重點(diǎn)科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)部位感染侵入性器械相關(guān)之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度

市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版目錄：重點(diǎn)科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度侵入性器械相關(guān)之尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制制度類(lèi)別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-022名稱(chēng)重點(diǎn)科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第5版一制定目的加強(qiáng)重點(diǎn)科室院感管理，使全科醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到本科室感染風(fēng)險(xiǎn)并達(dá)成識(shí)，進(jìn)而制定出風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施并能夠嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)控制效果進(jìn)行再評(píng)價(jià),達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)。二適用范圍適用全院院感管理重點(diǎn)科室，暫定為在手術(shù)室、ICU、新生兒科、產(chǎn)房、供應(yīng)室、口腔科、介入室、內(nèi)鏡治療科室等進(jìn)行。三主要內(nèi)容1定義感染風(fēng)險(xiǎn)管理：指機(jī)構(gòu)或科室把各類(lèi)可能感染的危害通過(guò)計(jì)劃、識(shí)別、評(píng)價(jià)、防控的管理過(guò)程，使感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低，其目標(biāo)是以最小的投入，獲取盡可能大的安全保障。2醫(yī)院感染管理科確定全院感染管理的重點(diǎn)科室，包括新生兒科?ICU?手術(shù)室?產(chǎn)房?供應(yīng)室?口腔科?介入室?內(nèi)鏡中心等；各科室應(yīng)根據(jù)所開(kāi)展診療活動(dòng)特點(diǎn)，定期開(kāi)展感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3院感管理委員會(huì)每年負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危因素進(jìn)行評(píng)估并制定干預(yù)措施。4科室評(píng)估以全體成員為主，醫(yī)院感染管理科協(xié)助建立科室感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的清單。5針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群，感染高危因素等，采取風(fēng)險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定。6主要采取失效模式效果分析法，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性?可能性及風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性賦予高?中?低三個(gè)等級(jí)，并分別賦予3?2?1的相對(duì)分值；利用三者相加或相乘的方法，得出事件的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)定分值。7以級(jí)別評(píng)定分值的大小確定本科室的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，制訂出風(fēng)險(xiǎn)控制措施并嚴(yán)格落實(shí)，不斷降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染管理科對(duì)控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。8初始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估科室可根據(jù)科室風(fēng)險(xiǎn)清單采取定性分析，之后要結(jié)合醫(yī)院感染管理科每季度下發(fā)的感控簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容，依據(jù)公布的本科室的相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為客觀依據(jù)來(lái)進(jìn)行定量分析或半定量的分析。9科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表電子版上交醫(yī)院感染管理科一份，以便醫(yī)院感染管理科進(jìn)行審核和督導(dǎo)落實(shí)情況。10流程步驟10.1科室/部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)管理流程科室/部門(mén)院感管理科科室/部門(mén)院感管理科原因分析防范措施原因分析防范措施必要時(shí)培訓(xùn)采取防范措施跟進(jìn)情況實(shí)必要時(shí)培訓(xùn)采取防范措施跟進(jìn)情況實(shí)施10.2醫(yī)院感染管理科風(fēng)險(xiǎn)管理流程制定防范措施醫(yī)院感染管理科與科室/部門(mén)共同分析、確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生率制定防范措施醫(yī)院感染管理科與科室/部門(mén)共同分析、確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生率及發(fā)展趨勢(shì)等信息呈報(bào)院感委員會(huì)審批必要時(shí)培訓(xùn)實(shí)施院感委員會(huì)審批必要時(shí)培訓(xùn)實(shí)施監(jiān)測(cè)跟進(jìn)類(lèi)別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-023名稱(chēng)手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的加強(qiáng)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制。二適用范圍全院手術(shù)科室。三主要內(nèi)容1定義手術(shù)部位感染分為淺部切口感染?深部切口感染?器官/腔隙感染。1.1切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.1.1切口淺部組織有化膿性液體。1.1.2從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。1.1.3具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。1.2切口深部組織感染：無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.2.1從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。1.2.2切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。1.2.3經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。1.3器官(或腔隙)感染：無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.3.1器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。1.3.2從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。1.3.3經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。2建立并嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施。3盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，擇期手術(shù)的患者若術(shù)前有其他感染應(yīng)盡可能在感染治愈后再行手術(shù)。4術(shù)前積極糾正患者水電紊亂、低氧血癥、低蛋白血癥，有效控制患者血糖，提高機(jī)體抵抗力。5正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。6如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘—1小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物；若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。7有皮膚感染或呼吸道疾病，攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。8手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。9術(shù)中保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。10使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。11醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則。12手術(shù)人員技術(shù)精良，有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。13術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫；沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水。14對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分；并根據(jù)病情盡早拔除引流管。15醫(yī)師嚴(yán)格掌握手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染盡可能作病原學(xué)檢測(cè)；積極查找原因并改進(jìn)。16開(kāi)展SSI的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。17流程步驟步驟流程說(shuō)明一手術(shù)前1.擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2.充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。3.盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間。4.若無(wú)禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6.需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物可。7.有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。二.手術(shù)中1.有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min-1小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500m1)，術(shù)中應(yīng)追加一劑；2.嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。3.手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。4.術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒，2％氯己定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。5.術(shù)中應(yīng)主動(dòng)加溫，保持患者正常體溫。6.手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫(37℃)的無(wú)菌生理鹽水。7.需要引流的切口，首選密閉式引流，確保引流充分。三.手術(shù)后1.接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2.換藥操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.除非必要，盡早拔除引流管。18品質(zhì)管理控制重點(diǎn)/指標(biāo)衡量、驗(yàn)證、監(jiān)測(cè)、改善指標(biāo)名稱(chēng)(1)不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%(2)手術(shù)醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率%1.指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)/指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)×100%=不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率2.手術(shù)醫(yī)師在該時(shí)期的手術(shù)部位感染病例數(shù)/手術(shù)醫(yī)師在該時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)×100%=手術(shù)醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率3.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與醫(yī)院感染管理科共同收集4.數(shù)據(jù)驗(yàn)證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理抽查對(duì)比5.遵從性監(jiān)測(cè)方法：醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，醫(yī)院感染管理科等各有側(cè)重點(diǎn)督導(dǎo)考核。6.異常分析與改善：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號(hào)，2010年實(shí)施。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類(lèi)別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-024名稱(chēng)侵入性器械相關(guān)之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的全面有效的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。二適用范圍全院行呼吸機(jī)支持治療的科室。三主要內(nèi)容1定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：VAP是指建立人工氣道（氣管插管及氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時(shí)內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道行機(jī)械通氣者。2醫(yī)院將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療、護(hù)理、院感及其他質(zhì)量管理部門(mén)共同督促臨床科室嚴(yán)格落實(shí)VAP的預(yù)防與控制措施。3嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣，需有創(chuàng)通氣時(shí)盡量選擇經(jīng)口插管。4醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體及其傳播途徑采取恰當(dāng)?shù)母綦x措施。5每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，條件允許及時(shí)拔除。6患者無(wú)禁忌癥，床頭抬高30-45度；口腔護(hù)理6—8小時(shí)1次。7接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，注意控制量和速度，避免胃過(guò)度膨脹致反流誤吸。8積極預(yù)防患者深靜脈血栓形成。9多重耐藥菌患者嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離的各項(xiàng)措施。10嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物來(lái)預(yù)防VAP的發(fā)生。11按需吸痰，可行開(kāi)放式吸痰，但有多重耐藥菌感染或定植時(shí)，宜采用密閉式吸痰裝置。12建議使用一次性呼吸機(jī)管路；連續(xù)使用呼吸機(jī)的患者宜每周更換一次管路；如污染或功能故障時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。13呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)應(yīng)加無(wú)菌水；積水杯置于低位，并及時(shí)傾倒，避免冷凝水倒流；正確處理冷凝水，避免污染周?chē)h(huán)境。14使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)每日清潔消毒；氣體濾網(wǎng)每日清洗。15患者周?chē)h(huán)境及物品每日常規(guī)清潔消毒。16規(guī)范處理產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢棄物。17開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析?總結(jié)?反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。18流程步驟步驟流程說(shuō)明1.對(duì)存在VAP高危因素的患者，建議加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2-6小時(shí)1次。2.如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高約30°。3.鼓勵(lì)手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動(dòng)。4.指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110mg／d1。6.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來(lái)預(yù)防HAP(VAP)。7.對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：7.1嚴(yán)格掌握氣管插管及器官切開(kāi)的適應(yīng)征，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。7.2如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。7.3建議成人保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O。7.4.吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。7.5呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；對(duì)積水瓶?jī)?nèi)的冷凝水進(jìn)行消毒處理后再倒入污水處理系統(tǒng)；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換。7.6每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。7.7正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。19品質(zhì)管理控制重點(diǎn)/指標(biāo)衡量、驗(yàn)證、監(jiān)測(cè)、改善指標(biāo)名稱(chēng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率‰1.使用呼吸機(jī)患者中感染肺炎人數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率2.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與感染管理科共同收集3.數(shù)據(jù)驗(yàn)證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理，系統(tǒng)預(yù)警可疑病例的溝通干預(yù)確認(rèn)或排出。4.遵從性監(jiān)測(cè)方法：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等各有側(cè)重點(diǎn)督導(dǎo)考核。5.異常分析與改善：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《VAP的預(yù)防與控制規(guī)范》國(guó)標(biāo)報(bào)批稿。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類(lèi)別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-025名稱(chēng)侵入性器械相關(guān)之導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者，實(shí)施特殊用藥和治療不可或缺的醫(yī)療手段，為有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染：CLABSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。2建立導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制措施，并遵照?qǐng)?zhí)行，并嚴(yán)格掌握置管指征。3醫(yī)務(wù)人員熟練掌握操作規(guī)程，接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并取得置管資質(zhì)。4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時(shí)建立最大無(wú)菌屏障；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無(wú)菌手套，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚；置管所有用物均達(dá)到滅菌水平。5選擇合適的血管留置導(dǎo)管，盡量避免股靜脈；采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑，由內(nèi)向外同心圓方式徹底消毒待干后再行置管。6患皮膚疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的醫(yī)務(wù)人員，在未愈之前禁止執(zhí)行置管操作。7應(yīng)當(dāng)選擇無(wú)菌透明貼敷蓋穿刺點(diǎn)，并有良好的透氣性能；每周更換1-2次，潮濕?松動(dòng)?有可視污染物時(shí)及時(shí)更換。8保持導(dǎo)管連接端口的清潔；保證輸注液體的無(wú)菌；輸血?血液制品?靜脈營(yíng)養(yǎng)液后的輸液管路及時(shí)更換。9緊急狀態(tài)下的置管，如不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)拔除。10懷疑有導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)同時(shí)留取導(dǎo)管血和外周病原學(xué)培養(yǎng)，必要時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管。11醫(yī)務(wù)人員每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除。12不應(yīng)為預(yù)防CLABSI而定期更換導(dǎo)管。13對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者做好指導(dǎo)，交代日常注意事項(xiàng)。14開(kāi)展CLABSI的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析?總結(jié)?反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。15流程步驟步驟流程說(shuō)明一.置管時(shí)：1.深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換。2.權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3.建議采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。4.建議選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。5.患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。二.插管后：1.應(yīng)用無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無(wú)菌紗布。2.應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為1-2天，專(zhuān)用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。3.接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。4.保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。5.患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。6.輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7.對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。8.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9.應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。三.培訓(xùn)與管理：1.置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,置管者有相應(yīng)的資質(zhì)。2.醫(yī)院感染管理科每季度公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。四.循證不推薦的預(yù)防措施：1.常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。2.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3.常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。4.全身用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。5.為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。6.為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7.常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。16品質(zhì)管理控制重點(diǎn)/指標(biāo)衡量、驗(yàn)證、監(jiān)測(cè)、改善指標(biāo)名稱(chēng)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率‰中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1000‰=導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率1.2.搜集方法：NIS系統(tǒng)提取或臨床與感染管理科共同收集1.3.數(shù)據(jù)驗(yàn)證：NIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出或紙質(zhì)版原始數(shù)據(jù)的整理，系統(tǒng)預(yù)警可疑病例的溝通干預(yù)確認(rèn)或排出。1.4.遵從性監(jiān)測(cè)方法：醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，院感辦等各有側(cè)重點(diǎn)督導(dǎo)考核。1.5.異常分析與改善：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)建議并督導(dǎo)落實(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)到科室或員工。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。4依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。5依據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號(hào)，2010年實(shí)施。6.依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類(lèi)別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-026名稱(chēng)侵入性器械相關(guān)之尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-11--10版本第6版一制定目的為加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，有效預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義尿管相關(guān)尿路感染：CAUTI是指患者留置導(dǎo)尿管后，或拔除尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。2建立尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制措施，加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、留置尿管維護(hù)等醫(yī)護(hù)技能培訓(xùn)，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員評(píng)估患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。3嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，避免不必要的留置。4一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包存放得當(dāng)，包裝完整無(wú)破損、潮濕，有效期內(nèi)使用。5根據(jù)患者年齡、性別等選擇合適的導(dǎo)尿管；持續(xù)留置尿管時(shí)，采用密閉式引流裝置。6置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范；置管動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道粘膜。7妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。8保持尿道口清潔，留置尿管期間每日行尿道口護(hù)理，保持尿道口及會(huì)陰部的清潔；沐浴擦身應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)。9不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物溶液沖洗膀胱來(lái)預(yù)防尿路感染。10尿管更換不宜過(guò)頻，普通尿管7天更換，特殊尿管遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)；每日評(píng)估尿管留置的必要性，盡早拔除。11懷疑出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)留取尿標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)。12開(kāi)展CATUI的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，以便持續(xù)改進(jìn)。13流程步驟步驟流程說(shuō)明一.插管前：1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。3.根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。4.對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。二.插管時(shí)：1.使用0．05％～0．1%聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周?chē)つw黏膜，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用，程序如下：(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。(2)女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由外向內(nèi)一遍，再由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后肛門(mén)一遍。2.插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏