各種危急重癥搶救程序

各種危急重癥搶救程序各種搶救程序.心肺復(fù)蘇搶救預(yù)案.心電監(jiān)護(hù)與除顫的操作規(guī)程.休克搶救預(yù)案癥狀一般處理出血性創(chuàng)傷性感染性過敏性心源性快速輸液補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量抗過敏治療按照不同病因?qū)ΠY處理低右或706代外科處理低右或706代血槳血槳或平衡液腎上腺素和地米輸血抗感染：大劑量聯(lián)合血管活性藥物應(yīng)用廣譜抗生素多巴胺清除感染灶阿拉明補(bǔ)充血容量：準(zhǔn)備手術(shù)腎上腺皮質(zhì)激素阿托品平衡液短期大劑量低右應(yīng)用氫考或地米 706代血槳 糾正代謝性酸中毒.急性左心衰竭搶救預(yù)案癥狀：高度氣急，呼吸淺速，端坐呼吸，咯白色或粉紅色泡沫痰。面色灰白，大漢淋漓，煩躁不安。暈厥，四肢抽搐，紫紺。體征：左心室增大，心尖搏動向左下移位。心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律及收縮期雜音。肺部濕羅音。實(shí)驗室檢查：X線表現(xiàn)：可見自肺門伸向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。心電圖：各種心律失常。治療原則：半坐臥位，兩腿下垂。吸氧。鎮(zhèn)靜：哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10mg皮下注射。強(qiáng)心苷：快速洋地黃負(fù)荷量，可選用毛花甙C。利尿劑：袢利尿劑：速尿20—40mg。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉，酚妥拉明靜滴。氨茶堿0.25靜注。必要時靜注地塞米松10—20mg。cAMP依賴性正性肌力藥：P受體激動劑：多巴胺與多巴酚丁胺，2~1011g/（kgnin）,間歇靜滴。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。.急性心肌梗塞搶救預(yù)案臨床癥狀及體征：胸痛，常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。全身癥狀可有發(fā)熱、出汗、全身乏力。疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛?？捎懈鞣N心律失常。實(shí)驗室檢查：心電圖表現(xiàn)：特征性改變：寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。動態(tài)性改變：起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。1?2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3~4日內(nèi)穩(wěn)定不變；ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平；T波在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，由淺變深，3~6周最深以后逐漸變淺。肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6小時內(nèi)升高，24小時達(dá)高峰，3~4日恢復(fù)正常；天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6~12小時后升高，24?48小時達(dá)高峰，3~6日恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病8?10小時后升高，達(dá)到高峰時間在2~3日，持續(xù)1~2周才恢復(fù)正常；CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最強(qiáng)。治療原則：3.1及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。休息；吸氧；監(jiān)測生命體征；護(hù)理。解除疼痛：哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10mg皮下注射，哌替啶25mg和異丙嗪12.5mg肌內(nèi)注射，安定10mg肌內(nèi)注射。擴(kuò)張冠脈：硝酸酯類藥物：硝酸甘油或硝酸異山梨醇靜滴鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑溶栓治療：鏈激酶150萬U,30~40分鐘靜滴，尿激酶150萬U,30分鐘靜滴，組織型纖溶酶原激活劑100mg，乙?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物30U,5~10分鐘靜脈推注，經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈成形術(shù)。心律失常的治療（詳見心律失常）。急性心力衰竭的治療（詳見心力衰竭）。治療心源性休克（詳見心源性休克）。236.心源性休克搶救預(yù)案一般治療：立即就地?fù)尵?，盡量避免搬動。立即吸氧，使氧分壓達(dá)70?100mmHg以上。立即建立靜脈輸液通路，心電監(jiān)測，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測。充分鎮(zhèn)靜，止痛，給予嗎啡，度冷丁，嬰杰鹼。糾正休克：縮血管藥物應(yīng)用首選多巴胺，以2?10%/kg/min（5%葡萄糖500ml加多巴胺300mg,其濃度為10gg/kg/min,按60kg計算）若20?30|ig/kg/min血壓仍不上升者加用阿拉明。阿拉明20?100mg溶于5%葡萄糖500ml,若達(dá)20mg/100ml時不應(yīng)再繼續(xù)加入劑量。去甲腎上腺素1?8mg溶于5%葡萄糖500ml,速度為[ml/分。新福林10?20mg溶于250?500ml液體中靜脈滴注。美速克新命：5?10mg/次，靜注。擴(kuò)血管藥物應(yīng)用硝普鈉50?200]ig/min濃度滴注（50mg溶于5%葡萄糖500ml其濃度為100ug/min）。酚妥拉明10?200mg/ing加入5?10%葡萄糖100ml，靜脈滴注。補(bǔ)充血管容量及糾正酸中毒3.1中心靜脈壓保持在8?12cmH2O,<10cmH2O可輸注低分子右旆糖酐，706代血漿，按10ml/kg/次量開始靜脈滴注。3.2補(bǔ)充5%碳酸氫鈉,以血?dú)夥治鰹闇?zhǔn)。腎上腺皮質(zhì)激素：氫化考的松100?300mg/日或地塞來松10?20mg/日，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用3?5日?？鼓委煟阂愿嗡?0?100mg出靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用7?10日的“亞肝素化”治療。輔助循環(huán)：方法：主動脈內(nèi)囊反搏術(shù)；體外反相搏動術(shù)。改善心臟泵功能：洋地黃類藥物：急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭,陣發(fā)性室上性心動過速,心房顫動，撲動，應(yīng)用西地蘭，0.4mg溶于25%葡萄糖20ml緩慢靜注，2?4小時后未見好轉(zhuǎn)，可再給0.2?0.4mg。多巴酚丁胺：100?150mg加入5%葡萄糖500ml中或20?30ml加入100ml液體中靜脈滴注。中藥：生脈散,四逆湯。其它：靜滴維生素C3?5g,24小時用量可達(dá)30g。極化液。能量合劑。23456789重心律失常搶救預(yù)案心室顫動或撲動心前區(qū)叩擊。胸外心臟按壓。體外非同步直流電除顫，首次300WS,無準(zhǔn)備400WS重復(fù)除顫，如心電示波為細(xì)顫，注射腎上腺素1mg,使細(xì)顫變成粗顫后再除顫。利多卡因100mg,iv,無不良反應(yīng)5?10分鐘重復(fù)用100mg,iv。澳胺250mg+5%葡萄糖40ml,iv(5分鐘)。2心室停頓或電機(jī)械分離心前區(qū)叩擊。胸外心胺按壓。人工呼吸。異丙腎上腺素0.5?1mg,iv。腎上腺素1mg,iv。阿托品1mg,iv。人工起搏,立即行體外起搏,待病情穩(wěn)定后行心內(nèi)膜起搏。3室性心動過速如無顯著血流動力學(xué)障礙，予以利多卡因100mg,iv,同時靜脈持續(xù)注；或普羅帕酮1?1.5mg/kg緩慢iv5?10分鐘，奏效后0.5?1.0mg/分鐘靜滴維持。其他藥物無效，胺碘酮5?10mg/kg溶于5%葡萄糖液250?500ml中緩慢靜滴(1?2mg/min)?；颊咭寻l(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀,應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。4尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)?T間期延長者用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖500ml靜滴。非Q?T間期延長：25%硫酸鎂1?2g,緩慢iv,奏效后1mg/分鐘速度靜滴。18.高血壓急癥搶救預(yù)案高血壓急癥診斷要點(diǎn)及臨床癥狀：血壓：收縮壓>33.8kPa(260mmHg),舒張壓>15.6kPa(120mmHg)眼底：出血、滲出、視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、精神錯亂、嗜睡、淡漠、視力模糊、視力喪失、癲癇發(fā)作、昏迷心臟：心尖搏動增加、心臟增大、心力衰竭腎臟：少尿、氮質(zhì)血癥胃腸道：惡心、嘔吐

例：高血壓腦病 例：加速型-惡性高血壓腦出血 主動脈夾層動脈瘤 急性肺水腫不穩(wěn)定心絞痛心肌梗塞高血壓急癥的藥物選擇選用避免用①硝普納②拉貝洛爾③降壓嗪急進(jìn)型-①硝普納②拉貝洛爾③降壓嗪急進(jìn)型-惡性高血壓①阻滯劑②長壓定③利④酚妥拉明⑤三甲睡方 尿劑①硝普鈉②拉貝洛爾③三甲睡方 ①甲基多巴②利血平③鈣高血壓腦?、苣峥ǖ丌莘油桌?拮抗劑①硝普鈉②酚妥拉明③拉貝洛爾①肼苯噠嗪②利血平③腦栓塞或腦血栓形成阻滯劑④長壓定⑤降壓④三甲睡方⑥鈣拮抗劑①肼苯噠嗪②利血平③腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血①硝普鈉②拉貝洛爾 阻滯劑④長壓定⑤降壓嗪⑥鈣拮抗劑主動脈夾層①硝普鈉+普萘洛爾 ①隆壓嗪②長壓定③肼②三甲睡方+普萘洛爾 苯噠嗪左心衰竭（肺水腫）①硝普納+襻利尿劑②酚妥拉明 ①肼苯噠嗪②長壓定③③硝酸甘油+襻利尿劑 佚阻滯劑④拉貝洛爾①肼苯噠嗪②長壓定③急性心肌梗死①硝酸甘油②硝普鈉③拉貝洛爾降壓嗪①降壓嗪②三甲睡方③妊娠子癇①肼苯噠嗪②硝普鈉③拉貝洛爾 利尿劑④卡托普利⑤鈣拮抗劑⑥甲基多巴⑦P阻滯劑腎功能衰竭 ①硝普鈉②拉貝洛爾③降壓嗪①0阻滯劑②三甲睡方嗜銘細(xì)胞瘤①酚妥拉明②硝普鈉③拉貝洛爾①0阻滯劑②三甲噻方降壓藥撤停綜合征①硝普鈉②酚妥拉明③拉貝洛爾燒傷①硝普鈉②酚妥拉明9.大咯血、窒息的搶救預(yù)案1定義：大咯血是指24小時內(nèi)咯血量達(dá)500毫升以上，或1小時內(nèi)出血量達(dá)100毫升以上。治療：嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。藥物及其他治療2腦垂體后葉素如無禁忌應(yīng)首選使用。劑量：垂體后葉素10加于20?30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15?20分鐘），然后以10?20于5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病和妊娠。普魯卡因不宜用垂體后葉素時可選用。一般劑量為0.25%普魯卡因20?30ml靜脈緩慢注入，爾后以0.25%普魯卡因100ml于5%葡萄糖300ml中靜脈點(diǎn)滴維持。酚妥拉明常規(guī)劑量：酚妥拉明10?20mg加于5%葡萄糖250?500ml中靜脈緩慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要監(jiān)測血壓和保證足夠的血容量。魚精蛋白注射液對有凝血機(jī)制障礙或肝功能不良的中小量咯血效果較好。對其他原因引起者亦有一定效果。劑量：每次50?lOOmg于50%葡萄糖40ml中靜脈緩慢注入，每日1?2次，連續(xù)應(yīng)用不得超過72小時。腎上腺皮質(zhì)激素咯血病人經(jīng)上述治療無效時可考慮使用。劑量：潑尼松30mg/d,1?2周為一療程。止血、凝血藥物常用藥物有6-氨基已酸、對竣基卡胺、止血敏、安絡(luò)血、維生素K族、云南白藥等。纖維支氣管鏡止血：凡上述治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位，去甲腎上腺素2?4mg+4C生理鹽水10?20ml局部滴入。在大咯血時還可用支氣管鏡放置Forgarty氣囊導(dǎo)管（外徑1mm頂端氣囊4?14mm,充氣0.5?5.0ml）堵塞出血部位止血。24小時后放松氣囊，觀察數(shù)小時無再出血即可拔管。此外尚可用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法：將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000/ml的凝血酶溶液5?10ml或給予2%纖維蛋白原5?10ml,爾后再注入1000/ml凝血酶原5~10ml,保留5分鐘，證明出血已停止時，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血時不宜作纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時一定作好搶救的充分準(zhǔn)備。人工氣腹：人工氣腹對頑固性咯血，經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用，有的患者取得良好的效果。首次注氣500?600ml，3?4天后再注入同量氣體。氣管動脈栓塞術(shù)：對不宜手術(shù)、而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法：由股動脈插管，先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬栓子等進(jìn)行動脈栓塞。栓子大小為0.5?2.0mm。但需注意防止脊髓損傷。3咯血窒息的防治：咯血窒息是咯血致死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救?？┭舷⒌脑虼罅靠┭枞粑?。體弱，咳嗽無力，或咳嗽反射功能低下，無力將血液咯出。病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣?？┭舷⑶鞍Y狀：胸悶、氣憋、唇甲蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。緊急搶救措施體位引流采取頭低腳高45°的俯臥位，迅速排出積血。氣管插管將有側(cè)孔的較粗鼻導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，深度要達(dá)到隆突部位。支氣管鏡插入吸引多采用硬質(zhì)氣管鏡吸引，因纖維支氣管鏡內(nèi)徑較小，管壁較軟，易被血塊阻塞。必要時輸入血液。10.成人呼吸窘迫綜合征搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)：病史注意有無休克，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)，補(bǔ)液過量、大量輸入庫存血、誤吸胃液；或溺水、藥物過量、吸入有毒氣體（如高濃度氧、氯氣等）、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及心臟病等病史。體檢注意呼吸是否頻數(shù)（大于28次/min）有無發(fā)紺及胸部異常體征。胸部X線檢查兩肺有無肺紋理增加、斑片狀陰影或兩肺廣泛密度增加及呈“白肺”外觀。血?dú)夥治觫貾aO2吸空氣小于8.0kPa（60mmHg），吸純氧小于46.5kPa（350mmHg）；②PaCO2：吸空所大于6.65kPa（50mmHg），吸純氧大于13.3kPa（100mmHg）；③PaO2/F1O2〈40kpa（300mmHg）診斷為急性肺損傷，而PaO2/F1O2〈26.7kPa（200mmHg）則診斷為ARDS；④PaCO2：早期降低，小于4kPa（30mmHg），晚期升高，大于6.0kPa（45mmHg0）。注意有無DIC情況，有條件時進(jìn)行中心靜脈壓、Swan?Gabz導(dǎo)管檢查〔以測定混合靜脈血氧分壓和肺毛細(xì)血管楔壓以及靜動脈分流占總血流量百分?jǐn)?shù)（Qs/Qt）〕、血液膠體滲透壓監(jiān)測等，了解心、肺及血液膠體情況。排除慢性肺疾病、心源性肺水腫等疾病。2治療糾正低氧血癥氧療：立即給氧并積極清除呼吸道分泌物，保持呼吸道濕化。吸空氣時PaO2〈6.65kPa（50mmHg），吸氧時〈9.3kPa（70mmHg）時，應(yīng)進(jìn)行氣管插管或所管切開行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣：先用間歇正壓通氣（IPPV），如吸氧濃度需50%才能使Pao2達(dá)理想水平時，應(yīng)用呼氣未期正壓通氣（PEEP）。IPPV吸氣末壓力一般用0.78?1.47kPa（8?15cmH2O），PEEP采用呼吸頻率20?30/min，吸氣壓約為3.7kPa（40cmH2O），呼氣末壓0.49?1.47kPa（5?15cmH2O）。應(yīng)選擇最佳壓力以維持足夠的氧合及足夠的心排血量。慎防壓力過高引起氣胸和縱膈氣腫。高頻正壓通氣（HFPV）、模式人工肺（ECMO）：兩者療效均末完全肯定，且前者易引起CO2潴留，后者可破壞血液的有形成分，故都只能在有心功能不全時短時間應(yīng)用。消除肺水腫早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素：地塞米松40mg，1次/6h，靜注，或甲基氫化波尼松200?400mg，每6h1次，靜注。維持48?72h。改善微循環(huán)：①酚妥拉明5?10mg加入葡萄糖液500ml，靜滴，每12h/次，可擴(kuò)張肺血管，降低肺楔壓，減輕肺淤血；②有DIC存在時可用肝素。保持液體平衡：①限制入量，保持水的負(fù)平衡（每日出量&融入量500ml）；②利尿劑應(yīng)用：呋塞米40mg，每6h1次靜注；③強(qiáng)心劑應(yīng)用：肺楔壓〉3.3kPa（25mmHg）時應(yīng)給予快速洋地黃制劑靜注；④低鹽白蛋白應(yīng)用：療效可疑，多主張肺毛細(xì)血管通透性改善后再給予。防治肺泡群不張：除PEEP可減少肺泡不張外，也可應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)所管內(nèi)滴入或霧化吸入，以改善和減少肺泡群不張，進(jìn)而增加通所量，改善低氧血癥。注意各臟器功能衰竭的防治。積極進(jìn)行病因治療。11.呼吸衰竭搶救預(yù)案診斷：呼吸困難，輔助肌參與呼吸，出現(xiàn)三凹癥，提肩呼吸，點(diǎn)頭呼吸，頻率增快，幅度表淺，重時節(jié)律不整。紫紺。心務(wù)管系統(tǒng)：心率增快，脈洪大，心律不齊(房早、室早、室上速、房顫)，右心衰或合并左心衰表現(xiàn)。皮膚粘膜：皮膚血管擴(kuò)張致皮膚紅潤、溫暖、多汗，球結(jié)膜充血、水腫、部分病人可有視乳頭水腫，伴腦血管擴(kuò)張時可有搏動性頭痛。神經(jīng)系統(tǒng)：輕者僅有注意力不集中，智力減退，定向力障礙，重者可出現(xiàn)煩燥不定，神志恍惚，譫妄甚至昏迷。血?dú)猓汉粑諝釶aO〈PaCO〈28kPa(60mmHg),26.67kPa(50mmHg)即可診斷為呼吸衰竭伴有PaCO2增高者為II型、不伴PaCO2增高者為I型。2治療：病因和誘因的治療：查明呼吸衰竭的誘因，并作相應(yīng)治療。誘因可包括：大咯血窒息、肺部感染、氣道阻塞、安眠藥過量、高濃度吸氧、不適當(dāng)利尿、氣胸、補(bǔ)液過量等，應(yīng)作相應(yīng)治療。有活動性肺結(jié)核要使用抗結(jié)核藥物。急性惡化者多源于繼發(fā)感染，應(yīng)合理使用抗生素。氧療：方法：經(jīng)鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳、面罩吸氧或呼吸機(jī)供氧。吸氧濃度：可分為低濃度(24%-35%02)，中濃度(35%-60%02)，高濃度(60%-100%02)和高壓氧(2-3atm)。對無二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭可用較高濃度，但不宜長時間高濃度給氧。對既有缺氧又有高碳酸血癥，供氧濃度應(yīng)控制在35%以下。保持呼吸道通暢：分泌物的處理：鼓勵病人咳嗽并爭取各種方法促使排痰或排出血塊等，包括翻身、變換體位、輕輕拍擊等方法，對咳嗽無力者可用鼻導(dǎo)管接吸引器吸出管道分泌物，并通過機(jī)械刺激引起有效咳嗽以助排出分泌物。吸引過程中不能中斷氧供。1氣管插管和氣管切開：對病情嚴(yán)重、氣道分泌物多，經(jīng)一般處理無效者則需及時進(jìn)行氣管插管，一般采用經(jīng)口插管；若估計需要較長時間(>7-10天)機(jī)械通氣支持者，則需行氣管切開。支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：如喘定、氨茶堿等。改善通氣：呼吸興奮劑：常用藥物有：尼可剎米(可拉明)、洛貝林（山梗茶堿）、利他林（哌甲酯）、多沙普侖及阿米嗪等。機(jī)械通氣：在使用藥物治療后癥狀繼續(xù)惡化者則可使用機(jī)械通氣（見有關(guān)章節(jié)）?？刂坪粑栏腥荆撼跏冀?jīng)驗性抗菌治療要求覆蓋常見主要致病菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等），一旦明確病原菌則盡早改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素。并發(fā)癥的控制電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：pH低于7.20時，可適當(dāng)給予碳酸氫鈉，一般給予劑為計算值的1/3-1/2。對僅為呼吸酸中毒者補(bǔ)堿應(yīng)慎重。所給劑量可按下列公式計算：正常BE值（mmol/1）-實(shí)測BE值（mmol/1）x0.24x體重（kg）=所需碳酸氫鈉毫當(dāng)量數(shù)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒者，可適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀或氯化鈉溶液，血清電解質(zhì)濃度異常者酌情治療。上消化道出血：見出血治療的SOP。腎臟衰竭：浮腫、尿少者應(yīng)低鹽飲食，并用氫氧噻嗪（雙氫克尿塞）25mg，口服，每日3次；或膚塞米（速尿）20-40mg靜注，若有高血鉀，可靜滴高滲葡萄糖液，葡萄糖中加入正規(guī)胰島素，必要時作透析治療。營養(yǎng)不良：經(jīng)胃腸道攝入不足者，可合并靜脈營養(yǎng)，三大營養(yǎng)的比例一般為：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。呼吸肌疲勞的治療：最主要措施是休息，在急性高碳酸血癥呼吸衰竭時，至少需12小時的完全通氣支持。12.重癥哮喘搶救預(yù)案定義：常規(guī)治療無效的哮喘急性發(fā)作，或呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)作后短時間進(jìn)入危重狀態(tài)。癥狀：突然氣促、咳嗽、胸悶，常進(jìn)行性加重、呼吸窘迫、活動受限、生活難以自理。體征：端坐呼吸。說話不能連成句。焦慮、煩燥或嗜睡、意識喪失。出冷汗或大汗淋漓，四肢發(fā)涼。唇甲紫紺。輔助呼吸肌參與呼吸，或呈三凹征，甚至胸腹部矛盾運(yùn)動。雙肺常聞及響亮的哮鳴音，呼吸音減弱至消失。靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難；呼吸〉30次/分，幅度變淺，節(jié)律異常。心率〉120次/分，心律不齊，或心動徐緩。奇脈。治療氧療糾正水電解質(zhì)酸堿失衡每日補(bǔ)液量不少于2.5L,PH〈7.2,暫無有效增加通氣手段或有代謝性酸中毒時可適量給予5%碳酸氫鈉，監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲅狿H值調(diào)整用量。腎上腺皮質(zhì)激素琥珀氫酸鈉考的松首劑4?8mg/kg,總量200?400mg，以后4mg/kg/,每6h靜注。甲強(qiáng)龍首劑40mg。地塞米松茶堿類首劑5.6mg/kg,15?30分鐘滴完，0.8?1mg/kg/h維持靜滴。500ml生理鹽水+氨茶堿0.25g,VD,維持。腎上腺素0.3mg,皮下注射，30分鐘后可重復(fù)，總量<1mg。舒喘靈1mg+250?500ml生理鹽水，緩慢靜滴，必要時6?8小時重復(fù)1次。異丙托品(愛喘樂)吸入。抗生素根據(jù)病情選擇。機(jī)械通氣PEEP持續(xù)正壓CPAP,低頻率大潮氣量，吸/呼為1：2,及早撤機(jī)。113.氣胸?fù)尵阮A(yù)案癥狀：呼吸困難。胸痛。刺激性干咳。2體征：呼吸增快,紫紺?；紓?cè)呼吸音減弱,扣診呈鼓音,呼吸音減弱或消失。3實(shí)驗室檢查：胸片示無肺紋理的均勻透亮區(qū),可見氣胸帶,氣管縱隔向健側(cè)移位。4治療一般治療：重者臥床休息,吸氧,止咳。應(yīng)及時測胸腔壓力。抽氣。閉合性氣胸肺壓縮<25%,無明顯癥狀或癥狀輕微者，可不抽氣，氣體可自行吸收。肺壓縮>25%癥狀明顯者可胸腔穿刺，用氣胸箱測壓抽氣。交通性氣胸可行胸腔閉式引流。張力性氣胸癥狀重,立即用氣胸箱測壓,排氣。排氣量一次不能過多過快,而后行閉式引流。閉式引流管勿與大氣相通,以防外界空氣進(jìn)入胸腔。引流管末端應(yīng)插在消毒瓶中液面下1—2cm,并觀察引流管是否有氣泡溢出以及液面隨呼吸的波動。對恢復(fù)不好的病例，可行負(fù)壓吸引，可加0.49kPa(5cmH2O)或稍大些的負(fù)壓，持續(xù)吸引。當(dāng)閉式引流管中無氣體溢出,癥狀消失或好轉(zhuǎn),胸片僅見少量氣胸,胸腔內(nèi)已呈負(fù)壓時,可將引流管夾閉,觀察24小時,如無不良變化,可拔去引流管。胸腔粘連術(shù)反復(fù)發(fā)生的氣胸可行胸膜粘連術(shù),方法如下：四環(huán)素0.25-0.5g,溶解后加生理鹽水20ml,注入胸腔。為緩解疼痛可同時注入2%普魯卡因5ml。自身血液，不抗凝，20-40ml,注入胸腔。注入粘連劑后要求病人變換體位,使注入液體能均勻地分布到胸膜上。手術(shù)治療：適用于：反復(fù)發(fā)作的氣胸伴有多發(fā)性肺大泡。經(jīng)引流排氣無效的張力性氣胸。經(jīng)引流排氣肺臟不能復(fù)張者。治療合并癥狀主要為皮下氣腫和縱隔氣腫,氣體量少,可不處理。大量氣體、壓迫癥狀明顯者可在胸骨切跡或在兩鎖骨上作皮膚切口,使氣體排出,緩解壓迫癥狀。為防止細(xì)菌感染,可給抗生素。114.上消化道出血搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)有嘔血黑便、大便潛血陽性的臨床表現(xiàn)。常見病因為：潰瘍病、急性胃粘膜病變、胃癌,肝硬化,食管及胃底靜脈曲張破裂。行內(nèi)鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等。搶救措施1．一般治療：臥床休息；觀察神志和肢體皮膚是否溫冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持脈通路并測定中心靜脈壓,保持病人呼吸道暢通,避免嘔時窒息。大量出血者應(yīng)禁食2.補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白（Hb）＜60g/L，收縮壓＜90mmHg時，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。3．胃內(nèi)降壓胃管以10—14℃冷水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降壓?？诜寡獎┤ゼ啄I上腺素8mg+冷生理鹽水100ml。5．抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物治療。.內(nèi)鏡直視下止血。.靜脈曲張破破裂者予三腔雙囊管壓迫止血。.除低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素及其衍生物。.手術(shù)治療。15.急性肝功能衰竭搶救預(yù)案原有肝臟疾病的患者或由于抗結(jié)核藥物中毒,在短時間內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起。癥狀與體征腹痛、惡心、嘔吐。黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)障礙,早期為性格改變?nèi)缭昕瘛⑹人?后可出現(xiàn)撲翼樣震顫、昏迷。實(shí)驗室檢查：血清膽紅素：可進(jìn)行性升高。血清轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高,如膽紅素持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶下降提示預(yù)后不佳。治療：一般處理：停用抗結(jié)核藥物和其它可引起肝功能損傷的藥物。補(bǔ)充足夠的熱量，應(yīng)用10－25％的葡萄糖液改善肝功能還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨降轉(zhuǎn)氨酶；門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸等促進(jìn)黃疸消退。過敏性肝損害時可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素。靜脈補(bǔ)充氨基酸、白蛋白等。肝細(xì)胞生長素并發(fā)癥的處理出血：維生素K1,凝血因子、血小板懸液。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。DIC的處理（見相關(guān)章節(jié)）。肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)的攝入。清潔腸道：口服乳果糖或灌腸。糾正氨基酸失衡：口服或靜注支鏈氨基酸。降氨：谷氨酸鈉或谷氨酸鉀，每日4支靜滴，合并代謝性堿中毒可用精氨酸10—20g。16.腦出血搶救預(yù)案癥狀：突然起病。頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓征象。意識障礙因出血部位不同而出現(xiàn)局部癥狀，如對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，失語等體征：腦膜刺激征。椎體外系病理征陽性。4實(shí)驗室檢查：腦CT和核磁共振可確診。治療控制腦水腫，防止腦疝發(fā)生20%甘露醇250ml靜滴1/6h或25%山梨醇250ml靜滴1/6h,一周為一療程。10%甘油溶液250ml靜滴，1/12h,一周為一療程。或速尿20?40mg靜注或肌注。氟炎樺（地塞米松）30mg靜脈注入，繼以15mg1/2h靜注，二天后減為10mg,1/2h,第五天起5mg,1/12靜注，一周為一療程?；驓浠嫉乃?00mg,加入10%葡萄糖500ml靜滴，1/1日。止血：立止血1ku靜注，30分鐘后立止血1ku皮下注射。止血芳酸（對羥基芐胺）100?300mg或6-氨基已酸4?8g加入10%葡萄糖中靜滴，或加用維生素K、安絡(luò)血肌注?？刂蒲獕?，使血壓維持在150?180/90?110mmHg左右。如血壓過高，可給利血平0.5?1mg,肌注或靜注，但不宜應(yīng)用大量氯丙嗪。防治感染：體溫38℃以上，意識障礙，痰多而粘稠有明顯痰鳴或肺部水泡音等呼吸道感染征象，應(yīng)用抗素，并加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰及口腔護(hù)理。如呼吸道阻塞不暢，可考慮氣管切開。證實(shí)有血小板明顯下降者，如無禁忌，可予以單采血小板懸液輸注。外科治療：CT檢查證實(shí)為小腦出血，血腫直經(jīng)3cm以上，殼部出血50ml以上，及皮質(zhì)下出血50ml以上者，可考慮行血腫清除術(shù)。如無CT設(shè)備，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，腦血管造影證實(shí)有血腫，無禁忌癥者，可行手術(shù)治療。對癥處理保持安靜、臥床，避免強(qiáng)刺激，2?3小時翻身一次，有躁動者注意有否膀胱過度充盈，并給予苯巴比妥鈉0.2g肌注。注意循環(huán)系統(tǒng)功能，如有心律紊亂等，應(yīng)予相應(yīng)處理。如血壓明顯下降，可給升壓藥。4.7.3發(fā)病三天內(nèi)禁飲食，每日靜脈補(bǔ)液1,5000?2,000ml左右，其中應(yīng)供給氯化鈉80mEq,三天后，如仍不能進(jìn)食者，可給予鼻飼飲食，每日應(yīng)供給氯化鉀40mEq。17.昏迷搶救預(yù)案診斷標(biāo)準(zhǔn)：要注意以下意識障礙等級：意識模糊：覺醒程度降低,對周圍環(huán)境判斷錯誤,注意力不持久,有時間、地點(diǎn)及人物的定向力障礙,可有譫語,錯誤的幻覺?；杷褐荒苡脧?qiáng)刺激才能喚醒,但意識仍模糊,反應(yīng)遲鈍,并又迅速入睡?；杳裕阂庾R完全喪失,雖疼痛刺激也不能喚醒,隨意運(yùn)動消失。深昏迷：上述昏迷條件加角膜反應(yīng)消失,光反應(yīng)消失。要注意與去皮質(zhì)狀態(tài)、閉鎖綜合征、癔病、默癥等相區(qū)別：要注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射,去腦強(qiáng)直等）或隨意性反應(yīng)。要盡量探明發(fā)生昏迷的原因。急查項目：測體溫、脈博、呼吸、血壓,定期復(fù)查。血象、尿常規(guī)（包括酮體、尿糖）。血糖、血尿素氮、血CO2結(jié)合力、血鉀、血鈉、血氯化物、肝功。血培養(yǎng)。腰穿（壓力、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查）。必要時可做EKG、胸透、腦血管造影及CT檢查。搶救措施：維護(hù)呼吸功能。舌后墜時可用舌鉗將舌牽出或手入咽導(dǎo)管,側(cè)臥位、口角向下、以利口腔分泌物外流,及時清除和吸引口腔及氣管內(nèi)的分泌物或嘔吐物,適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑（洛貝林、可拉明等）。給氧,如痰液多不易吸引,可行氣管切開,必要時需加壓行人工呼吸。維護(hù)循環(huán)功能。腦外傷后的急性期,嚴(yán)重感染等情況下常出現(xiàn)休克。除顱腦外傷及腦出血外,應(yīng)取頭低位,并應(yīng)保溫,給予止痛藥物,靜脈輸液或輸血,輸血漿代用品等。有開放性傷口應(yīng)及時止血、擴(kuò)創(chuàng)、包扎,并應(yīng)警惕有無內(nèi)臟出血。定時翻身,發(fā)防墜積性肺炎與褥瘡。尿潴留時需導(dǎo)尿,保留尿管。靜脈滴注以供應(yīng)必要的能量與營養(yǎng)。躁動不安時,除安眠藥中毒者外,均可給予適當(dāng)量的巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物。顱壓增高時應(yīng)及時選擇應(yīng)用下列脫水藥物。20%甘露醇200ml靜脈快速滴注。25%山梨醇250ml靜脈快速滴注。速尿20ml靜注。50%葡萄糖60ml靜注；4?6小時一次（兒童用以上藥物時，可酌情減量）病因治療：一旦明確昏迷原因，就應(yīng)及時采用針對病因相應(yīng)治療措施。23418.顱高壓搶救預(yù)案顱緩慢靜注，或安定10mg靜注或肌注?；煟哼x用脂溶性、小分子藥物。如：亞硝脲類，甲基卞肼，鬼臼噻吩甙等。外科緊急減壓手術(shù)。19.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）搶救預(yù)案重癥結(jié)核病，尤其是合并嚴(yán)重感染時，可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。癥狀和體征：存在易于引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病。自發(fā)性、廣泛性、多部位出血。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征。實(shí)驗室檢查：血小板低于100X109/L或進(jìn)行性下降。纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降。3P試驗陽性，APTT縮短或延長10秒以上。搶救預(yù)案：盡早消除誘因：積極治療原發(fā)病所合并的感染，酸中毒等。肝素治療：對診斷明確的DIC應(yīng)盡早使用，最好在高凝血期使用。無纖維蛋白原溶解時，可用肝素鈉25mg+生理鹽水（或Glucose）100ml靜滴1/6小時，如晚期合并纖維蛋白無溶解亢進(jìn)時，可同時合并抗纖溶制劑如止血芳酸。如肝素鈉劑量不超過25mg,1/6小時，可以不用試管法凝血監(jiān)測，如超過此量則需每4小時用試管法凝血時間監(jiān)測，需使凝血時間控制在30分鐘內(nèi)。備好硫酸魚精蛋白，遇有明顯出血，以等量魚精蛋白靜注以對抗過量肝素。低分子量肝素較少導(dǎo)致血小板減少，抗凝作用較緩而出血并發(fā)癥較少，目前已得到廣泛應(yīng)用。補(bǔ)充凝血因子。輸新鮮血。血小板明顯下降時，可輸血小板懸液。纖維蛋白原顯著減少時，可輸纖維蛋白原2—4g/天。維生素C靜滴。糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)。積極治療結(jié)核病。20.急性粒細(xì)胞缺乏癥搶救預(yù)案由于結(jié)核化療、藥物過敏、化學(xué)品或藥物中毒等導(dǎo)致骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)明顯受抑制，周圍白細(xì)胞總數(shù)低于2g/L,中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5g/L,稱為急性粒細(xì)胞缺乏癥。治療：1.對病因立即停用導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥的藥物和避免接觸射線與有毒化學(xué)品。.急性粒細(xì)胞缺乏癥對感染缺乏抵抗力，故患者應(yīng)及時隔離，病室必須消毒，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，切實(shí)進(jìn)行口腔、皮膚、會陰、肛門護(hù)理，保持該部位清潔。.臥床休息，進(jìn)食富有營養(yǎng)的軟食，避免探視。.適時地使用抗菌素，引起感染的病原菌以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌為多，在查清病因菌及藥物敏感性以前可試用青霉素、紅霉素、慶大霉素等，待得出培養(yǎng)結(jié)果后再調(diào)整用藥。.輸注新鮮全血，有條件者輸注白細(xì)胞懸液。注射胎盤球蛋白或兩種球蛋白防治感染。促白細(xì)胞生成藥：早期應(yīng)用重組人集落細(xì)胞刺激因子治療（G—CSF或Gm—CSF）。根據(jù)急性粒細(xì)胞缺乏的程度不同，可擇3?5g/kg的G—CSF皮下或肌注，或給予利血生、維生素B6、B12,葉酸、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A、胱氨酸、等藥物支持治療。21.急性腎功能衰竭搶救預(yù)案由多種病因?qū)е拢渲锌菇Y(jié)核藥物亦能引起1癥狀與體征突然發(fā)生少尿，24小時尿量<400ml以下。臨床可分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。2實(shí)驗室檢查：腎功能：BUN和血清肌酐進(jìn)行性升高。尿液：有蛋白尿、紅、白細(xì)胞和管型。電解質(zhì)：高鉀，低鈉，低鈣高磷血癥。3治療：糾正誘發(fā)因素。停用所有對腎功能有損害的藥物。一般治療：維持液體平衡：少尿者每日補(bǔ)液量為500+尿量，發(fā)熱者可增加補(bǔ)液量?？刂频鞍讛z入：每日0.8/kg優(yōu)質(zhì)蛋白。補(bǔ)充足夠的熱量。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。透析治療血液透析。腹膜透析。連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析。22.糖尿病酮癥酸中毒1癥狀體征有糖尿病史。常有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等誘因，或不適當(dāng)停用、少用胰島素等。多飲多尿的糖尿病癥狀加重。脫水表現(xiàn)：皮膚彈性減弱，口舌干燥，直立性低血壓甚至休克。深而快的酸中毒呼吸，可聞及酮味。甚至淡漠、昏睡，甚至昏迷，各種深淺反射消失，出現(xiàn)病理征。2實(shí)驗室檢查:血糖大于16.8mmol/L。血酮大于5mmol/L。尿糖、尿酮強(qiáng)陽性。血pH低于7.35,表現(xiàn)為不同程度的代謝性酸中毒。高血鉀。3治療：誘因治療。補(bǔ)充液體：開始24小時內(nèi)補(bǔ)充3000—5000ml,第1—2小時可補(bǔ)充生理鹽水1000—2000ml,以后每4—6小時給予500—1000ml。血糖下降至14mmol/L時,改用5%葡萄糖生理鹽水。胰島素治療：小劑量：短效胰島素每小