健康評(píng)估-胸部評(píng)估

胸部評(píng)估右江民族醫(yī)學(xué)院胸廓包括12個(gè)胸椎，12對(duì)肋骨，1對(duì)鎖骨，1個(gè)胸骨。教學(xué)內(nèi)容（一）胸部的體表標(biāo)志（二）胸壁、胸廓和乳房（三）肺和胸膜（四）心臟檢查

1.為什么要設(shè)定體表標(biāo)志？用于描述病變部位和范圍2.胸部的體表標(biāo)志有哪些？（熟悉）一、胸部的體表標(biāo)志（1）骨骼標(biāo)志（2）自然陷窩和分區(qū)（3）線性標(biāo)志1.胸骨角(Louis角)：計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志，平對(duì)第二肋軟骨、主動(dòng)脈弓上緣、氣管分叉處和第4胸椎；

2.此外還有：鎖骨、劍突、腹上角、肋間隙等。

（一）骨骼標(biāo)志-前胸1.第7頸椎棘突：計(jì)數(shù)椎骨的標(biāo)志；2.肩胛下角（左右）：計(jì)數(shù)肋骨和椎骨的標(biāo)志，平對(duì)第7肋和第8胸椎。3.此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角（一）骨骼標(biāo)志-背部1.自然陷窩（1）胸骨上窩（氣管）；（2）鎖骨上、下窩（肺尖上下部）；（3）左、右腋窩.（二）窩和分區(qū)（1）肩胛上區(qū)（左、右）：斜方肌上緣、肩胛骨內(nèi)緣，肩胛岡以上區(qū)域。（2）肩胛下區(qū)（左、右）：兩肩胛下角連線與第12胸椎間區(qū)域，被后正中線分成左右兩部分。（3）肩胛區(qū)：肩胛岡以下、肩胛下角連線以上、肩胛骨內(nèi)緣、腋后線以后區(qū)域。（4）肩胛間區(qū)（左、右）：肩胛骨內(nèi)緣、兩肩胛下角連線以上、第一胸椎以下區(qū)域。2.背部分區(qū)1、前正中線2、鎖骨中線（左右）；3、腋前線（左右）；4、腋中線（左右）；5、腋后線（左右）；6、肩胛下角線（左右）7、后正中線；（三）人工劃線

二、胸壁、胸廓與乳房

（一）胸壁

方法：通過(guò)視診和觸診進(jìn)行。檢查：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)育情況

注意：

1.胸壁靜脈2.皮下氣腫3.胸壁壓痛1．胸壁靜脈：肝硬化，上下腔靜脈受阻時(shí)形成側(cè)支循環(huán)；

血流自上而下→上腔靜脈阻塞血流自下而上→下腔靜脈阻塞2．皮下氣腫：肺、氣管和胸膜損傷破裂破裂后氣體逸至皮下可致握雪感、捻發(fā)感

。

3．胸壁壓痛：骨髓增生異常、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁軟組織炎等病變所致。胸骨壓痛——急性白血病。正常胸廓：兩側(cè)對(duì)稱，兩肩平齊，前后徑：橫徑=1：1.5老人、小兒比值略有改變。（二）胸廓1.如何判斷胸廓畸形？2.胸廓畸形：隆起還是凹陷？3.胸廓畸形：整個(gè)？一側(cè)？局部？4.胸廓畸形提示什么疾病？問(wèn)？各類胸廓畸形病理胸廓1.扁平胸：前后徑＜橫徑1/23.佝僂病胸（1）雞胸：前后徑＞橫徑；（2）佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；（3）肋膈溝:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；（4）漏斗胸：肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。2.桶狀胸：前后徑＝橫徑胸廓呈圓桶形。胸廓4.胸廓一側(cè)或局部變形：隆起、凹陷5.脊柱畸形引起的胸廓改變胸廓一側(cè)或局限性胸廓變形：胸廓一側(cè)隆起：該側(cè)大量胸腔積液、積氣；胸廓局部隆起：心臟擴(kuò)大、心包積液、升主動(dòng)脈瘤胸廓一側(cè)凹陷：該側(cè)廣泛肺纖維化、胸膜肥厚粘；胸廓局部凹陷：局限性肺不張。

（三）乳房1.評(píng)估方法：體位、順序、內(nèi)容2.正常形態(tài)：位置、邊界、形狀3.常見(jiàn)改變及臨床意義（三）乳房體位：坐位、站立位或仰臥位；順序：視診觸診；

外上外下內(nèi)下內(nèi)上象限。

先健側(cè)后患側(cè)

淺深滑行觸診1243內(nèi)容：1.視診

位置、大小、形態(tài)、對(duì)稱性、皮膚、乳頭。2.觸診

乳房質(zhì)地、彈性、有無(wú)壓痛及包塊。（包塊的部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、表面）。（三）乳房正常乳房：位置——在乳頭位于第4肋鎖骨中線處，上界：2、3肋；下界：第6、7肋，內(nèi)界胸骨緣；外界：腋前線。觸診——呈模糊顆粒感和柔韌感。質(zhì)地均勻，無(wú)包塊、無(wú)壓痛，乳頭無(wú)異常分泌物、無(wú)內(nèi)陷、破潰等。常見(jiàn)異常改變：男性乳房增大——肝硬化、使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)女性乳房異常：紅腫熱痛——急性乳腺炎腫塊，“橘皮樣”——乳腺癌囊性包塊——乳腺囊性增生外上象限質(zhì)韌包塊——乳房纖維腺瘤乳頭異常泌液——泌乳素瘤

三、肺和胸膜

體位：被檢者取坐位或臥位；

順序：

視觸叩聽(tīng)順序全面檢查；

上下，前胸后側(cè)胸背部；左右進(jìn)行對(duì)稱比較檢查。左肺分兩葉，右肺分三葉左前胸部分為心臟占據(jù)肺和胸膜-視診

1.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)男性、嬰幼兒：腹式呼吸為主

女性：胸式呼吸為主（二）異常呼吸

1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓——見(jiàn)與肺炎，胸膜炎，胸壁病變。（2）腹式呼吸↓——見(jiàn)與腹部疾病：腹膜炎，腹水，肝脾高度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤。2.呼吸困難

（1）吸氣困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難

三凹征是指吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。常見(jiàn)于氣管異物、喉水腫、白喉等。

三凹征是在呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)以輔助呼吸活動(dòng)，此時(shí)雖企圖以擴(kuò)張胸廓來(lái)增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，因此出現(xiàn)三凹征?？砂橛懈煽燃案哒{(diào)吸氣性喉鳴。當(dāng)伴隨出現(xiàn)發(fā)紺、雙肺濕羅音和心率加快時(shí)，提示左心衰竭。三凹征呼吸頻率正常值：16-20次/分、R：P為1：4新生兒：44次/分T上升1°C，R增加4次異常呼吸（1）呼吸過(guò)速:>24次／min.（2）呼吸過(guò)緩：<12次／min。（3）深度改變：①淺速呼吸;②深大呼吸.

呼吸深度呼吸淺快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等呼吸深快：（生理）劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張；（病理）嚴(yán)重代酸，如尿毒癥。呼吸深慢：Kussmaul呼吸呼吸頻率和深度改變3.呼吸節(jié)律呼>吸，呼/吸2：1

節(jié)律改變有：（1）潮式呼吸:又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸。（2）間停呼吸：又稱比奧（Biot）呼吸。

32一、胸廓擴(kuò)張度二、觸覺(jué)語(yǔ)顫三、胸膜摩擦感檢查方法、正常情況、臨床意義

肺和胸膜-觸診33一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）(一)檢查方法：

前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩置于胸廓下面的前側(cè)部，左右兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁；后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。

肺和胸膜-觸診評(píng)估者雙手掌平放于前胸下部?jī)蓚?cè)，拇指沿肋緣指向劍突，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開(kāi)的距離兩手置背部約第10肋水平，拇指尖置于后正中線，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開(kāi)的距離。(二)胸廓擴(kuò)張度檢查臨床意義：

1、一側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)：見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限，如對(duì)側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。2、一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱：由于一側(cè)肺彈性降低或含氣量減少，或一側(cè)胸膜肥厚影響肺的膨脹，或一側(cè)肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴(kuò)張所致。3、兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均增強(qiáng)：多見(jiàn)于膈肌在吸氣時(shí)向下運(yùn)動(dòng)障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。4、兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變、呼吸肌無(wú)力或廣泛肺部病變。37二、觸覺(jué)語(yǔ)顫（一）原理：聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。肺和胸膜-觸診1.觸覺(jué)語(yǔ)顫（又稱語(yǔ)音震顫）（1）檢查方法：雙手掌置于胸廓對(duì)稱部位，囑患者發(fā)長(zhǎng)“一”音，自上而下，先前胸后背部，兩手比較。注意有無(wú)雙側(cè)、單側(cè)、局部增強(qiáng)或減弱。

語(yǔ)顫異常（1）生理變異

成人男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者強(qiáng)；前胸上部較下部強(qiáng)；

右胸上部較左胸上部強(qiáng)。

①語(yǔ)顫減弱或消失：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。②語(yǔ)顫增強(qiáng)：

肺實(shí)變——大葉性肺炎、肺梗死；

肺內(nèi)大空腔——肺結(jié)核空洞、肺膿腫。三、胸膜摩擦感正常胸膜：光滑，少量潤(rùn)滑液，無(wú)胸膜摩擦感。胸膜炎（早期）時(shí)因纖維蛋白沉著，使胸膜變得粗糙，呼吸時(shí)其臟層與壁層胸膜相互摩擦，觸診似皮革摩擦感覺(jué)。見(jiàn)于急性胸膜炎。

檢查方法：雙手掌置于腋中線第5-7肋，囑患者深呼吸，感受有無(wú)皮革相互摩擦的感覺(jué)。1、叩診方法：間接叩診法(常用)直接叩診法

肺和胸膜-叩診叩診是指用手或叩診錘叩擊身體某表部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲音，根據(jù)震動(dòng)和聲音的音調(diào)的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的診斷方法。根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同以分為間接叩診法和直接叩診。后者適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。42肺部叩診

體位、方法（扳指方向、順序、力度）、部位正常肺部叩診為清音前胸上部比下部稍濁右上肺較左上肺稍濁；左心緣旁稍濁心、肝未覆蓋區(qū)為實(shí)音；左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音右腋下部因受肝影響叩診稍濁背部較前胸部稍濁2、影響叩診音的因素：(1)胸壁組織增厚(2)胸廓骨骼支架的改變(3)肺泡含氣量、張力、彈性的改變(4)胸腔內(nèi)積液肺的叩診異常叩診音(1)濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺水腫、胸腔積液等。(2)過(guò)清音：肺氣腫、氣胸(3)鼓音：肺空洞3、胸部叩診音的分類（重點(diǎn)）（1）清音：音調(diào)低，音響強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。正常肺。（2）過(guò)清音：音調(diào)較清音低，而聲音較響。肺氣腫。（3）鼓音：音調(diào)較高，音響較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，似擊鼓聲。胃泡區(qū)和腹部。（4）濁音：音調(diào)較高而不響亮，持續(xù)時(shí)間較短。心、肝被肺緣覆蓋的部分。（5）實(shí)音：音調(diào)較濁音更實(shí)，音響更弱，震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短。實(shí)質(zhì)臟器部分。肺界的叩診(1)肺上界與前界：正常肺尖寬4-6cm，右側(cè)稍窄；（2）肺下界：正常平靜呼吸時(shí)，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間隙，后正中線為第11胸椎棘突。（3）肺下界移動(dòng)度：掌握方法；注意在肩胛下角線叩；正常肺下界移動(dòng)度為6～8cm。

聽(tīng)診是胸部最重要的檢查方法。聽(tīng)診順序自上而下，從前胸到側(cè)胸到背部聽(tīng)診，注意兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較。

（一）聽(tīng)診方法：

順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部，強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診（二）聽(tīng)診內(nèi)容：

正常呼音、病理性呼吸音、附加音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜-聽(tīng)診肺部聽(tīng)診自上而下，由前胸到側(cè)胸再到背部，左右對(duì)比?？裳刂i骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線逐一肋間聽(tīng)診。

1．正常肺部呼吸音（1）支氣管呼吸音：“哈”音。氣流在粗的氣管、支氣管內(nèi)形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽(tīng)到。（2）支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音，正常于第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽(tīng)到。（3）肺泡呼吸音：“夫”音?？諝膺M(jìn)入細(xì)支氣管、肺泡造成，大部分的胸部聽(tīng)診區(qū)。肺泡呼吸音強(qiáng)弱受呼吸深淺、胸壁厚薄、肺組織彈性、年齡、體形、性別影響。四、肺和胸膜-聽(tīng)診四、肺和胸膜-聽(tīng)診2、病理性呼吸音（1）異常肺泡呼吸音（2）異常支氣管呼吸音改變臨床意義減弱或消失胸廓病變：胸痛、肋軟骨軟化；呼吸道病變：呼吸道阻塞、哮喘；胸膜病變：胸腔積液、氣胸；腹部病變：腹水、腫瘤；全身衰竭：重癥肌無(wú)力。增強(qiáng)生理：運(yùn)動(dòng)后；全身病變：發(fā)熱、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強(qiáng)異常肺泡呼吸音強(qiáng)弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強(qiáng)弱有關(guān)。病因常見(jiàn)疾病

組織實(shí)變大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等壓迫性肺不張胸腔積液異常支氣管呼吸音在正常支氣管呼吸音分布區(qū)以外聽(tīng)到的支氣管呼吸音均為異常病因常見(jiàn)疾病

肺組織實(shí)變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。實(shí)變范圍小異常支氣管肺泡呼吸音

凡在在肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音稱之。——異?；旌虾粑?.異常附加音干啰音

濕鑼音

形成機(jī)制是氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變。吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)明顯吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易變化分類低調(diào):鼾音——?dú)夤?、主支氣管；高調(diào):哨笛音——細(xì)小支氣管。分大、中、小水泡音和捻發(fā)音臨床意義局部見(jiàn)于結(jié)核、腫瘤，廣泛見(jiàn)于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫等局部：見(jiàn)于肺炎、支擴(kuò)兩肺底：見(jiàn)于左心功能不全兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫

4、胸膜摩擦音

1）將聽(tīng)診器置于前下胸壁（第5-7肋間）最常聞及。常發(fā)生于肺梗死、纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤及尿毒癥等。

2）特點(diǎn)：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦?xí)r聽(tīng)到的聲音。3）與心包摩擦音鑒別點(diǎn)：屏氣時(shí)消失！四、肺和胸膜-聽(tīng)診課本P124頁(yè)表4-2《肺與胸膜常見(jiàn)病變與體征》胸部的檢查需綜合視、觸、叩、聽(tīng)檢查進(jìn)行初步判斷。確定疾病則需考慮病史、輔助檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果再綜合判斷。

四、心臟評(píng)估心臟

被檢查者一般取仰臥位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔著衣服檢查；環(huán)境應(yīng)安靜，溫度適宜，光線最好來(lái)源于被檢查者左側(cè).按視診、觸診、叩診、聽(tīng)診順序進(jìn)行。

（一）視診（切線方向觀察）

1.心前區(qū)外形正常與右側(cè)胸廓相應(yīng)部位對(duì)稱。心前區(qū)隆起:常提示先天性心臟病。2.心尖搏動(dòng):正常心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm、胸骨左側(cè)第５肋間處，搏動(dòng)范圍直徑2.0～2.5cm。

A、心尖搏動(dòng)移位:生理移位:肥胖、瘦長(zhǎng)、側(cè)臥位、妊娠病理移位:心臟增大，肺或胸膜病變、腹部病變B、心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍改變心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：心肌收縮力增加或左心室肥大嚴(yán)重貧血、甲亢高血壓心尖搏動(dòng)減弱且彌散：左心室擴(kuò)張且收縮力下降擴(kuò)張型心肌病、心肌炎；肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、大量胸腔積液、氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。粘連性心包炎

（二）觸診

觸診驗(yàn)證視診所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)震顫或摩擦感等體征。用右手掌面、手掌尺側(cè)或指腹。1.心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)更準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱、范圍、速率和心律變化。當(dāng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，觸診可使指端抬起片刻，稱抬舉性心尖搏動(dòng)，為左心室肥大可靠體征。

2.震顫

用手觸診時(shí)所感覺(jué)的一種微細(xì)震動(dòng)感，稱震顫（thrill）。因與貓呼吸所產(chǎn)生的振動(dòng)相似，故又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管病特征性體征。觸及震顫，可肯定有器質(zhì)性病變.

3.心包摩擦感急性心包炎等。（三）叩診

目的為確定心臟大小、形態(tài)及其位置。1.叩診方法被檢查者仰臥位或坐位，平靜呼吸；采用間接叩診法，臥位時(shí)扳指與肋間平行，坐位時(shí)與肋間垂直；叩診順序先左后右，由外向內(nèi)，由下而上進(jìn)行；叩擊力度適當(dāng)，用力均勻，盡可能輕叩。

2.正常