圍術(shù)期心律失常課件-002

圍術(shù)期心律失常1圍術(shù)期心律失常1第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、肌松藥）電解質(zhì)異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激再灌注心律失常2第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或合并第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于心律失常的類型和所造成的血流動力學改變）二、心律失常影響血流動力學的因素（心率、房室順序失調(diào)、節(jié)律和心室收縮順序異常）3第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預激綜合征（六）房室傳導阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常4三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常4一、竇性心律失常1.竇性心動過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應用心臟起搏器。5一、竇性心律失常53.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則同上。63.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間

竇性心動過緩7

竇房阻滯8竇房（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。9（二）房性心律失常92.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速3.心房撲動250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復律。4.心房顫動350-600次/分，不規(guī)則。102.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房

房性早搏11

陣發(fā)性室上性心動過速12陣發(fā)性室上性心

心房撲動13

心房顫動14

（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。15（三）房室交界性心律失常151616（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應積極控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應及時應用阿托品異丙腎或心臟起搏器。17（四）室性心律失常17

多源性室性早搏18多源

短陣室速19短3.室性心動過速1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，》0.12秒，P波。2）頻率》100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復律。203.室性心動過速20

室性心動過速21室性心動過速24.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復蘇。224.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫

室撲、心室停搏、室顫23室撲、心室停搏、室顫23（五）預激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預激波方向相反。24（五）預激綜合征24

預激綜合征25預激綜合征（六）房室傳導阻滯1，1度房室傳導阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.2度1型房室傳導阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進行性延長至脫落，周而復始。4）脫落前后的P-R間期<2被前周期。26（六）房室傳導阻滯263.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導阻滯273.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒

Ⅰ度房室傳導阻滯28Ⅰ度房室

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯29Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯29

Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滯30Ⅱ度Ⅱ型傳導阻

Ⅲ度房室傳導阻滯31Ⅲ度房室傳導阻第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則二、圍術(shù)期心律失常的治療（一）起搏、復律和除顫優(yōu)點：迅速、易調(diào)整。（二）常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂32第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療32圍術(shù)期心肌缺血33圍術(shù)期心肌缺血33第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動脈灌流量下降1.冠狀動脈狹窄（1）冠狀動脈硬化（2）冠狀動脈痙攣2.主動脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動脈血氧含量下降34第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因34二、心肌氧需增加1.心率心動過速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力心肌收縮力或收縮速率增加時，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負荷：左室舒張末期的靜息張力，（2）后負荷：射血時的主要阻力來自動脈系阻抗。35二、心肌氧需增加35第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的診斷1.ECG診斷標準：J點后0.06秒ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV；J點后0.08秒ST段弓背向上，壓低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。36第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的診斷36

下壁心肌缺血37

前間壁心肌缺血38

廣泛前壁伴高側(cè)壁心肌缺血39廣泛前壁伴高側(cè)壁心肌缺血392.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖如TEE檢出區(qū)域性室壁運動異常。3.肺動脈導管測定肺毛細血管楔壓402.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖第三節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的防治（一）選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法1.麻醉藥許多麻醉藥可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉誘導與麻醉深度