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不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀第2頁，共2頁不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀（合同模板——可以修改編輯）甲方：XXX公司或XXX個人乙方：XXX公司或XXX個人簽訂日期：20XX年XX月XX日簽訂地點：不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀全文共3頁，當(dāng)前為第1頁。不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀全文共3頁，當(dāng)前為第1頁。不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀不當(dāng)?shù)美信笥哑鹪V狀全文共3頁，當(dāng)前為第2頁。

原告：______________有限公司，住所地為_____________，法定代表人：______________，任_______________職務(wù)

被告：_________________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市__________路__________號，法定代表人：______________，任__________職務(wù)

第三人：_________________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，住__________市__________區(qū)__________鄉(xiāng)__________村__________組12號，聯(lián)系電話：________________

訴訟請求：_________________

一、依法撤銷被告作出的__________認(rèn)定________________號《認(rèn)定工傷決定書》;

二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費。

事實與理由：_________________

________________

綜上，原告認(rèn)為被告做出的________________號《認(rèn)定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應(yīng)予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認(rèn)定書為感。

此致

__________區(qū)人民法院

具狀人：__________________有限公司

_______________年__________月__________日

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