中國糖尿病防治指南第10講-2

慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點無禁忌癥時服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時不論有無心肌梗死可應(yīng)用?-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若?-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛癥狀、體征12導(dǎo)心電圖心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶）高敏C反應(yīng)蛋白其他炎癥指標(biāo)

發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險程度評估：低危：無靜息痛和夜間痛心電圖正?；驘o變化高危：持續(xù)胸痛>20分鐘肺水腫，心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、低血壓、ST段動態(tài)改變≥1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應(yīng)蛋白顯著升高提示預(yù)后較差糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中危或高危病人急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理：缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素

急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇：糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù)若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)

糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的

處理特點有溶栓適應(yīng)證時較非糖尿病患者得益更大首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預(yù)后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù)阿斯匹林、?-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并腦血管病腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血項目檢查等急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時早期治療對重癥患者注意監(jiān)護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療對高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標(biāo)是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生頸動脈狹窄時的血壓調(diào)控SBP,mmHG狹窄分組<130130-149150-169≥170雙側(cè)《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側(cè)≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456雙側(cè)《70%單側(cè)≥70%雙側(cè)≥70%<130130-149150-169<=170mmhg糖尿病腦卒中防治原則循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—基礎(chǔ)：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險因素的防治嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙（五）糖尿病眼病臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景