增多；痰量增多時靜止后分層：上層是泡沫中間是漿液或漿液膿性下層是壞死物質(zhì)22咳嗽與咳痰的臨床分度意義：

在于治療原則的確定。輕度咳嗽、咳痰不需要特殊處理。重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要進行醫(yī)療干預(yù)23咳嗽與咳痰的臨床分度1、咳嗽的臨床分度①、輕度：偶爾咳嗽②、中度：白天咳嗽，不影響工作和學(xué)習(xí)③、重度：夜晚咳嗽，影響工作和睡眠24咳嗽與咳痰的臨床分度2、咳痰的臨床分度①、正常：≤20ml/d②、少量：20～50ml/d③、中量：數(shù)十至上百毫升④、大量：數(shù)百至上千毫升25（1）詳細詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查。咳嗽診斷步驟26咳嗽病因診斷的第一步注意病程、特征，時間、發(fā)生頻度、時期、發(fā)生在白天或夜間的時間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無痰液；有無咯血；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽。病史27咳嗽的性質(zhì)：干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。問診要點（一）28咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴張；長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗谓Y(jié)核病。問診要點（二）29咳嗽時音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲：百日咳。問診要點（三）30咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征(PND)；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流。問診要點（四）31咳嗽的程度：輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問診要點（五）32咳嗽的合并癥：

劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛；

白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；

持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。咳嗽時服藥史：追問服用ACE抑制劑的病史。問診要點（六）33耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音??；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對側(cè)比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征，查體34胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或24小時的食道pH監(jiān)測。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細胞學(xué)檢查），必要時作纖支鏡檢查。實驗室檢查35慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥36急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管37胸主動脈瘤壓迫支氣管38支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系39支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞40左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內(nèi)分泌物。41支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。42支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。43支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。44右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。45嚴重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。46急性肺栓塞造成遠端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。4748治療

輕度咳嗽有利排痰，不需用鎮(zhèn)咳藥。過度的咳嗽如影響睡眠，防治病變惡化，減少消耗可適量使用鎮(zhèn)咳藥。濕性咳嗽，使用祛痰藥較好，在不得不使用鎮(zhèn)咳藥時，需與祛痰藥并用。單純干咳，可積極使用鎮(zhèn)咳藥。491.咳嗽伴發(fā)熱，咳膿性痰考慮呼吸道感染所致，應(yīng)給予抗生素控制感染，同時加用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物。502.刺激性干咳反復(fù)發(fā)作或長時間不能緩