王邦才治療頑固性失眠驗(yàn)案

王邦才治療頑固性失眠驗(yàn)案

王邦才主任（以下簡(jiǎn)稱“王石”）是國(guó)家頒發(fā)的中醫(yī)臨床人才。也是寧波市著名的中醫(yī)。臨床經(jīng)歷了30年。他主要從事各種疑難疾病和各種疾病，并善于吸收任何領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者。吾等有幸侍師臨證,每錄在案,藏之于篋則為之惜。茲擷頑固性失眠驗(yàn)案介紹如下,以饗同道。頑固性失眠,中醫(yī)又稱為“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不暝”等,是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,常伴隨神疲乏力、思維遲鈍、記憶力減退、煩躁易怒等癥。失眠由于多種原因經(jīng)久不愈,中西醫(yī)治療不效,往往進(jìn)展為頑固性失眠,給人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康帶來(lái)很大影響。王師認(rèn)為:寤寐之機(jī),始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,以“營(yíng)衛(wèi)失度,陰陽(yáng)失衡”解釋睡眠的生理病理。歷代醫(yī)家各有發(fā)揮:張仲景創(chuàng)不寐辨證論治之體系;沈金鰲從“心膽俱怯,觸事易驚,夢(mèng)多不祥,虛煩不眠”,從心膽氣虛立論;林佩琴《類證治裁·不寐》指出:“思慮傷脾,脾血虧虛,經(jīng)年不寐”,從心脾兩虛立論;唐宗海《血證論·臥寐》云:“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者”,從痰熱上擾立論;王清任“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效,此方若神”,從瘀血內(nèi)停立論等。王師宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,參合各家之論,臨證施治,法隨機(jī)變,補(bǔ)虛瀉實(shí),以通和為中心,務(wù)使陰平陽(yáng)秘,營(yíng)衛(wèi)和調(diào),則寤寐自安。治“臥不安”案1患者某,女,40歲,2011年7月14日初診?；颊叻磸?fù)失眠1年余,經(jīng)中西藥治療未見明顯改善,現(xiàn)每晚服西藥艾司唑侖1粒,能睡3h左右?？桃?入睡困難,多夢(mèng)易醒,精神欠振,情緒抑郁,心煩胸悶,頭暈頭脹,口干口苦,納谷不香,大便黏而不暢,舌紅苔膩微黃,脈滑。證屬肝郁脾虛,痰熱內(nèi)擾。治宜清熱化痰,疏肝健脾。以黃連溫膽湯加減。處方:竹茹10g,枳實(shí)10g,陳皮10g,半夏15g,茯苓15g,炙甘草3g,黃連6g,遠(yuǎn)志6g,郁金15g,石菖蒲10g,制南星15g,夜交藤15g,煅龍骨(先煎)30g,7劑。上藥分2次煎服,下午1汁,晚上臨睡前30min服第2汁。2011年7月21日二診,睡眠好轉(zhuǎn),不服艾司唑侖也能入睡,精神好轉(zhuǎn),胸悶心煩亦瘥,納谷增加,舌紅邊有瘀斑,苔稍膩,脈滑。藥已見效,宜守原法。上方加當(dāng)歸20g,淮小麥30g,續(xù)服2周,以鞏固療效。按:患者以心煩不眠為主訴,屬中醫(yī)“不寐”范疇。治療失眠,從本而治,以“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)”為總則?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“痰火擾亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁而致不眠者多矣”。本例患者素體木郁之質(zhì),肝郁不舒,橫侮脾土,脾運(yùn)不健,痰濕內(nèi)生,氣滯痰阻,久而生熱,痰熱上擾心神,以致不寐。明代李中梓在《醫(yī)學(xué)入門》中也明確提出了“心與膽相通,心病怔忡宜溫膽”的觀點(diǎn)。故該患者予黃連溫膽湯清熱化痰,疏肝健脾。溫膽湯首見于北周姚僧垣《集驗(yàn)方》,方中用半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰,理氣和胃;黃連、竹茹、石菖蒲、郁金、天南星清心降火化痰;遠(yuǎn)志、夜交藤、化龍骨養(yǎng)心安神。溫膽湯加黃連實(shí)為清膽之劑,主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證。本方配伍精湛,效果顯著。案2患者某,女,41歲,2009年5月16日初診。主訴:失眠3年余,加重1個(gè)月?；颊?年來(lái)一直為失眠所苦,曾服用多種中西藥品及保健品,療效均不滿意,睡前服用3片艾司唑侖,能睡4h左右。近1個(gè)月來(lái)失眠加重,服藥后亦久久不能入睡,甚則徹夜不寐。癥見:形體豐盛,多思善慮,胸悶心煩,脘脹多痰,口干而苦,頭暈神疲,納谷尚可,大便偏干,舌紅苔黃稍膩,脈弦細(xì)。證屬思慮過(guò)度,脾胃失和,痰濁內(nèi)生,上擾心神。治宜和胃化痰,養(yǎng)心安神。方用黃連溫膽湯加減。處方:黃連10g,遠(yuǎn)志6g,竹茹20g,枳殼10g,陳皮10g,半夏15g,茯苓20g,炙甘草3g,酸棗仁30g,川芎10g,知母15g,北秫米30g,化龍骨30g,淮小麥30g。7劑,1劑/d,水煎服,分2次,下午14:00,晚19:00各服1劑。二診患者睡眠好轉(zhuǎn),艾司唑侖劑量從第3天起開始減量,現(xiàn)日服1片,能睡5h左右。隨診加減近月,睡眠正常,諸癥均失。按:王師認(rèn)為,現(xiàn)今失眠患者中,因飲食不節(jié),特別是過(guò)食肥甘厚味,思慮勞倦而導(dǎo)致脾胃失和,痰濁內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱,上擾心神者,實(shí)屬多見。對(duì)此,早在《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》中就有“胃不和則臥不安”的論述,并出化痰和胃的半夏秫米湯以治失眠。辨治本證,以體豐、多痰、胸悶、心煩、口苦、舌紅苔膩、脈滑為主癥。王師常將黃連溫膽湯合張仲景治療“虛勞虛煩不得眠”的主方酸棗仁湯及半夏秫米湯三方合用,加減出入,化痰和胃,養(yǎng)心安神,標(biāo)本同治,每能獲效。上案即是佐證。血府逐瘀湯加味治療“夜臥不安”案案1患者某,女,46歲,2011年9月17日初診。主訴:反復(fù)失眠5年余?；颊?年前因工作調(diào)動(dòng),壓力聚增,開始失眠,每日入睡困難,甚則徹夜不寐,一入睡則惡夢(mèng)紛紜,晨起則頭昏神倦,曾經(jīng)多方治療,未見明顯效驗(yàn),現(xiàn)每晚服艾司唑侖片2粒,思諾思片1粒,方能入睡,痛苦不堪,曾服中藥調(diào)理效果不佳。刻見:面色少華,表情痛苦,伴胸悶心煩,神疲乏力,注意力不集中,記憶因力明顯下降,月經(jīng)不調(diào),經(jīng)來(lái)量少,色紫有血塊,腰背酸痛,乳房脹痛,大便偏干,納谷不香,舌淡紫邊有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。乃肝郁血瘀、心神失養(yǎng)所致。予活血理氣,養(yǎng)心安神,取血府逐瘀湯加味。處方:當(dāng)歸15g,生地黃15g,桃仁10g,紅花6g,桔梗6g,赤芍15g,柴胡10g,川芎10g,枳殼10g,牛膝15g,甘草3g,淮小麥30g,煅龍骨(先煎)30g,7劑。隨診調(diào)補(bǔ),前后服藥近2個(gè)月,夜寐已安,每晚能睡6-7h,已停服所有西藥,精神可,納便正常。按:本例患頑固性失眠,遷移日久,曾行中藥治療未見效,每晚依賴西藥才能入睡,觀其脈癥乃氣滯日久、瘀血內(nèi)結(jié)、心神失養(yǎng)所致。常法無(wú)效,思本病舌有瘀斑,為有瘀象,故從瘀論治,予《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯加味,王清任指出:“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神”。用桃仁、紅花活血祛瘀,通調(diào)血脈;牛膝活血通經(jīng),祛瘀止痛,引血下行;生地黃、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,涼血和營(yíng);柴胡、桔梗、枳殼寬胸行氣,疏肝解郁,調(diào)氣和營(yíng);加淮小麥、煅龍骨寧心安神;甘草調(diào)和諸藥,全方合用活血化瘀,疏肝理氣,寧心安神。氣機(jī)條達(dá),血脈通暢,則夜寐安和,正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血,令其條達(dá),而致和平”之意,雖非常法,但效果明顯。透氣性化濕治療法案1患者某,男,37歲,2010年12月15日初診?；颊咭姑虏话舶肽暧?睡眠輕淺,早醒,伴有疲勞,多處求醫(yī)診治,均不見好轉(zhuǎn)?？桃?夜寐早醒,伴有疲勞,納谷尚可,二便尚調(diào),舌紅苔薄,脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿24h尿微量白蛋白22.58mg,免疫球蛋白IgG1880g/L,免疫球蛋白IgE214g/L。證屬脾氣不足,濕濁內(nèi)生,用益氣化濕之法。處方:黃芪30g,山藥20g,薏苡仁30g,丹參30g,赤芍30g,升麻10g,巴戟天20g,淮小麥30g,木瓜10g,夜交藤30g,茯苓20g,7劑。二診疲勞好轉(zhuǎn),睡眠稍有好轉(zhuǎn),仍輕淺。原法見效,守法如前,上方去茯苓,加酸棗仁20g,赤小豆30g。該方連服兩周,睡眠恢復(fù)正常,一覺到天亮。按:明代李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)不寐證的病因就提出有氣虛,患者脾氣不足,濕濁內(nèi)