工傷死亡賠償?shù)膮f(xié)議書范本

第第#頁共13頁工傷死亡賠償?shù)膮f(xié)議書范本甲方：XXX公司法定代表人：，職務(wù)：乙方：1、，之妻。身份證號碼：2、，之子，身份證號碼：3、，之父。身份證號碼：4、，之母。身份證號碼：因醫(yī)治無效于XXXX年X月XX日死亡。XX,性別，歲，身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXX,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：XX，年齡：XX歲，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址：；母親：XX，年齡：XX歲，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址：；配偶：年齡：XX歲，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址：；子女：年齡：XX歲，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址：；為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：乙方之夫系甲方工人，因工作原因于XXXX年X月X日發(fā)生工傷事故，二、付款方式和期限一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：XXX人民幣元，XXX人民幣元，XXX人民幣元，XXX人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。三、違約責(zé)任：1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。甲方（簽章）乙方簽字：年月日年月日附件：1.戶口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件。J精選推薦死亡賠償協(xié)議書（工傷）甲方：乙方：系受害人父親，身份證號：）（系受害人妻子，身份證號：）受害人，姓別，年月日出生，身份證號：，其于年月日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。二、賠償對象（供養(yǎng)親屬）父親：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：母親：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：妻子：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：女兒：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：兒子：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。第三條賠償金額甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元（小寫1075000元），該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。第四條付款方式及期限本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為.第五條賠償效果1、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。第六條違約責(zé)任1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。七、陳述與保證1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等），并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。八、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。甲方：乙方：年月日協(xié)議簽訂地：太原市晉源區(qū)附：乙方身份證復(fù)印件（乙方注明由自己提供并保證其真實性）有關(guān)工傷死亡賠償協(xié)議書范本通常用人單位與工亡職工家屬對工傷死亡賠償達成一致后，都會簽訂一份工傷死亡賠償協(xié)議書，然后對相關(guān)事宜進行書面確定，以維護彼此的合法權(quán)益，防止日后產(chǎn)生糾紛。下面，我?guī)砉劳鲑r償協(xié)議書范本，供你參考。有關(guān)工傷死亡賠償協(xié)議書范本甲方：廣州市XXX工程有限公司法定代表人：XXX,職務(wù)：經(jīng)理乙方：劉XX,劉三之父，身份證號碼：黃XX，劉三之母，身份證號碼：乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：xxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：；母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣XX元（大寫：xxx整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。三、付款方式和付款時間甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。四、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。六、違約責(zé)任1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣xxx元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天xx元）、公證費、律師費。五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。七、爭議解決甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。八、其他本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，工傷死亡賠償協(xié)議書簡明范文具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。甲方：乙方：（系死者之妻），身份證號碼：（系死者之子），身份證號碼：甲方（蓋章）：（系死者之父），身份證號碼：乙方簽字：（系死者之母），身份證號碼：簽訂時間：20xx年8月15日乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當日死亡。，男，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXX,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：1、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元（不包括甲方已支付搶救費用）,該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,除上述費用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。2、付款方式和期限：甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶,開戶行為銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭議,概由乙方自行負責(zé),與甲方無關(guān)。3、違約責(zé)任：（1）乙方收到款項后,乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法