ICU侵襲性真菌感染治療

Sepsis3.0時(shí)代的抗真菌治療爭(zhēng)分奪秒治療念珠菌血癥？Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2），1建立朝代（Sepsis1.0）2001年包括美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)醫(yī)師胸科協(xié)會(huì)（ACCP）、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）、美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)（SIS）在華盛頓舉辦的國(guó)際會(huì)議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高初始復(fù)蘇感染診斷抗菌藥物治療感染源控制感染的預(yù)防液體治療縮血管藥治療正性肌力藥治療皮質(zhì)醇激素治療血液制品應(yīng)用2012年膿毒癥指南：免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用ARDS的機(jī)械通氣碳酸氫鈉應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療深靜脈血栓的預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺陷原有定義局限性過于簡(jiǎn)單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個(gè)連續(xù)的過程SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低術(shù)語(yǔ)多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”Sepsis定義的修訂主要基于：在各地區(qū)研究中更可靠對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)感染導(dǎo)致急性器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)感染導(dǎo)致急性器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對(duì)機(jī)體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評(píng)分總分升高≥2分表示器官功能障礙：在膿毒癥新定義中工作組推薦應(yīng)用SOFA評(píng)分≥2作為診斷危及生命的器官功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于被廣泛認(rèn)可，并且與死亡率之間存在良好的相關(guān)性。新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）SOFA評(píng)分≥2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨(dú)立基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評(píng)分決定）的基礎(chǔ)上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-25倍?？焖賁OFA評(píng)分（qSOFA）：呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS）收縮壓≤100mmHg可利用簡(jiǎn)單床旁數(shù)據(jù)對(duì)可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的成年患者進(jìn)行評(píng)估。新的時(shí)代（Sepsis3.0）在其他更可靠評(píng)估存在的情況下，qSOFA評(píng)分并不打算獨(dú)立對(duì)膿毒癥或器官功能衰竭進(jìn)行判定。以qSOFA評(píng)分為基礎(chǔ)，對(duì)器官功能衰竭作出進(jìn)一步檢查，開始恰當(dāng)?shù)刂委煟袛嗍欠裥枰獙?duì)患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)或者增加各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)頻率適用于院前、急診室和普通病房新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常SelectionofSurvivingSepsisCampaignDatabaseCohortSSC數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)：在新的膿毒癥休克的定義中，高乳酸血癥定位作為細(xì)胞功能障礙，作為分層變量是與急性死亡率獨(dú)立相關(guān)的（預(yù)測(cè)效度）新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）Slide17侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染當(dāng)中念珠菌感染占70-90%在美國(guó)念珠菌血癥占血行性感染當(dāng)中病原菌發(fā)生率第四位，而在歐洲這個(gè)數(shù)字是第七位而在ICU患者院內(nèi)獲得的血行性感染的病原菌發(fā)生率則高居第三位侵襲性操作例如深靜脈導(dǎo)管和靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用是念珠菌血癥的高危因素念珠菌血癥一旦發(fā)生：整體死亡率或者歸因死亡率升高增加醫(yī)療費(fèi)用延長(zhǎng)住院時(shí)間LeroyO,etal.Epidemiology,management,andriskfactorsfordeathofinvasiveCandidainfectionsincriticalcare:Amulticenter,prospective,observationalstudyinFrance(2005–2006).CritCareMed.2009;37(5):1612-1618.BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:292–299.HornDL,etal.EpidemiologyandOutcomesofCandidemiain2019Patients:DatafromtheProspectiveAntifungalTherapyAllianceRegistry.ClinInfectDis.2009;48:1695-1703.IFIs=InvasiveFungalInfections;ICU=IntensiveCareUnit.USCrudeMortalityRatesforIC&IAfrom1991to2003Slide18侵襲性真菌感染的死亡率All-causemortalityofICcomparedwithIAfrom1991to2003MortalityassociatedwithIFIisbestrepresentedbymultiple-cause-of-deathdataPublic-usemultiple-cause-of-deathdataprovidedbyNCHSwereanalyzedNCHScodesmortalityusingInternationalClassificationofDiseases(ICD)PfallerMAandDiekemiaDJ.EpidemiologyofInvasiveCandidiasis:aPersistentPublicHealthProblem.ClinMicrobRev.2007;20:133-163.AdaptedfromPfallerMAandDiekemiaDJ.ClinMicrobRev.2007;20:133-163.IC=InvasiveCandidiasis;IA=InvasiveAspergillosis;IFI=InvasiveFungalInfection;NCHS=NationalCenterforHealthStatistics.Slide19ICU患者的念珠菌血癥Aprospective,observational,multicenter(24centers)studyconductedat14universityhospitalsinFrancefromJune2001toMay2002thatincluded262adultpatientswithmicrobiologicallydocumentedICU-acquiredcandidemiaandcandiduria(culturepositiveforCandidamorethan48hafteradmissiontotheICU)57patientsdevelopedcandidemia,foranoverallICU-acquiredincidenceof6.7per1,000admissionsandanincidencedensityof0.69per1,000patients-daysBougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:292–299.MeanincidencesofICU-acquiredcandidemiain24IntensiveCareUnits(ICUs)UnitNumberofadmissionsICU-acquiredcandidemiaPer1,000admissionsMedicalICU(N=12)4,9315.3SurgicalICU(N=10)2,7457.3HematologyUnit(N=1)7028.5BurnsUnit(N=1)13138.2Total8,5096.7AdaptedfromBougnouxME,etal.IntensiveCareMed.2008;34:292–299.ICU=IntensiveCareUnit.Slide20ICU患者的念珠菌血癥死亡率高57人次的念珠菌血癥當(dāng)中共有55人罹患從第一次念珠菌血癥報(bào)警到患者死亡的平均時(shí)間是13.7±16.5(7.5;0-67)days死亡率:61.8%(N=34)在ICU89%(N=9）光滑念珠菌vs.54%其它念珠菌屬(P=0.07)BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:incidence,moleculardiversity,managementandoutcome.IntensiveCareMed.2008;34:292–299.ICU=IntensiveCareUnit.ICU念珠菌感染以白念珠菌、近平滑、熱帶和光滑為主GuoF,etal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.ChinaScan研究，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥學(xué)會(huì)牽頭，涉及全國(guó)67家大型教學(xué)醫(yī)院的多中心前瞻性觀察研究，共納入96060例入住ICU的患者，其中306例為侵襲性念珠菌?。↖CI），在所有ICI患者中有224例患者獲得了微生物學(xué)結(jié)果（由于法規(guī)限制，并非所有標(biāo)本都寄至中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)），白念珠菌為最常見致病病原菌，其次分別為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌。Severesepsis血壓：過高或過低；高低波動(dòng)SBP＜100心率：過快或過慢；快慢變化幅度大（房顫）；惡性心律失常呼吸頻數(shù)，難以平臥；哮喘樣發(fā)作四肢冰涼尿量少或無Slide23為期四年的回顧性研究顯示監(jiān)測(cè)念珠菌血癥患者的院內(nèi)死亡率作為主要觀察指標(biāo)157名患者明確念珠菌血癥抽取念珠菌陽(yáng)性血培養(yǎng)的12小時(shí)內(nèi)接受抗真菌治療的患者的死亡率VS大于12小時(shí)接受治療(11.1%versus33.1%,P=0.169)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的抽血后大于12小時(shí)用藥是導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立因素

(P=0.018)院內(nèi)死亡率和加用敏感的抗真菌藥物的時(shí)間的相關(guān)性MorrellM,Fraser