醫(yī)療保險概論20120314

主講：李穎2011-03社會醫(yī)療保險概論2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進行了績效評估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫(yī)療最公平的國家之一。衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性有一個“個人負(fù)擔(dān)比重”指標(biāo)，世界平均水平是38.2％，最不發(fā)達(dá)國家的平均水平是40.7％，而中國卻高達(dá)60.6％。就是說，假如看病費用是100元，發(fā)達(dá)國家的公民需要負(fù)擔(dān)27元，最不發(fā)達(dá)國家的居民需要負(fù)擔(dān)40多元，而我國居民卻要負(fù)擔(dān)60多元。我國人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％，80％在城市，20％在農(nóng)村。44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障（2003年）。2007年，參合農(nóng)民達(dá)7.3億人；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已覆蓋1.7億城鎮(zhèn)居民。據(jù)衛(wèi)生部2003年組織開展的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，群眾有病時，有48．9％的人應(yīng)就診而不去就診，29．6％的人應(yīng)住院而不住院。

北京、廣州等城市CT掃描、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備的人均擁有量超過倫敦和紐約。保險的定義保險是將保險費集中起來組成保險基金，用于對參保人（又稱被保險人）因自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或?qū)θ松韨觥⒒疾』騿适芰o予物質(zhì)保障的一種制度，屬于經(jīng)濟的范疇。保險的基本要素特定風(fēng)險的存在多數(shù)經(jīng)濟單位的結(jié)合概率論和大數(shù)法則原理的運用概率論和大數(shù)法則原理若一類現(xiàn)象，在一次試驗中呈現(xiàn)出不確定性，但在大量重復(fù)試驗或觀察中卻具有內(nèi)在的必然性即規(guī)律性。這種現(xiàn)象稱為隨機現(xiàn)象。概率論和大數(shù)法則原理如果事件A在n次重復(fù)獨立試驗中，出現(xiàn)了M次，當(dāng)n無限次地增大，M/n的比值亦趨近一個常數(shù)p，此數(shù)被稱為每次試驗中事件A發(fā)生的概率P（A）。（貝努里大數(shù)法則）保險學(xué)說（1）損失分擔(dān)說:從經(jīng)濟意義上講，保險是把個別人由于未來特定的、偶然的、不可預(yù)期的事故所帶來的不利結(jié)果，使處于同一危險之中，但未遭遇事故的多數(shù)人予以分擔(dān)，以排除或減輕災(zāi)害的一種經(jīng)濟補償制度。(德國功利經(jīng)濟學(xué)家、柏林大學(xué)教授A?Wagner)保險學(xué)說（2）危機轉(zhuǎn)稼說：保險是為了賠償資金的不確定損失而積累資金的一種社會制度，它是依靠把多數(shù)人的個人危險轉(zhuǎn)稼給他人或團體來進行的。（美國學(xué)者A?H?Willet）醫(yī)療保險主要是對參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費進行補償。通常分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險的性質(zhì)福利性公益性普遍性強制性保障性共濟互助性儲蓄性社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險基本屬性公益性福利事業(yè)，帶有強制性盈利為目的，不帶強制性保費籌集國家、單位、個人三方負(fù)擔(dān)國家不予分擔(dān)管理體制政府領(lǐng)導(dǎo)，專業(yè)機構(gòu)具體管理自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧保險范圍較廣較窄，指定范圍參保條件無特殊規(guī)定有特殊規(guī)定保險待遇按比例補償，不封頂一定金額補償，超支不補社會醫(yī)療保險制度歷史回顧1883年，德國頒布《疾病保險法》，首先在世界上建立了醫(yī)療保險制度。1914年，加拿大創(chuàng)立了第一個醫(yī)療保險雛型——都市醫(yī)生計劃。1922年，日本政府制定了《健康保險法》。路徑依賴

又稱為路徑依賴性，是指人類社會中的技術(shù)演進或制度變遷均有類似于物理學(xué)中的慣性，即一旦進入某一路徑（無論是“好”還是“壞”）就可能對這種路徑產(chǎn)生依賴。

路徑依賴美國鐵路兩條鐵軌之間的標(biāo)準(zhǔn)距離是四點八五英尺（1435毫米）。這是英國的鐵路標(biāo)準(zhǔn)，因為美國的鐵路最早是由英國人設(shè)計建造的。英國的鐵路是由建電車軌道的人設(shè)計的，四點八五英尺正是電車所用的標(biāo)準(zhǔn)。路徑依賴電車軌道標(biāo)準(zhǔn)又是從哪里來的呢？原來最先造電車的人以前是造馬車的。而他們是用馬車的輪寬做標(biāo)準(zhǔn)。那么，馬車為什么要用這個一定的輪距作標(biāo)準(zhǔn)呢？因為如果那時候的馬車用任何其他輪距的話，馬車的輪子很快會在英國的老路上撞壞的。為什么？路徑依賴因為這些路上的轍跡的寬度為四點八五英尺。這些轍跡又是從何而來呢？答案是古羅馬人定的，四點八五英尺正是羅馬戰(zhàn)車的寬度。如果任何人用不同的輪寬在這些路上行車的話，他的輪子的壽命都不會長。我們再問：羅馬人為什么用四點八五英尺為戰(zhàn)車的輪距寬度呢？路徑依賴原因很簡單，這是兩匹拉戰(zhàn)車的馬的屁股的寬度。

路徑依賴如果你在電視上看到美國太空飛船立在發(fā)射臺上的雄姿時，請留意看，在它的燃料箱的兩旁有兩個火箭推進器，這些推進器是由設(shè)在猶他州的工廠所提供的。如果可能的話，這家工廠的工程師希望把這些推進器造得再胖一些，這樣容量就會大一些，但是他們不可以，為什么？路徑依賴因為這些推進器造好后，要用火車從工廠運到發(fā)射點，路上要通過一些隧道，而這些隧道的寬度只比火車軌道的寬度寬了一點點，然而我們不要忘記火車軌道的寬度是由馬的屁股的寬度所決定的。今天世界上最先進的運輸系統(tǒng)的設(shè)計，兩千年前便由兩匹馬的屁股寬度決定了。路徑依賴醫(yī)療體制改革其他體制改革我國醫(yī)療保險制度發(fā)展史公費醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度職工醫(yī)療保險制度合作醫(yī)療和農(nóng)村健康保險制度一、公費醫(yī)療制度指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供規(guī)定范圍內(nèi)免費醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項社會制度。始于第一次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期的根據(jù)地。公費醫(yī)療制度歷史1927年，紅軍醫(yī)院和后方醫(yī)院先后建立，基層建立衛(wèi)生隊（所）。醫(yī)療衛(wèi)生費用按《中央革命軍事委員會訓(xùn)令》，對醫(yī)院實行定額包干，對軍人實行免費醫(yī)療。1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》，規(guī)定自1952年7月起分期推廣公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療制度歷史1952年8月3日衛(wèi)生部公布《國家工作人員公費醫(yī)療預(yù)防實施辦法》。1984年4月28日衛(wèi)生部、財政部發(fā)出《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。1989年8月9日衛(wèi)生部、財政部印發(fā)了《公費醫(yī)療管理辦法》，同日起廢止與該辦法相抵觸的規(guī)定。勞保醫(yī)療制度勞動醫(yī)療保險（簡稱勞保醫(yī)療）是勞動保險的重要組成部分。它是指為保護職工的健康，對其因工負(fù)傷、疾病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項社會保障制度。勞保醫(yī)療制度歷史1948年1月，第六次全國勞動大會決議提出，逐步實行勞動保險條例。同年華北工商會議規(guī)定，各企業(yè)按月提取工資總額的3.5%，作為勞動保險基金，以解決工人的生、老、病、死、傷方面的問題。1948年12月，公布《東北公營企業(yè)戰(zhàn)時暫行勞動保險條例》。勞保醫(yī)療制度歷史1950年10月29日，政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保護條例（草案）》。1951年6月26日，政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動保險條例細(xì)則修正草案》。公費、勞保醫(yī)療制度主要優(yōu)點

全福利性有利于早查早治操作簡單公費、勞保醫(yī)療主要缺點主要缺點：制度不統(tǒng)一易造成醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)移浪費嚴(yán)重2004年全國衛(wèi)生資源的總消耗約為8100億,這一數(shù)字是長江三峽水利工程15年總投資的4倍多。從長期統(tǒng)計數(shù)字來看,自1953年到1995年間,全國公費醫(yī)療支出增長了106倍,而同期財政收入僅增長27倍;1978年至1996年,全國勞保醫(yī)療支出增長了20.8倍,而同期職工收入僅增長了8.6倍。在國民收入和財政收入增長相對平穩(wěn)的前提下,醫(yī)療費用開支的猛增讓任何一個健康的國家經(jīng)濟體系都感到無法承擔(dān)。

醫(yī)療費用增長背景醫(yī)療需求增加：職工隊伍年齡老齡化疾病譜改變，慢性病增加職工保健意識增強醫(yī)療成本提高：醫(yī)學(xué)科技水平提高物價上漲職工醫(yī)療保險制度歷史1989年3月國務(wù)院、國家體改委確定吉林省四平市、遼寧省丹東市、湖北省黃石市、湖南省株洲市為醫(yī)療保險試點城市，海南省和深圳市為社會保險制度綜合改革試點地區(qū)。職工醫(yī)療保險制度歷史1992年5月1日深圳頒布《深圳市社會保險暫行規(guī)定》和《深圳市社會保險暫行規(guī)定醫(yī)療保險實施細(xì)則》，8月1日全面實施。1993年11月中共中央十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》指出：“城鄉(xiāng)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合”職工醫(yī)療保險制度歷史1994年4月14日國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（體改委[1994]51號）。同時確定在江西省九江市、江蘇省鎮(zhèn)江市進行試點。職工醫(yī)療保險制度歷史《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2000]16）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)思想低水平廣覆蓋總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險模式醫(yī)療保險資金社會統(tǒng)籌用人單位8%，個人繳納2%。社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險模式個人醫(yī)療帳戶是醫(yī)療保險機構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。不能取出作他用，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用。目的在于鼓勵多交保費、多節(jié)約，為參保者年老、體弱、多病時積累一筆保健資金，減輕財政和用人單位的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。個人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險資金分配到個人醫(yī)療帳戶除個人繳納的醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶外，財政或用人單位繳納的醫(yī)療保險費也按一定比例劃入個人帳戶。45歲以下50%，45歲及以上60%。社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險模式特點：縱向積累和橫向共濟。合理分擔(dān)。強化對供需雙方的制約作用。醫(yī)療保險制度三大主體關(guān)系醫(yī)保管理部門（社保中心）、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)供方）、病人（參保者）三者構(gòu)成了一個三角關(guān)系。三角關(guān)系的特殊性（1）醫(yī)患雙方信息不對稱,醫(yī)院既是醫(yī)療提供者又是醫(yī)療決定者。

三角關(guān)系的特殊性（2）醫(yī)療服務(wù)中患者自我約束力差。

三角關(guān)系的特殊性（3）需求價格彈性很低。

社會醫(yī)療保險的基本原則（1）社會化原則勞動者已不再是家庭勞動力，而是社會勞動力，社會化大生產(chǎn)中勞動力的修復(fù)，也必須依靠社會力量。社會化原則要求成立統(tǒng)一的醫(yī)療保險機構(gòu)。社會醫(yī)療保險的基本原則（2）全員參保原則

社會醫(yī)療保險的基本原則（3）誰參保誰受益原則社會醫(yī)療保險的基本原則（4）保大病原則在“大病”和“小病”都保的同時，側(cè)重于?！按蟛　?。社會醫(yī)療保險的基本原則（5）國家、單位、個人三方合理分擔(dān)費用原則保險基金由三方共同籌集，醫(yī)療費用超過一定金額（起付線）后由三方負(fù)擔(dān)。社會醫(yī)療保險的基本原則（6）以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余原則征收醫(yī)療保險費的原則是“以收定支”；醫(yī)療保險基金的使用原則是“量入為出”；“收支平衡”是醫(yī)療保險基金營運的基本要求；“略有積累”是醫(yī)療保險未來發(fā)展的要求，預(yù)備疾病大流行時、職工隊伍